影像增強檢查靜脈輸注工具規(guī)范應用專家共識

中華醫(yī)學會影像技術分會醫(yī)學影像護理專委會

引言

醫(yī)學影像增強檢查多經靜脈高壓快速團注大劑量高濃度、高滲透壓、高黏滯度的對比劑[1]，檢查流速常為2.0～6.0 mL/s，甚至更高[2]。注射時壓力大、瞬間流速快，若患者血管條件差，留置針材質、型號與注射流速不匹配，反復穿刺，固定不當，易導致對比劑外滲甚至留置針斷裂[3]。目前，可用于對比劑高壓注射的輸注工具種類繁多，主要使用外周靜脈留置針，血管條件差者也可使用耐高壓型中心靜脈導管[4]。無論選擇何種輸注工具，均推薦使用耐高壓輸注工具[4-5]。合理選擇靜脈輸注工具，規(guī)范穿刺流程和護理流程，可以在滿足患者檢查需求的同時，使對比劑安全注射至患者體內[6]。縱觀國內外文獻報道，暫未檢索到系統(tǒng)的、完整的影像增強檢查靜脈輸注規(guī)范，本共識通過成立專家組、確定研究問題、進行證據(jù)檢索、內容編撰等，形成影像增強檢查靜脈輸注工具專家共識，旨在為影像護士選擇合適的輸注工具提供科學依據(jù)和指引。

1 適用范圍

注射對比劑后可增加病灶與正常組織的對比度，CT/MRI增強檢查等均可提高對病灶的檢出和定性能力，而通過注射對比劑實現(xiàn)心血管成像、腦血管成像、動脈成像、靜脈成像則可診斷和顯示血管性病變[7]。因此，當需要通過靜脈輸注對比劑行影像增強檢查時，可參考本共識選擇合適的靜脈輸注工具。

2 術語和定義

2.1 對比劑

對比劑是指以醫(yī)學成像為目的，被引入人體后能改變機體局部組織對比度的一種化學物質。

2.2 高壓注射

在一定時間內，利用高壓注射器，通過經皮穿刺進入血管或經人體原有孔道，將適量的對比劑快速、準確地注射到檢查部位的一種注射方式。

2.3 靜脈團注

實施影像增強檢查時常用的一種對比劑注射方式，使用高壓注射器快速地將對比劑以“團塊”的形式注入靜脈中，以便形成有血流動力學特征的增強造影效果。

2.4 外周靜脈導管

外周靜脈導管（Peripheral Venous Catheter，PVC）包括一次性輸液鋼針和外周靜脈留置針。

2.5 中心靜脈導管

中心靜脈導管（Central Venous Catheter，CVC）是指經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。

2.6 經外周靜脈置入中心靜脈導管

經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是指經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。

2.7 完全植入式靜脈輸液港

完全植入式靜脈輸液港（Totally Implantable Venous Access Port，TIVAP）又稱植入式靜脈給藥裝置，是一種完全植入人體內的閉合輸液裝置，主要包括位于中心靜脈的導管部分及埋植于皮下的輸液座。是通過手術的方法將輸液港埋置在胸前或腹壁皮下，輸液或注射時采用無損傷針進行穿刺，根據(jù)用途、藥物性質、患者體型及輸液港埋置深度選擇合適的無損傷針。

2.8 脈沖式沖管

采用推一下停一下的沖洗方法，使沖管液在導管腔內產生正、負壓形成渦流，增加對導管壁全面均勻的沖洗，可有力地將附著在導管壁上的殘留藥物沖洗干凈，更有效地減少堵塞的發(fā)生[8]。

2.9 正壓封管

封管時采用邊推封管液邊退針的方法，封管液推注速度宜慢，以減少對血管壁的沖擊力，讓封管液充滿整個管腔，使套管內保持正壓，在推注封管液的同時需關閉小開關，再拔出針頭，可確保小開關至針尖部維持正壓，即雙重正壓封管[8]。

3 影像靜脈輸注工具類型及推薦意見

可用于影像增強檢查的輸注工具種類繁多，包括PVC、CVC、PICC、TIVAP等，其中PVC最常用，CVC、PICC和TIVAP屬于中心類靜脈置管，建議作為患者外周血管條件差或病情危重時的備選通道。PVC包括一次性輸液鋼針和外周靜脈留置針。由于一次性頭皮靜脈鋼針針頭尖銳、裸露無任何保護，易導致針刺傷和對比劑外滲[9]。外周靜脈留置針具有良好的柔韌性及獨特的彈性功能，與血管適應性好，容易固定，高壓注射下可以減少對比劑外滲的發(fā)生，并且便于搶救時經靜脈給藥。影像增強檢查推薦使用外周靜脈留置針[10]，不應使用一次性鋼針[11]。但留置時間超過24 h的外周靜脈留置針，因各種藥物刺激、留置時間長等原因，存在靜脈炎發(fā)生的風險，再進行高壓注射時易發(fā)生血管破裂導致外滲，應盡量避免使用[12]。以下內容將詳細介紹影像增強常用的幾種輸注工具（圖1）。

圖1 影像高壓注射靜脈輸注工具推薦

3.1 外周靜脈留置針

外周靜脈留置針是最常用的影像增強檢查穿刺工具，根據(jù)外形、性能、材質等分為不同類型。

（1）根據(jù)外形分為I型和Y型。I型留置針無額外的連接口，避免空氣殘留，且沒有帽端側漏的風險；Y型留置針折疊破裂、端帽側漏的發(fā)生率明顯高于I型留置針[1]，且有發(fā)生靜脈空氣栓塞的可能[13]；因此推薦選用I型留置針。

（2）根據(jù)性能分為安全型和非安全型。為了最大可能避免針刺傷的發(fā)生，減少護士因針刺傷引發(fā)的獲得性職業(yè)感染的發(fā)生率[14]，推薦選擇安全型留置針。常見的安全型留置針有造影導管留置針（防針刺型）、普通型安全型靜脈留置針。

（3）根據(jù)材質分為普通型和耐高壓型。影像增強檢查為了保證圖像質量，常采用高壓注射器注射方式，實現(xiàn)對比劑靜脈團注[6]。部分醫(yī)院將普通型外周靜脈留置針應用于影像增強高壓注射，偶有發(fā)生軟管斷裂并殘留在血管內或延長管斷裂等案例[15]。耐高壓型外周靜脈留置針如造影導管留置針較柔軟，隨血管走向變化而變化，管口圓滑，可有效預防與減少影像增強檢查時對比劑外滲、留置針軟管斷裂等不良事件的發(fā)生[16]；耐高壓型留置針導管及組件均可承受300 psi的壓力，能更好地滿足高壓注射的需求。綜上所述，影像增強檢查輸注工具推薦使用專用于輸注對比劑的、I型安全型耐高壓外周靜脈留置針，如造影導管留置針。

3.2 CVC

CVC常用于需要長期輸液治療、外周血管條件差、快速補液或輸血、特殊藥物治療的患者等[17]，其中耐高壓導管可應用于高壓注射對比劑[18]。大部分CVC說明書都明確指出了其耐壓范圍，使用前應仔細核對，這主要是因為高壓注射時有發(fā)生管路破裂、導管移位、對比劑外滲、管路障礙和血栓等風險[19]，因此，對于需要高壓注射對比劑的檢查，需謹慎選擇。在選擇耐高壓CVC進行對比劑注射時，需嚴格遵守安全操作標準。

3.3 PICC

PICC導管材質主要有硅膠類和聚氨酯類，其中，強化聚氨酯材質的PICC導管可用于高壓注射對比劑，有明顯的耐高壓標識，耐高壓PICC在影像檢查中應用廣泛、技術成熟，可避免患者反復穿刺的痛苦，同時達到一次穿刺即可滿足治療和多次影像檢查的需求[20]。導管移位是PICC高壓注射最常見的風險，發(fā)生率8%～15%[21]。值得注意的是，導管移位后有自我糾正的可能，尤其是在高壓注射對比劑后24 h內，因此，應做好與臨床醫(yī)務人員和患者的溝通，若非緊急情況下，可選擇其他血管通路臨時替代治療，并且在24 h后進行X線照射，確認是否能夠自我糾正，自我糾正前不可使用PICC。PICC導管也存在使用和維護成本高，長時間置管后導管尖端纖維蛋白鞘脫落等實際應用的問題限制了其廣泛應用[22]。

3.4 TIVAP

TIVAP應具備耐高壓材質。采用TIVAP進行高壓注射時，流速不超過5 mL/s，壓力不超過300 psi[23]。大多數(shù)情況下，使用TIVAP注射對比劑是安全的，極少數(shù)會出現(xiàn)對比劑外滲、連接管斷開或導管移位，其中，出現(xiàn)對比劑外滲的病例主要與導管受到破壞有關，連接管斷開主要與注射壓力過高有關，導管移位與患者的體位更換、活動、導管內在彈性、注射壓力過高有關，特別是肥胖或女性病人，此外，粘度較高的對比劑比粘度較低的對比劑更易發(fā)生移位[23]，因此，使用TIVAP高壓注射前，應將對比劑加溫至37℃。

4 影像增強檢查靜脈輸注操作規(guī)范

4.1 外周靜脈留置針操作規(guī)范

外周靜脈留置針因其操作簡單、價格相對較低、可選型號較多，可以滿足不同注射流速的要求，是最常用的影像靜脈輸注工具[24]。

4.1.1 影像增強檢查前外周靜脈留置針使用操作規(guī)范

檢查前，執(zhí)行查對制度，詢問過敏史，簽署知情同意書，根據(jù)流速準備適宜型號的外周靜脈留置針，執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作技術，選擇穿刺部位，進行外周靜脈留置針穿刺，盡量保證穿刺一次性成功，避免因多次反復在同一血管穿刺而導致高壓注射過程中的對比劑外滲[25]。外周靜脈留置針穿刺成功后，妥善固定。

4.1.1.1 外周靜脈留置針型號的選擇

根據(jù)影像增強目的，選擇合適的外周靜脈留置針。2016版《CT檢查技術專家共識》提出[26]，影像增強檢查應根據(jù)檢查部位、注射壓力及血管選擇匹配的留置針型號，是降低對比劑外滲發(fā)生的關鍵。目前常用的外周靜脈留置針型號有16～24 G。注射流速<2 mL/s，建議選擇24 G；注射流速2.0～3.0 mL/s，建議選擇22 G；注射流速＞3 mL/s，建議選擇18～20 G。

4.1.1.2 影像增強檢查外周靜脈留置針穿刺部位的選擇

參照《靜脈治療護理技術操作規(guī)范（WS/T 433-2013）》[11]，結合影像增強檢查對比劑靜脈團注的特點，外周靜脈留置針穿刺部位：① 首選上肢粗、直、彈性好且活動度較小、易于固定的靜脈，如頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈等，盡量避免在手背處選擇血管；② 避開靜脈瓣、關節(jié)部位及有瘢痕、炎癥與硬結等處的靜脈；③ 成年人不宜選擇下肢靜脈穿刺；④ 接受乳房根治術、腋下淋巴結清掃術、血栓史和血管手術史的患者應選健側上肢進行穿刺；⑤ 盡量避免在中心靜脈置管同側上肢靜脈穿刺；⑥ 如果患者行CT血管成像（CT Angiography，CTA）檢查，尤其是頭頸動脈、冠狀動脈、肺動脈CTA檢查時，應盡量選擇右側上肢穿刺，可減少靜脈偽影對圖像質量造成影響[27]；⑦ 對于長期放化療、水腫、肥胖、嬰幼兒等特殊人群注意穿刺技巧，可選擇輔助工具如紅外線血管成像儀或超聲引導下穿刺。

4.1.2 影像增強檢查中外周靜脈留置針操作規(guī)范

檢查中，再次核對患者及檢查信息，確保留置針通暢，妥善固定高壓注射器管路，調整高壓注射器位置，避免牽拉而導致留置針移位或者滑脫；預注射生理鹽水，觀察穿刺部位及穿刺點遠端是否有滲漏；對比劑注射過程中，嚴密監(jiān)測注射流速及注射壓力，如有異常，立即停止注射，對癥處理并記錄。

4.1.3 影像增強檢查后外周靜脈留置針操作規(guī)范

檢查后，指導患者多飲水，加快對比劑排泄，在觀察區(qū)域等候15～30 min[28]，不可自行離開檢查區(qū)域，無不良反應后方可拔針。

4.2 中心靜脈導管（PICCCVCTIVAP）操作規(guī)范

CVC、PICC、TIVAP均屬于中心靜脈導管的種類，其導管材質主要有硅膠類、聚氨酯類和聚氯乙烯類，其材料及特性，見表1。其中，有耐高壓標識的強化聚氨酯材質的中心靜脈導管可用于高壓注射對比劑[20]，特別是長期放化療、四肢靜脈血管破壞嚴重、彈性差等穿刺十分困難的急危重癥患者，急需影像增強檢查完善手術指征或病情判斷，可避免患者遭受反復穿刺的痛苦[17]。

表1 中心靜脈材質及特性

根據(jù)《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》，CVC、PICC、TIVAP的最佳穿刺部位各不相同，其留置時間也各不相同，其類型及區(qū)別，見表2。影像科護理人員在使用前應確認中心靜脈的導管的材質為耐高壓型、且穿刺部位合適。

表2 中心靜脈類型及區(qū)別

4.2.1 中心靜脈導管影像增強檢查使用前護理

使用前主要護理內容包括以下幾個方面：① 確認管路是否為耐高壓材質，所標注壓力限值是否符合檢查要求，如為TIVAP，需確認港體及無針輸液接頭均有耐高壓標識，確認以上組件均為耐高壓材質；② 核對患者信息、檢查項目、對比劑名稱及劑量、檢查申請單和知情同意書完整性；③ 執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作技術。使用合適的消毒劑包括[29]：75%乙醇、濃度＞0.5%的葡萄糖酸氯已定乙醇溶液和有效碘濃度不低于0.5%碘伏溶液，應用機械法用力擦拭輸液接頭的橫截面和外圍，消毒時間≥15 s，使用消毒劑應自然待干；④ 評估穿刺部位情況：穿刺側手臂是否有腫脹、疼痛，敷料是否有松脫、潮濕或污染，穿刺點及周圍皮膚有無紅腫熱痛及滲出，如為TIVAP，需觸摸港體位置、輪廓，查看無損針完整性，同側胸部、頸部靜脈及四肢有無腫脹、壓痛或感染，確定皮下脂肪大致厚度；⑤ 檢查導管通暢性：用10 mL及以上注射器或一次性專用沖洗裝置抽回血（三向瓣膜式PICC導管除外），見回血后宜用生理鹽水脈沖式沖洗導管，確認導管通暢后使用；⑥ 妥善固定導管。

4.2.2 中心靜脈導管影像增強檢查使用中護理

使用中主要護理內容：① 再次核對患者及檢查信息，將無針輸液接頭與高壓注射器管路連接；② 妥善固定高壓注射器管路，調整高壓注射器位置，避免進床過程中過度牽拉導管；③ 注射過程中應注意患者的用藥反應；④ 注射過程中嚴密監(jiān)測注射流速及注射壓力，如有異常，及時處理。

4.2.3 中心靜脈導管影像增強檢查使用后護理

使用后主要護理內容：① 沖管：應用導管容積加延長管2倍的生理鹽水脈沖式沖洗，即至少使用20 mL生理鹽水進行沖管；② 封管：CVC/PICC應用導管容積加延長管1.2倍的肝素鈉鹽水（濃度為0～10 U/mL）進行正壓封管。TIVAP用100 U/mL的稀釋肝素液正壓封管,含安全閥或前端閉合式設計導管用生理鹽水沖洗；使用量為導管加延長管容積的2倍；③ 填寫使用記錄單（圖2）。

圖2 影像增強使用中心靜脈記錄單

4.2.4 影像增強檢查中心靜脈導管輸注工具使用注意事項

（1）人員資質。中心靜脈導管的使用應由經過專業(yè)培訓的人員操作并需要通過反復練習，具備嫻熟的技術和豐富的經驗；資質準入相關培訓內容可包括在模型上進行模擬操作，還需在專業(yè)組成員的指導下完成一定數(shù)量的實際操作，方可獨立操作。

（2）定期培訓。應定期進行耐高壓型中心靜脈導管相關內容的培訓，包括產品介紹、適應癥和禁忌癥、基本要求、操作程序、異常情況的識別和處理等等。

（3）沖管和封管。各類中心靜脈導管使用后均應按照要求正確進行沖管和封管，必要時請專科協(xié)助完成。

（4）使用過的消毒帽一旦與無針接頭斷開連接，則應丟棄，不能再次重復使用[30]。建議將對比劑使用前加溫到37℃，從而降低導管腔內的壓力和導管移位的風險。

（5）特殊的處置措施。根據(jù)不同中心靜脈導管在高壓注射時易發(fā)生的并發(fā)癥，應與專科做好溝通，針對性采取預防和處置措施，例如PICC尖端移位的正確處置。

5 總結

本共識旨在推動國內影像增強檢查高壓注射靜脈輸注工具選擇及使用的規(guī)范，減少并發(fā)癥，提高患者影像增強檢查的安全性，為影像護士提供科學依據(jù)和指引。本共識也將在臨床實踐中進一步完善，以獲取更多的證據(jù)并更新。

支持機構：

中華醫(yī)學會影像技術分會醫(yī)學影像護理專委會

泰爾茂醫(yī)療產品（杭州）有限公司

主持：宋少娟 、趙俐紅

編寫人：趙俐紅、劉平、付俊杰、李素蘭、張孝琴、程琳、賈曉茜

編寫秘書：張孝琴、賈曉茜、程琳

主審：宋少娟、趙俐紅、劉平、付俊杰、李素蘭

通信作者：趙俐紅、劉平、付俊杰

編寫專家組成員（按照姓氏拼音排序）：

程 琳 陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院

鄧 虹 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院

丁香蓮 中山大學附屬第五醫(yī)院

杜彩虹 中山大學附屬第六醫(yī)院

范 莉 江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院

付俊杰 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院

耿麗娜 山東東營勝利油田中心醫(yī)院

何直蔚 海南省腫瘤醫(yī)院

賈曉茜 西安交通大學第一附屬醫(yī)院

李慧華 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院

李露芳 中山大學附屬第三醫(yī)院

李素蘭 鄭州大學第一附屬醫(yī)院

李小艷 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院

劉 靜 錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

劉 平 山東濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院

羅 健 北京大學第一醫(yī)院

駱春柳 暨南大學附屬第一醫(yī)院

馬天鶴 河南省永城市中心醫(yī)院

彭 莉 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

曲利媛 鄭州大學第一附屬醫(yī)院

宋少娟 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院

王東清 丹東市第一醫(yī)院

王俊卿 山西省人民醫(yī)院

王小琳 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院

吳家會 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

徐 陽 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

許 歌 鄭州大學第一附屬醫(yī)院

楊素云 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

尹蘭英 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院

張美華 山東省滕州市中心人民醫(yī)院

張孝琴 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

趙俐紅 四川大學華西醫(yī)院

朱 玉 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

莊麗娜 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院