二維結合三維超聲在早孕期胎兒唇腭裂畸形篩查診斷中的應用研究

程玲　程芳玲　吳牡丹　任苓　曾慶新

【摘要】 目的：探討二維超聲（two-dimensional ultrasonography，2DUS）結合三維超聲（three-dimensional ultrasonography，3DUS）在早孕期胎兒唇腭裂（cleft lip/palate，CL/P）畸形篩查診斷中的應用研究。方法：選取2020年3月-2021年3月在贛南醫學院第一附屬醫院行產前篩查的早孕期孕婦5 260例。所有孕婦均常規接受二維超聲及三維超聲篩查;并將引產或分娩結果作為金標準。觀察所有胎兒的超聲篩查結果，比較2DUS、3DUS及2DUS聯合3DUS篩查診斷CL/P的準確率、敏感度和特異度。結果：5 260例孕婦共篩查5 384例胎兒，引產或分娩證實共存在CL/P 31例（0.6%），其中，左側19例，雙側6例，正中4例，不規則2例。2DUS篩查診斷CL/P真陽性15例，假陽性（誤診）10例，真陰性5 343例，假陰性（漏診）16例。3DUS篩查診斷CL/P真陽性26例，假陽性（誤診）6例，真陰性5 347例，假陰性（漏診）5例。2DUS聯合3DUS篩查診斷CL/P真陽性31例，假陽性（誤診）1例，真陰性5 352例，未出現假陰性（漏診）。三種診斷方式的敏感度比較，差異有統計學意義（P<0.05），其中2DUS聯合3DUS檢查診斷CL/P的敏感度最高。結論：在早孕期CL/P畸形篩查及診斷過程中聯合使用2DUS和3DUS，可顯著提升敏感度，為臨床醫生提供更多的參考資料及依據。

【關鍵詞】 早孕期 唇腭裂 二維超聲 三維超聲

Application of Two-dimensional Combined with Three-dimensional Ultrasound in Screening and Diagnosis of Fetal Cleft Lip and Palate in Early Pregnancy/CHENG Ling， CHENG Fangling， WU Mudan， REN Ling， ZENG Qingxin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（36）： -166

[Abstract] Objective： To investigate the application of two-dimensional ultrasound （2DUS） combined with three-dimensional ultrasound （3DUS） in the screening and diagnosis of cleft lip/palate （CL/P） malformations in early pregnancy. Method： A total of 5 260 early pregnant women who underwent prenatal screening in First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from March 2020 to March 2021 were selected. All pregnant women were routinely screened by two-dimensional ultrasound and three-dimensional ultrasound; the results of induced labor or delivery were used as the gold standard. The ultrasound screening results of all fetuses were observed， and the accuracy， sensitivity and specificity of 2DUS， 3DUS and 2DUS combined with 3DUS screening for CL/P were compared. Result： Among 5 260 pregnant women， 5 384 fetuses were screened， and 31 cases （0.6%） were confirmed to had CL/P by induced labor or delivery. Among them， left 19 cases， bilateral 6 cases， median 4 cases， irregular 2 cases. There were 15 CL/P true positives， 10 false positives （misdiagnosis）， 5 343 true negatives and 16 false negatives （missed diagnosis） by 2DUS screening. 3DUS screening diagnosed 26 CL/P true positives， 6 false positives （misdiagnosis）， 5 347 true negatives， and 5 false negatives （missed diagnosis）. 2DUS combined with 3DUS screening diagnosed 31 CL/P true positive cases， 1 false positive （misdiagnosis） cases， 5 352 true negative cases， no false negative cases （missed diagnosis）. The sensitivity comparison of the three diagnostic methods showed statistically significant difference （P<0.05）， and 2DUS combined with 3DUS showed the highest sensitivity in CL/P diagnosis. Conclusion： The combined use of 2DUS and 3DUS in the screening and diagnosis of CL/P malformation during early pregnancy can significantly improve sensitivity and provide more reference materials and basis for clinicians.

[Key words] Early pregnancy Cleft lip and palate Two dimensional ultrasound Three dimensional ultrasound

First-author’s address： First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.36.039

唇腭裂（cleft lip/palate，CL/P）是產科臨床當中較為常見的一種胎兒面部畸形，即便CL/P并不屬于致死性畸形之一，但是其會對患兒產生較大的影響[1]。CL/P不僅會對患兒的正常吞咽、咀嚼、吸吮及外觀產生影響，同時還會對患兒的心理、認知、聽力及語言等產生不良影響，不管是對患兒家庭還是患兒自身都產生了較大的心理及經濟壓力[2]。與此同時，絕大部分的CL/P通常會合并出現其他方面的畸形，比如染色體異常、骨骼系統畸形及中樞神經系統畸形等，因此，進行產前診斷的準確性具有十分重要的作用及意義[3]。從20世紀80年代開始在胎兒唇裂的篩查診斷當中使用超聲技術，且隨著不斷發展、提高的超聲診斷技術及設備，已經能夠在妊娠中晚期通過產前超聲診斷出絕大部分的CL/P[4]。當前臨床中針對胎兒CL/P使用超聲診斷時，絕大部分還是局限在妊娠的中晚期當中，但是在這時診斷CL/P，過大的孕周并不適合實施更進一步的遺傳學檢查，因此不利于及時準確的評估胎兒預后[5]。而如果胎兒不僅僅患有CL/P，同時還合并存在其他異常及畸形時通常會終止妊娠;而此時引產不僅會大大增加風險，還不利于孕婦的生理及心理健康[6]。假如可以在孕11～13+6周早孕期及時的診斷CL/P，則能夠對上述缺點進行有效的規避[7]。在妊娠12周之前，主要的胎兒器官都已形成，在此時超過80%畸形都已經出現相關表現，因此，在早孕期對胎兒結構進行及時篩查具有十分重要的臨床意義[8]。但是目前臨床當中針對在早孕期篩查診斷CL/P的研究及報道都較為少見。本次研究選取2020年3月-2021年3月在本院行產前篩查的早孕期孕婦5 260例，聯合使用二維超聲（two-dimensional ultrasonography，2DUS）結合三維超聲（three-dimensional ultrasonography，3DUS），現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月-2021年3月在本院行產前篩查的早孕期孕婦5 260例。其中，雙胎124例，單胎5 136例，年齡20～45歲，平均（31.6±2.4）歲;孕周 11～13+6周。（1）納入標準：①年齡>20歲;②孕婦均自愿接受超聲篩查;③臨床資料齊全者;④有隨訪資料者;⑤月經規律者。（2）排除標準：①家族當中既往沒有胎兒畸形史;②孕期未合并相關母嬰并發癥者。本研究經倫理委員會批準。

1.2 方法 儀器：彩色多普勒超聲診斷儀，型號：E8，廠家：美國GE，探頭：C1-5，探頭頻率：1～5 MHz;容積探頭：型號為RM6C，容積頻率為4～8 MHz。

1.2.1 2DUS檢查 孕婦呈仰臥位，依據國際婦產科超聲學會（ISUOG）中提出的胎兒早孕期超聲檢查指南的相關內容來實施細致的掃查，觀察胎心搏動、絨毛膜數、測量頭臀長，評估主要的胎兒生理解剖結構。測量頸后透明帶掃描（NT）時，確定胎兒姿勢自然，且常規獲取標準顏面部正中矢狀的檢查切面，盡可能地放大圖像，顯示胎兒的上胸部及頭部，測量胎兒NT。與此同時，對測量NT平面中腭線長度及形態、是否有鼻骨、鼻尖高度進行細致觀察，下頜是否出現后縮且位置情況等。假如胎兒腭線發生異常時，進一步實施檢查：獲取正中矢狀的檢查切面之后，向左右將探頭進行小角度的擺動（扇形狀），獲得旁正中矢狀的檢查切面，對上腭線進行動態連續的觀察，確認異常的腭線。然后將探頭旋轉，對上頜牙槽突弓及鼻后三角實施掃查，對常規2DUS檢查圖像進行儲存。

1.2.2 3DUS檢查 針對胎兒出現腭線異常時，進一步實施3DUS檢查。采集數據：初始平面為胎兒NT的正中矢狀檢查切面，圖像的采集質量設置成最大（MAX）模式，設置容積的角度為30°，啟動超聲檢查功能，將所采集到的數據進行儲存。分析數據：應用4Dview來實施圖像分析。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）將引產或分娩結果作為金標準，觀察所有胎兒的金標準結果。（2）與金標準相比，2DUS篩查診斷CL/P的情況。（3）與金標準相比，3DUS篩查診斷CL/P的情況。3DUS診斷唇腭裂標準：唇裂位置回聲中斷;腭裂時合并上牙槽突斷裂。（4）與金標準相比，2DUS聯合3DUS篩查診斷CL/P的情況。2DUS聯合3DUS診斷唇腭裂標準：其中任意一種方法提示陽性者即陽性。（5）比較三種不同診斷方式的臨床效能。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 所有胎兒的金標準結果 5 260例孕婦共篩查5 384例胎兒，引產及分娩證實共存在CL/P 31例（0.6%），其中，左側19例，雙側6例，正中4例，不規則2例。

2.2 2DUS篩查診斷CL/P的情況 2DUS篩查診斷CL/P真陽性15例，假陽性（誤診）10例，真陰性5 343例，假陰性（漏診）16例，見表1。

2.3 3DUS篩查診斷CL/P的情況 3DUS檢查篩查診斷CL/P真陽性26例，假陽性（誤診）6例，真陰性5 347例，假陰性（漏診）5例，見表2。

2.4 2DUS聯合3DUS篩查診斷CL/P的情況 2DUS聯合3DUS篩查診斷CL/P真陽性31例，假陽性（誤診）1例，真陰性5 352例，未出現假陰性（漏診），見表3。

2.5 三種診斷方式的臨床效能 三種診斷方式的準確率和特異度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;三種診斷方式的敏感度比較，差異有統計學意義（P<0.05），其中2DUS聯合3DUS檢查診斷CL/P的敏感度最高。見表4。

3 討論

伴隨著不斷發展的社會及經濟水平，人們更加注重生活質量，而絕大部分孕婦的一項現實需求就是優生優育[9]。隨著臨床醫療技術水平的發展，目前篩查產前畸形的方式逐漸多樣化，但超聲檢查是其中最為重要且最常見的一種[10]。CL/P是臨床中最常見的一種顏面部先天性畸形，導致其發生的主要原因為在胚胎時期鼻突及上頜突發生融合障礙;而雙側唇裂或者單側唇裂則主要是因為上頜突雙側或一側上頜突未能跟相同內側的鼻突發生愈合;正中裂則主要是因為內側鼻突在中線良好愈合[11]。CL/P屬于一種遺傳性的疾病類型，致病原因多樣且復雜[12]?，F有的相關證據表明，孕婦生活的方式、行為及環境等都會對CL/P的發生產生影響[13]。而CL/P近年來在臨床中的發病率持續升高，不管是對孕婦自身還是社會均產生十分大的負擔[14]。

目前臨床中篩查胎兒畸形的主要方式就是超聲檢查，但是常規2DUS只能對某一位置實施有效檢查，局限性較高。隨著超聲儀器的不斷升級及醫師技術經驗的持續提高，臨床中有效診斷唇裂比率有了顯著提升，因為周圍軟組織結構的影響，診斷腭裂是產科一直以來的難點及重點[15]。尤其是在孕婦的妊娠中晚期，可以通過超聲直接檢查的聲像圖特征準確的進行臨床診斷[16]。但是在妊娠中晚期才診斷畸形，對臨床處理十分不利，如果需要終止繼續妊娠，會增加孕婦的引產風險并損傷其身心健康[17]。在早孕期使用超聲診斷CL/P有一定的難度，因此，想要對胎兒的唇腭部進行完整評估，離不開多切面的超聲掃查。但是這樣會使檢查時間顯著增加，且要求檢查醫師在檢查技巧方面有更高的水平;并且將胎兒暴露在超聲能量中時間過長，不符合臨床的倫理要求[18]。

本研究結果提示，三種診斷方式的敏感度比較，差異有統計學意義（P<0.05），其中2DUS聯合3DUS檢查診斷CL/P的敏感度最高。與2DUS檢查相比，3DUS的優勢包括以下幾個方面：第一，操作簡化，3DUS檢查只需要采集某個2DUS檢查切面，且可在短時間內自動生成數據并存儲[19]。尤其是在孕婦早孕期時，3DUS檢查的取樣框能夠將整個胎兒的上腹部及頭部充分包括。不需要像2DUS檢查只有通過對探頭方向進行改變才能對鼻后三角結構進行檢查[20]。第二，3DUS檢查能夠獲得胎兒鼻后三角的立體三維圖像，能夠對硬腭的立體整體結構形態進行有效顯示。與2DUS檢查相比，3DUS檢查可以顯示更多的硬腭情況及信息;且對層切進行旋轉，能夠對骨性結構的詳細情況進行清晰的顯示[21]。第三，能夠隨時反復分析，更利于細致分析胎兒的顏面部。3DUS檢查的容積圖像更加豐富、生動且直觀，從而可以為臨床醫生提供更多的診斷參考資料及數據。第四，3DUS檢查能夠在橫切平面中對腭裂的走向及范圍進行顯示，而且可以在每層冠狀切面圖像中對腭回聲的連續性情況進行清晰的顯示[22]。

鼻后三角重點的觀察內容為胎兒的鼻后三角底邊是否完整，且牙槽有無突裂;這一切面在評估繼發腭方面的價值較低[23]。而胎兒的上牙槽軸切面則能夠對繼發腭及唇腭裂進行同時顯示，是臨床診斷腭裂十分重要的一個檢查切面[23]。通常來說，胎兒在腹中的體位狀態通常是自然彎曲的，想要在早孕期中獲得理想的上頜軸切面存在一定的難度。而通過3DUS檢查能夠較為輕易地獲得這一檢查切面，通過3DUS檢查的各種成像技術，都能夠對上牙槽突弓的情況進行顯示[24]。3DUS檢查的成像技術之一，MAX成像可以對數據中最高的回聲區域進行優先顯示，進而能夠對胎兒顏面部的相關骨性空間及結構關系進行直觀、快速的顯示，進而可以更加直觀、形象的顯示骨性腭裂[25]。

綜上所述，在早孕期CL/P畸形篩查及診斷過程中聯合使用2DUS和3DUS，可顯著提升敏感度，并為臨床醫生提供更多的參考資料及依據。

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（收稿日期：2021-11-09） （本文編輯：張爽）