冰凍病理切片技術在評估乳腺癌保乳手術中切緣狀態的應用價值

胡錦濤　賴美娜　陳敬文　劉建蘭

【摘要】 目的：在乳腺癌保乳手術中應用冰凍病理切片技術，并分析其對切緣狀態的評估價值。方法：選取2017年6月-2020年10月在本院行乳腺癌保乳手術治療的146例患者，所有患者均接受乳腺癌保乳手術治療，術中應用冰凍病理切片的方式評估切緣狀態。根據石蠟病理結果將患者分為切緣陰性組、切緣陽性組，分析切緣陽性的影響因素，對比兩組患者的相關手術指標，評價術中冰凍切片病理檢查的準確性以及患者發生并發癥的情況。結果：石蠟病理結果顯示，切緣陽性36例（24.66%），切緣陰性110例（75.34%）。根據術中首次冰凍病理切片切緣評估結果，切緣陰性114例（78.08%），切緣陽性32例（21.92%），冰凍病理切片診斷符合率為94.52%。切緣陰性及陽性組患者的年齡、組織類型、腫瘤分期比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，年齡≥40歲、浸潤性小葉癌、腫瘤分期T3期為切緣陽性的危險因素（P<0.05）。與切緣陰性組患者相比，切緣陽性組患者的手術時間更長，手術費用更高（P<0.05）。結論：應用冰凍病理切片技術可快速、準確地對乳腺癌保乳手術后組織切緣狀態進行評估，應注意把握影響切緣狀態的相關因素，提高對存在高危因素患者的重視程度。

【關鍵詞】 冰凍病理切片 乳腺癌 保乳手術 切緣狀態

Application Value of Frozen Pathological Section Technique in Assessing the Status of Margins in Breast-conserving Surgery for Breast Cancer/HU Jintao， LAI Meina， CHEN Jingwen， LIU Jianlan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（23）： -127

[Abstract] Objective： To apply frozen pathological section technology in breast-conserving surgery for breast cancer and analyze its value in evaluating the status of resection margins. Method： A total of 146 patients who underwent breast-conserving surgery for breast cancer in our hospital from June 2017 to October 2020 were selected. All patients received breast-conserving surgery for breast cancer， and intraoperative frozen pathological sections were used to evaluate the status of surgical margins. According to the results of paraffin pathology， the patients were divided into the negative surgical margin group and the positive surgical margin group. The influencing factors of the positive surgical margin were analyzed， the relevant surgical indicators of the two groups were compared， and the accuracy of intraoperative pathological examination of frozen sections and the occurrence of complications of patients were evaluated. Result： The results of paraffin pathology showed that 36 cases （24.66%） had positive margins and 110 cases （75.34%） had negative margins. According to the results of the first frozen pathological section margin evaluation during the operation， 114 cases （78.08%） had negative margins， 32 cases （21.92%） had positive margins， and the diagnostic coincidence rate of frozen pathological sections was 94.52%. There were statistically significant differences in the age， tissue type， and tumor stage of patients in the negative and positive resection margin group （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that age ≥40 years， invasive lobular carcinoma， and tumor stage T3 were risk factors for positive margins （P<0.05）. Compared with the patients in the negative margin group， the patients in the positive margin group had longer operation time and higher surgical cost （P<0.05）. Conclusion： The application of frozen pathological section technique can quickly and accurately evaluate the condition of tissue resection margins after breast cancer breast-conserving surgery， attention should be paid to the relevant factors affecting the condition of resection margins and the degree of attention to patients with high risk factors should be improved.

[Key words] Frozen pathological section Breast cancer Breast-conserving surgery Margin status

First-author’s address： Shenzhen People’s Hospital， Shenzhen 518020， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.23.030

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，具有較高的死亡率，每年因乳腺癌死亡的人數約有4萬多例。當前，我國乳腺癌患者的數量正在逐年增加，以往臨床上主要應用乳房切除術，但對患者身心均有較大創傷性[1-3]。歐洲Milan試驗、美國乳腺及腸道外科輔助研究組（NSABP）均指出，乳腺癌保乳術+全乳放療能夠獲得與乳房切除術相當的總生存率、無病生存率，且能夠減輕患者的心理負擔，降低切口感染風險，提高美容效果[4-6]。但在乳腺癌保乳術后，仍會獲得較高的局部復發率，且研究發現，乳房腫瘤切除術后陽性與切緣狀態直接相關，其中， 59%左右的患者為達到陰性手術切緣，可能需要乳房切除或再次擴切[7]。由此可見，合理判斷切緣陽性情況對患者具有積極意義[8]。目前，常用的切緣評估方法主要包括瘤腔切緣評估、腫瘤切緣評估，其中，術中切緣評估的方法主要包括細胞學印片分析、冰凍病理切片，而冰凍病理切片是目前常用的切緣評估方法[9]。因此，本文將在乳腺癌保乳手術中應用冰凍病理切片技術，并分析其對切緣狀態評估的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2020年10月在本院行乳腺癌保乳手術治療的146例患者。納入標準：患者診斷結果均符合乳腺癌的診斷標準;患者均具備保乳手術指征;均為單側乳腺癌。排除標準：Ⅳ期乳腺癌;非初次手術;經新輔助化療治療;存在精神異常問題。患者年齡22～85歲，平均（49.52±10.67）歲。患者簽訂知情同意書，自愿加入本研究，且該研究已經過倫理委員會審批。

1.2 方法 所有患者均接受乳腺癌保乳手術治療，并在術中應用病理切片的方式評估切緣狀態。切除范圍為原病灶周圍擴大1 cm，同時取病灶腔內各方向0.5 cm腺體（共8處），依次標記1～8號，病理切片送檢。根據患者的情況，仔細處理腋窩淋巴結[10]。若患者存在乳房輪廓畸形等情況，應再進行保乳整形手術。術中病理切片操作：冷凍切片機溫度一般設置為-40～-35 ℃，組織厚度在2 mm內，組織全冰。在組織樣本頭加少許OCT，切面朝上，在組織上方、四周也加入少量OCT。急速冷凍包埋，修切組織，切出最大切面，連續切片。隨后利用甲醇固定液固定、染色。將冰凍病理報告快速送至手術室[11]。石蠟病理的操作：在組織離體后立即取切片組織，以保存原有的形態學結構。取（2×2×3）cm體積的組織塊，采用注射或灌注固定法使固定液深入組織內部[標本︰固定液=1︰（4～20）]，再用80%～100%乙醇脫水處理2 h。將石蠟浸入組織中，置于融化的固體石蠟。待石蠟凝固后，標本組織被包在石蠟中，完成“包埋”。制作完成石蠟標本，視組織大小在邊緣0.2 cm處切除余蠟，再放置在切片機上，切選標本切片。

1.3 判斷標準 （1）術中冰凍病理切緣陽性：瘤腔切緣有浸潤性癌、原位癌;或切緣組織可見重度非典型增生，需再次取切緣送檢化驗。（2）石蠟病理結果根據以下方面進行判斷：①手術方式及標本結構、標本大小;②病灶大小及所處位置;③病灶顯示顏色;④質地和邊界情況;⑤病灶與周圍器官的距離和關系;⑥病灶與病灶之間的關系。根據石蠟病理結果，將患者分為切緣陰性組、切緣陽性組。

1.4 觀察指標 （1）評價術中冰凍切片病理檢查的準確性（與石蠟病理結果對比），診斷符合率=（真陽性例數+真陰性例數）/總例數×100%。（2）分析兩組患者的臨床資料及陽性切緣的相關因素。（3）對比兩組患者的相關手術指標。（4）比較兩組的并發癥發生情況，包括感染、創口愈合緩慢、出血等。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 切緣狀態及二次手術情況分析 146例患者，石蠟病理結果確定切緣陽性36例（24.66%），切緣陰性110例（75.34%）。根據術中首次切緣評估結果，切緣陰性114例（78.08%），切緣陽性32例（21.92%），其中，6例（4.11%）患者需要二次手術，保乳失敗7例（4.79%），冰凍病理切片診斷符合率為94.52%（138/146）。見表1。

2.2 兩組相關指標比較 兩組患者的年齡、組織類型、腫瘤分期比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組腫瘤血管侵犯情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 切緣陽性的多因素分析 將表2中差異有統計學意義的因素納入多因素logistic回歸分析，年齡≥40歲、浸潤性小葉癌、腫瘤分期T3期為切緣陽性的危險因素（P<0.05），見表3。

2.4 兩組的手術指標對比 切緣陽性組患者的手術時間長于切緣陰性組，手術費用高于切緣陰性組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較 術后，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ=0.877，P=0.349），見表5。

3 討論

近年來，隨著乳腺癌保乳手術開展的增加，已經成為傳統早期乳房切除術的重要替代方案，雖然該術式更容易被患者接受，優勢明顯，但仍存在一定的不足，例如切緣可能殘留微小腫瘤，導致術后局部復發，而乳腺癌保乳術后局部復發直接影響患者的總體生存情況[12-13]。在本次研究中，根據術中首次切緣評估結果，冰凍病理切片切緣陰性114例（78.08%），切緣陽性32例（21.92%）。根據石蠟病理診斷結果分組，與切緣陰性組患者相比，切緣陽性組患者的手術時間更長，手術費用更高（P<0.05），可見切緣狀態直接影響患者的手術效果及預后。因此，在開展乳腺癌保乳術時，判斷其切緣狀態非常重要。若石蠟切片病理顯示切緣陽性，則必須再次開展擴大切除手術，不僅增加了患者痛苦，美容效果不佳，且會延遲輔助治療，影響患者預后。此外，當再次進行擴大手術時，醫師很難判斷切除邊緣，導致手術難度較高[14-16]。因此，應用術中冰凍病理切片技術對切緣狀態進行評估并指導手術非常關鍵，可極大的降低再次手術率[17]。以往有研究顯示，與應用永久切片評估邊緣狀態的乳腺癌保乳術治療患者相比，應用術中冰凍病理切片技術的患者再次手術率明顯下降，可見其具有較高的應用價值[18]。而在本次研究中，6例（4.11%）患者需要二次手術，可見總體二次手術率較低。此外，切緣陽性組患者術后并發癥發生率與切緣陰性組患者基本相近（P>0.05）。

冰凍病理切片是目前應用最為廣泛的術中切緣狀態評估方法，其優點在于安全可靠，準確率高。在本次研究中，與石蠟病理結果對比，術中冰凍切片對切緣陽性的診斷準確率為94.52%，可見其具有較高的準確率，但仍存在一定的誤診、漏診情況。分析其原因，主要是由于冰凍病理切片需要較低溫度的環境，可能拉長或破壞腫瘤細胞，不利于病理醫生診斷，尤其是在判斷浸潤灶大小、腫瘤分級方面，難度較大[19]。同時，也有研究指出，冰凍病理切片的準確度與標本量、冰凍切片質量、取材經驗、病理醫生經驗判斷有關[20]。在取材時，若標本量太大，則會影響術后美容效果，若標本量不足，則會影響切片制作及判斷，增加誤診、漏診風險。一般認為，在瘤腔各方向取7～9個切緣組織、大小（5～10）mm×（5～10）mm×5 mm（長×寬×厚）較為合理，兼顧操作時間、操作流程、標本制作及安全性等多方面情況。

此外，本文還對切緣陽性的影響因素進行了分析，結果顯示，年齡≥40歲、浸潤性小葉癌、腫瘤分期T3期為切緣陽性的危險因素（P<0.05）。在手術時，應對該類患者提高重視程度，更為細致的取材。其中，浸潤性小葉癌患者更容易出現切緣陽性，可能是由于該類型患者腫瘤細胞雖然浸潤乳腺間質，但炎癥反應較少，且E-鈣粘蛋白表達缺失，在觸診時很難判斷腫瘤邊界，且超聲、鉬靶檢查結果相比，其侵犯范圍往往更廣。

綜上所述，應用冰凍病理切片技術可快速、準確地對乳腺癌保乳手術切緣狀態進行評估，指導治療，應注意把握影響切緣狀態的相關因素，提高對存在高危因素患者的重視程度。

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（收稿日期：2021-07-06） （本文編輯：張爽）