氨甲環酸聯合卡貝縮宮素對中央性前置胎盤剖宮產婦產后出血的預防效果及對血流動力學的影響

王曉林，李鳳梅，張國梅，尤小燕

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院，鄭州 450007)

孕28周后胎盤完全覆蓋于子宮宮頸口內上方為中央性前置胎盤，妊娠中/晚期常出現無明顯誘因的無痛性反復陰道出血，可引起早產、胎兒宮內窘迫；又因子宮下段胎盤易發剝離不全，加之下段子宮肌層薄且收縮力差，子宮收縮乏力，易致產后出血，危及母兒生命安全[1-2]。臨床常以促子宮收縮藥物促進胎盤剝離、血竇關閉，預防剖宮產術后出血[3]。卡貝縮宮素是具有激動劑性質的催產素九肽類似物，可與子宮平滑肌催產素受體結合，增加子宮節律性收縮頻率與張力，預防子宮張力不足和產后出血[4-5]。但其半衰期約為40 min，絕大部分產后出血發生在產后2 h內，無法滿足持續性子宮收縮需求，反復用藥可因縮宮素受體飽和導致療效逐漸下降[6]。因此，探尋預防產后出血療效更好的聯合用藥方案的臨床意義重大。氨甲環酸為抗纖維蛋白溶酶，結構與賴氨酸相似，能競爭性阻斷纖溶酶原與纖維蛋白相結合，防止纖維蛋白溶酶激活，發揮纖維蛋白保護作用，進而達到止血效果[7]。李君等[8]在胎兒娩出后預防性應用1 g氨甲環酸，發現其可有效減少瘢痕子宮剖宮產婦產后出血量。基于此，本研究旨在探究氨甲環酸聯合卡貝縮宮素對中央性前置胎盤剖宮產婦產后出血的預防效果及對血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月本院收治的80例中央性前置胎盤產婦作為研究對象。納入標準：① 臨床表征及彩超檢查結果符合《中華婦產科學》[9]中央性前置胎盤相關診斷標準者。② 具剖宮產指征，并擬行剖宮產者。③ 孕齡>32周者。排除標準：① 伴嚴重肝腎功能損傷、循環/呼吸/免疫系統疾病者。② 雙胎妊娠者。③ 伴妊娠期糖尿病、高血壓者。④ 對本研究藥物過敏或存在藥物配伍禁忌者。⑤ 因子宮切口裂傷、胎盤粘連等因素導致的產后出血者。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過，所有入組患者均知情并自愿參與本研究，且簽署同意書。共入組80例，以隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40例。兩組一般資料比較均無統計學差異(P>0.05)，具可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組產婦均在硬膜外或腰麻醉下行剖宮產術，胎兒娩出后，對照組予以卡貝縮宮素注射液[輝凌制藥(中國)有限公司，國藥準字H20093500，規格1 ml∶100 g]，靜脈注射1 ml，緩慢地在1 min內一次性給予；觀察組在對照組基礎上加用氨甲環酸注射液(河南輔仁懷慶堂制藥有限公司，國藥準字H41025296，規格2 ml∶0.1 g)1.0 g，以10 ml 5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈滴注。

1.3 觀察指標

1.3.1術后出血量及產后出血發生率

記錄兩組術后2 h(術畢至術后2 h)、24 h(術后2 h至術后24 h)出血量，并進一步計算產后出血(產后24 h內出血量≥1000 ml)發生率。出血量以稱量法計算：陰道出血量=(濕臀墊重量-干臀墊重量)/1.05，以相應時間內所用臀墊總和進行計算。

1.3.2血流動力學

監測兩組術前及術后24 h心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)。

1.3.3凝血功能

檢測兩組術前及術后24 h血小板計數(PLT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)水平。PLT和FIB采用TEG 5000型血栓彈力圖凝血分析儀(美國Haemoscope公司)檢測，D-D采用快速酶聯免疫吸附法檢測。

1.3.4不良反應

觀察并記錄兩組治療期間消化道不適癥、面部潮紅、胸悶、術后血栓等不良反應發生情況，進一步計算總不良反應發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 術后出血量及產后出血發生率

觀察組術后2、24 h出血量均少于對照組(P<0.05)；觀察組產后出血發生率(2.50%)低于對照組(16.00%)，有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后2、24 h出血量及產后出血發生率

2.2 血流動力學

術前，兩組HR、SBP、DBP、MAP比較均無統計學差異(P>0.05)。術后24 h，兩組HR均增加，SBP、DBP、MAP均降低(P<0.05)，且觀察組上述血流動力學指標改變程度均小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前及術后24 h血流動力學指標比較

2.3 凝血功能

術前，兩組血漿PLT、FIB、D-D水平比較均無統計學差異(P>0.05)。術后24 h，兩組PLT水平均下降，FIB、D-D水平均上升(P<0.05)，且觀察組PLT、FIB、D-D水平均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術前及術后24 h凝血功能指標比較

2.4 不良反應

治療期間，觀察組不良反應總發生率(15.00%)高于對照組(10.00%)，但組間比較無統計學差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組治療期間不良反應發生率比較 n=40，n(%)

3 討論

中央性前置胎盤為妊娠期嚴重并發癥，多因子宮內膜損傷/病變、胎盤面積過大、胎盤形態異常導致，完全覆蓋于子宮宮頸內口，胎兒必須經手術分娩[10]，因下段子宮肌層收縮力較弱，胎盤剝離困難，血竇關閉不完全，加之手術創傷出血，大大增加產婦因產后大出血死亡風險[11]。當剖宮產分娩者分娩后24 h出血量≥1000 ml即為產后出血，可引發失血性休克，甚至出現凝血功能障礙、呼吸窘迫綜合征等，病死率在2%～3%[12]。據調查，產后出血大部分發生于產后2 h內，因子宮收縮乏力性出血占75%以上[13]。臨床首選促子宮收縮藥物用于第三產程治療[14]。卡貝縮宮素半衰期較縮宮素長，但因中央性前置胎盤較為兇險，其作用時長仍無法滿足持續性子宮收縮需求，故需聯合其他止血藥物預防產后出血。

經臨床研究證實，氨甲環酸可用于預防和治療產后出血[15-16]。孕婦妊娠期血液處于高凝狀態，而分娩過程則因纖溶酶被激活導致纖維蛋白和FIB被迅速降解，當胎盤娩出后，纖溶系統被激活，造成產后出血[17]。氨甲環酸可競爭性與纖維蛋白溶解酶結合，抑制纖維蛋白凝塊溶解，從而防治產后出血。本研究發現，觀察組術后2、24 h出血量及產后出血發生率均低于對照組，表明氨甲環酸聯合卡貝縮宮素可有效減少中央性前置胎盤剖宮產婦產后出血量，降低產后出血發生率，預防產后出血效果良好，與Gungorduk等[18]研究結果具一致性。

Dyer等[19]觀察到縮宮素會引起血流動力學變化，術中出血、手術應激反應等均可引起產婦產后發生HR加快、血壓下降等血流動力學波動。而分娩后血流動力學波動程度將影響產婦預后[20]。本研究發現，觀察組術前至術后24 h血流動力學指標HR、SBP、DBP、MAP變化程度均較對照組更小，表明氨甲環酸聯合卡貝縮宮素可有效維持中央性前置胎盤剖宮產婦產后血流動力學穩定。

剖宮產婦產后出血的發生與其凝血功能密切相關。血小板可通過聚集形成血栓、釋放促血管收縮和血液凝聚物質發揮止血作用，PLT水平降低將減弱止血效果；FIB和D-D可反映血液高凝狀態，FIB上升提示易形成血栓，D-D上升則提示機體處于高凝狀態和纖溶亢進狀態[21]。本研究發現，術后24 h，觀察組PLT、FIB、D-D水平均高于對照組，表明氨甲環酸聯合卡貝縮宮素可有效改善中央性前置胎盤剖宮產婦產后凝血功能。另外，本研究還發現，兩組治療期間不良反應總發生率比較無統計學差異，表明增加氨甲環酸并不增加產婦產后不良反應發生風險，二者聯合使用安全性好。

綜上所述，氨甲環酸聯合卡貝縮宮素對中央性前置胎盤剖宮產婦產后出血預防效果良好，可降低產后出血發生率，維持血流動力學穩定，改善凝血功能，且治療安全性好。但本研究樣本量較少，接下來擬增大研究樣本，進行隨機雙盲對照試驗，對結論作進一步證實。