慢阻肺合并肺動脈高壓患者康復治療研究

賴熾洪　黃冰　羅濤　羅奕霖

【摘要】 目的：觀察對慢阻肺（COPD）合并肺動脈高壓（PAH）患者行康復治療的臨床效果。方法：選取2018年4月-2020年4月廣東省第二人民醫院收治的120例慢阻肺合并肺動脈高血壓患者，隨機分為康復組和對照組，每組60例。對照組給予常規治療，康復組在此基礎上給予肺康復治療（包括健康宣教、呼吸肌訓練、運動鍛煉、心理支持及營養指導）。兩組均連續治療6個月。比較兩組患者治療前后的肺功能指標（FEV1、FVC、FEV1/FVC%）、6 min最大步行距離（6MWD）、膈肌厚度分數（DTF）、氣促指數及焦慮（SAS）和抑郁（SDS）量表評分。結果：治療前，兩組肺功能指標、6MWD、DTF、氣促指數、SDS及SAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組肺功能指標、6MWD及DTF均高于治療前，且康復組高于對照組（P<0.05）;兩組氣促指數、SDS及SAS評分均低于治療前，且康復組均低于對照組（P<0.05）。結論：對慢阻肺合并肺動脈高壓患者行康復治療可有效改善其肺功能及膈肌功能，且能減輕患者氣促程度，同時可改良其抑郁、焦慮的負面情緒。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 肺動脈高壓 肺康復

Pulmonary Rehabilitation Treatment of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated with Pulmonary Arterial Hypertension/LAI Chihong， HUANG Bing， LUO Tao， LUO Yilin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（15）： -159

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of pulmonary rehabilitation treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary arterial hypertension. Method： A total of 120 patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary arterial hypertension admitted to Guangdong Second Provincial General Hospital from April 2018 to April 2020 were randomly divided into rehabilitation group and control group， 60 patients in each group. The control group received routine treatment， while the rehabilitation group received pulmonary rehabilitation treatment （including health education， respiratory muscle training， sports exercise， psychological support and nutritional guidance） on the basis of control group， and both two groups were treated for 6 months continuously. Lung function indexes （FEV1， FVC， FEV1/FVC%）， 6 min maximum walking distance （6MWD）， diaphragmatic thickness fraction （DTF）， shortness of breath index， and anxiety （SAS） and depression （SDS） scale scores were compared between two groups before and after treatment. Result： Before treatment， there were no significant differences in lung function indexes， 6MWD， DTF， shortness of breath index， SDS and SAS scores between two groups （P>0.05）. After treatment， lung function indexes， 6MWD and DTF of both groups were higher than before treatment， and the rehabilitation group were higher than those of the control group （P<0.05）; the shortness of breath index， SDS and SAS scores of both groups were lower than before treatment， and the rehabilitation group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Pulmonary rehabilitation treatment for patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary arterial hypertension can not only improve their lung function and diaphragm function effectively and reduce the degree of shortness of breath， but also can improve the negative emotions of depression and anxiety.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Pulmonary arterial hypertension Pulmonary rehabilitation

First-author’s address： Guangdong Second Provincial General Hospital， Guangzhou 510317， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.15.038

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺（COPD），其病情的持續發展可引起肺功能障礙和呼吸窘迫，在臨床具有較高的發病率和致殘率，近年來我國發生率呈上升趨勢，嚴重危害人們的生命健康，給患者家庭及社會醫療資源帶來沉重的負擔[1-2]。而肺動脈高壓（PAH）是由于肺小動脈病變而引起肺血管阻力進行性升高，可使右心后負荷增加而引發右心衰竭，嚴重時可導致死亡[3-4]。臨床對于慢阻肺合并肺動脈高壓患者以藥物對癥治療為主，但藥物治療容易導致較多的副作用。故為提高治療效果，在常規藥物治療的基礎上進行科學有效的肺康復治療具有重要的臨床意義[5]。本研究對慢阻肺合并肺動脈高血壓患者在常規治療基礎上予以康復治療，旨在探究康復治療對患者的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月-2020年4月廣東省第二人民醫院收治的120例慢阻肺合并肺動脈高血壓患者，隨機分為康復組和對照組，每組60例。納入標準：（1）符合COPD診斷標準[6];（2）符合PAH診斷標準，即肺動脈平均壓（MPAP）≥25 mm Hg，肺小動脈楔壓（PAWP）≤15 mm Hg，且肺血管阻力>3 Wood單位[7];（3）意識清楚，無認知功能障礙;（4）依從性強，積極配合治療。排除標準：（1）合并心臟病、糖尿病等嚴重器質性疾病;（2）存在精神病家族史;（3）存在活動性肺結核、肺癌或其他影響肺功能疾病;（4）癱瘓、下肢骨折等活動受限。本研究已獲醫院倫理委員會批準，且患者均知情并自愿簽署同意書。

1.2 方法 對照組給予常規治療，口服藥物治療、氧療、祛痰、吸入治療。康復組在對照組基礎上給予肺康復治療（包括健康宣教、呼吸肌訓練、運動鍛煉、心理支持及營養指導）。康復治療：（1）健康宣教。由專職人員建立患者健康管理檔案，指導患者及家屬COPD、PAH疾病知識健康宣教，包括疾病知識講座、戒煙指導及意義、規律用藥宣教及目的等。（2）呼吸肌訓練。①吸氣肌鍛煉。鍛煉前、后記錄患者呼吸、心率及脈氧飽和度變化。采取肺功能鍛煉器的吸氣孔以調節吸氣阻力，在指導下進行吸氣肌的抗阻鍛煉，每日早晚各1次，10組/次，要求10 min內完成，按照患者實際耐受情況逐漸上調吸氣阻力和頻次。②腹式呼吸。患者取舒適立位、仰臥位或坐位，放松全身，先以鼻子深吸氣至最大，再用口緩慢呼氣。7～8次/min，20 min/次，2次/d。（3）運動鍛煉。平地步行，30 min/次，每日早、晚各進行1次。在呼吸平穩、無不適癥狀的情況下，盡可能加快步速，若訓練中心率較訓練前增快20次/min以上，或出現胸悶癥狀則應停止鍛煉。（4）心理支持。首先評定患者的心理障礙情況，加深與患者的友好交談，啟發、激勵患者樹立治療信心，及時解答患者的疑惑以消除不安、悲觀心理。對嚴重者可請專業心理師進行一對一的面對面話療指導以提高患者的配合積極性。（5）營養指導。制定個性化營養飲食食譜，以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物為宜，并注意補充維生素和礦物微量元素，嚴格控制每日熱量和蛋白質需要攝入量，并做到少食多餐，規律飲食。兩組均連續治療6個月。

1.3 觀察指標與判定標準 比較兩組患者治療前后的肺功能指標（FEV、FVC、FEV/FVC%）、6 min最大步行距離（6MWD）、膈肌厚度分數（DTF）、氣促指數及焦慮（SAS）和抑郁（SDS）量表評分。（1）肺功能指標，包括第1秒用力呼氣容積（FEV）、用力肺活量（FVC）及用力呼氣一秒率（FEV/FVC%）。測量3次，取最優值。（2）6 min最大步行距離（6MWD）。按照《六分鐘步行實驗指南》程序，測量患者6 min的步行距離[8]。（3）膈肌功能指標。超聲測量深吸氣末膈肌厚度（DTei）及平靜呼氣末膈肌厚度（DTee），計算膈肌厚度分數（DTF）。DTF=（DTei-DTee）/DTee×100%[9]。（4）氣促指數。根據美國胸科協會制定的等級標準，分0～4級，采用0、1、2、3、4分等級計分。4級為輕微活動后氣促，計4分;3級為平常速度步行由于氣促而停止步行，計3分;2級為平常速度步行氣促但不需停止步行，計2分;1級為平常速度步行無氣促，但快步行走時出現氣促，計1分;

0級為正常，計0分[10]。（5）采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）評定抑郁、焦慮程度[11]。SDS<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁;SAS<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男35例，女25例;年齡41～76歲，平均（46.47±3.63）歲。康復組男34例，女26例;年齡40～75歲，平均（47.04±3.70）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后肺功能比較 治療前，兩組肺功能指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組肺功能指標均高于治療前，且康復組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后6MWD、DTF及氣促指數比較 治療前，兩組6MWD、DTF、氣促指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組6MWD、DTF、氣促指數均優于治療前，且康復組6MWD、DTF均高于對照組，氣促指數低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后SAS及SDS評分比較 治療前，兩組SAS、SDS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組SAS、SDS評分均低于治療前，且康復組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

COPD為氣流受限特征疾病，早期無明顯特異性病癥，后期發病痛苦較大，可使患者喪失一定程度的運動技能，具有遷延不愈、患病時間長等特點，且由于機體免疫力、呼吸道局部防御能力下降，臨床常規治療效果不夠理想[12-13]。而PAH可使患者因肺通氣效率下降和體循環障礙導致機體組織相對缺氧，降低心肺儲備功能，從而降低患者在靜息或運動狀態下的整體心肺功能水平[14-15]。研究證明，肺康復治療能延緩肺功能下降，通過運動訓練、營養指導、心理支持等多學科綜合干預，對有癥狀的慢性呼吸系統疾病患者進行康復治療，在2006年被GOLD作為COPD非藥物治療的一種重要手段[16]。

本研究結果顯示，治療后康復組肺功能指標、6MWD、DTF及氣促指數均優于對照組（P<0.05），提示肺康復治療能有效改善COPD合并PAH患者的臨床癥狀，并可提高患者的肺功能及膈肌功能。分析其原因，可能與肺康復治療可達到常規對癥治療達不到的效果有關。COPD患者往往存在顯著的膈肌結構損傷，而膈肌作為機體主要吸氣肌，其損傷會影響呼吸功能與肺功能，繼而對機體運動能力造成影響。康復治療中長期且正確的呼吸訓練，可促進機體腹部膈肌及周圍肌群運動，緩解呼吸肌疲勞，可在一定程度上起到延緩肺功能惡化的作用;并可改善機體呼吸肌的收縮頻率，改善換氣功能，使機體耗能減少，進而改善肺功能，而呼吸肌抗阻訓練不但有利于提高FEV1，而且有助于改善氣促癥狀與6MWD[17-18]。加上長期科學的運動鍛煉和營養指導，有利于提高患者的肺活量與通氣量，在克服氣道阻力的同時改善機體氧需求，并可有效增強患者體質，提高免疫力。此外，本研究結果顯示，治療后康復組SDS、SAS評分均低于對照組（P<0.05），表明肺康復治療有助于改善患者抑郁、焦慮的消極情緒。研究證明，慢阻肺合并肺動脈高血壓患者發生抑郁焦慮等心理障礙的發生率可超過40%，這是由于患病時間長，患者運動和勞動能力下降甚至喪失，使患者出現自卑、孤獨等心理，逐漸脫離社會，最終產生抑郁、焦慮情緒[19-20]。而健康宣教、心理支持通過提高患者對疾病的認知，督促患者堅持鍛煉、規律用藥，消除負面情緒，以提高患者的依從性，繼而促進康復治療效果;而患者癥狀得以改善也可增強患者信心，進一步改善心理狀態。故心理支持、健康宣教也是肺康復治療的重要組成部分。

綜上所述，對慢阻肺合并肺動脈高壓患者行康復治療有助于改善其肺功能及膈肌功能，并能減輕患者氣促程度，同時可改良患者抑郁、焦慮的負面情緒，具有重要的臨床治療意義。

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（收稿日期：2020-12-23） （本文編輯：程旭然）