布洛芬、對乙酰氨基酚和雙氯芬酸鉀在拔牙后鎮痛中的應用比較

曹書信，金建娟

(1 河南大學賽思口腔醫院牙槽外科，鄭州 450002；2 河南大學賽思口腔醫院綜合科，鄭州 450002)

拔牙手術后，24 h內術區疼痛程度可達中度到重度，一般在常規使用局部麻醉劑后的6～8 h疼痛程度可達峰值[1-2]。非甾體抗炎藥物可用于拔牙手術鎮痛。拔牙術前給予鎮痛藥物，可減少疼痛介質(如前列腺素)釋放到受傷部位的量，進而減輕術后疼痛強度[3-4]。雙氯芬酸通過阻斷環加氧酶，減少前列腺素生成，從而避免觸發體內前列腺素，減輕疼痛和炎癥[5-6]。雙氯芬酸鈉和雙氯芬酸鉀是目前市場上2種主要的雙氯芬酸配方。雙氯芬酸鉀在患者血管中的吸收速度快于雙氯芬酸鈉。通常止痛藥吸收越早，作用開始就越快。因此，雙氯芬酸鉀可作為一種速效鎮痛藥，作用于需要立即緩解炎癥性疼痛的患者[7]。布洛芬和對乙酰氨基酚也是常見的解熱鎮痛類藥物。研究顯示[8]，在第三磨牙拔除術前分別使用200～512 mg和600～1000 mg布洛芬，其術后6 h鎮痛效果優于對乙酰氨基酚；但在拔牙術前僅采用布洛芬進行先發鎮痛，不足以預防第三磨牙手術中的疼痛。對乙酰氨基酚雖然臨床應用廣泛，但不良反應多，臨床應用需謹慎[9]。本研究旨在比較布洛芬、對乙酰氨基酚和雙氯芬酸鉀在成人拔牙后緩解疼痛的功效，尋求一種控制術后疼痛的較佳方案，以優化藥物的鎮痛作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年12月在本院牙槽外科行下頜第三磨牙拔除手術的120例患者(共120顆患牙)作為研究對象。納入標準：① 年齡18～65歲、神志清楚、表達準確、配合檢查者。② 無全身性疾病，包括肝臟、腎臟、循環系統、血液系統及神經系統異常者。③ 正常參與手術治療，且手術在30 min內完成者。④ 術后未發生干槽癥者。⑤ 拔牙操作創傷程度基本一致者。排除標準：① 同時拔出2顆及以上患牙，或拔牙前1周服用止痛消炎藥者。② 具有活動性消化道潰瘍病史、非甾體類藥物過敏史、哮喘、血管神經性水腫、蕁麻疹等其他過敏史者。③ 哺乳期婦女或者孕婦。④ 凝血功能異常者。⑤ 拔除2顆以上牙齒者。⑥ 術后暈厥或不能配合手術及治療者。參與研究的120例患者均簽署知情同意書。本研究將患者隨機分為對乙酰氨基酚組(n=40)、布洛芬組(n=40)、雙氯芬酸鉀組(n=40)。3組患者在性別、年齡、患牙位置等方面無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料對比 n=40

1.2 治療方法

本研究采用雙盲法進行研究，評價醫生及患者都無法獲知患者所用藥物類型。所有患者患牙經臨床檢查無明顯炎癥表現，拔牙術前預先告知患者避免空腹拔牙并保持良好精神狀態。3組均在拔牙術前30 min分別口服鎮痛藥物：對乙酰氨基酚組患者給予對乙酰氨基酚片(中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H12021118，規格0.5 g)1 g；布洛芬組患者給予布洛芬片(江西紅星藥業有限公司，國藥準字H36021085，規格0.2 g)400 mg；雙氯芬酸鉀組患者給予雙氯芬酸鉀片(太極集團四川綿陽制藥有限公司，國藥準字H20073443，規格25 mg)50 mg。

常規局部消毒后，按照藥品說明書的注射要求，患者坐于牙椅上接受局部麻醉(2%阿替卡因1.8 ml，腎上腺素1∶100 000)，其中上頜第三磨牙進行頰、腭側浸潤，下頜第三磨牙進行頰側浸潤及下牙槽神經阻滯；等待3～5 min進行第三磨牙拔除手術。若麻醉效果差，需追加下牙槽、舌、頰神經一次性鹽酸利多卡因阻滯麻醉。拔除時根據患牙情況行牙鉗拔除術或牙挺、牙鉗聯合拔除術。術后進行創口清理，視情況縫合拔牙創口。術后患者靜坐30 min后，給予口服抗生素治療。術后即刻和術后2、4、6 h評定患者的鎮痛滿意度。所有鎮痛效果評價均由同一名獨立評估者完成。

1.3 觀察指標及評價方法

1.3.1VAS疼痛評分

疼痛評分采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)進行評定。VAS將疼痛分為0～10整數段標尺，由受試者根據主觀感受在標尺上打分：0分表示無痛，分數越高表示疼痛越劇烈。分別記錄術后即刻和術后2、4、6 h患者疼痛評分。

1.3.2痛苦程度

痛苦程度采用Wong-Baker面部表情量表進行評定。Wong-Baker從微笑至哭泣共用6張表情圖，以表達患者的痛苦程度。分別記錄患者術前、術后痛苦程度變化。

1.3.3藥物時效

用藥后認真進行藥物時效判斷：快效為用藥后45 min內疼痛減輕；中效為2 h內疼痛減輕；慢效為12 h內疼痛減輕；無效為用藥后疼痛無減輕。計算快效率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 VAS疼痛評分

術后0 h，3組患者VAS疼痛評分無統計學差異(P>0.05)。術后2、4、6 h，對乙酰氨基酚組與布洛芬組、對乙酰氨基酚組與雙氯芬酸鉀組、布洛芬組與雙氯芬酸鉀組患者VAS疼痛評分有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者術后0、2、4、6 h VAS疼痛評分比較 分

2.2 痛苦程度

3組患者術后痛苦程度均得到緩解，與術前相比有統計學差異(P<0.05)；3組之間無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者手術前、術后痛苦程度比較

2.3 藥物時效

對乙酰氨基酚組、布洛芬組與雙氯芬酸鉀組相比，快效率較高(可達55%)，且組間比較有統計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者鎮痛藥物時效比較n=40，n(%)

3 討論

拔牙是臨床上常見的常規牙科手術，可能導致術后中度至重度疼痛。術后的任何疼痛都可能引起患者不適，并影響其日常生活。先發性鎮痛藥在減輕牙科術后疼痛中起重要作用。本研究對比了布洛芬、對乙酰氨基酚和雙氯芬酸鉀在成人拔牙后緩解疼痛的功效，發現使用單劑先發性鎮痛藥可減輕患者的術后疼痛強度，降低患者的痛苦水平。但在拔牙后2、4、6 h，對乙酰氨基酚組與布洛芬組、對乙酰氨基酚組與雙氯芬酸鉀組、布洛芬組與雙氯芬酸鉀組患者VAS疼痛評分有統計學差異；雙氯芬酸鉀組快效率較高(可達55%)，與其余兩組對比有統計學差異。Thenarasu等[10]在雙盲臨床試驗中發現，雙氯芬酸(100 mg)鎮痛作用優于對乙酰氨基酚(500 mg)，且雙氯芬酸的鎮痛時間長于對乙酰氨基酚。Mony等[7]研究同樣顯示，先發性鎮痛是一種抗傷害性治療，可防止中樞敏化改變，且雙氯芬酸類藥物在拔除第三磨牙后能發揮較好的先發性鎮痛作用。

雙氯芬酸鉀鎮痛作用優于布洛芬和對乙酰氨基酚，其原因可能是它們的作用機制略有不同。雙氯芬酸鉀和布洛芬作用機制相似，通過阻斷環氧酶的作用發揮功效[6-7]。在外周，雙氯芬酸鉀和布洛芬均可抑制前列腺素受體的形成[11]。本研究中，雙氯芬酸鉀溶解和吸收比布洛芬更快，起效迅速，能緩解早期疼痛。與對乙酰氨基酚組相比，雙氯芬酸鉀組患者在術后2～6 h的疼痛減輕程度更大。雙氯芬酸鉀和對乙酰氨基酚在降低術后疼痛強度方面的差異主要來源于藥物的作用機制[12]。對乙酰氨基酚的解熱作用主要是通過抑制下丘腦內前列腺素E的合成來實現；對乙酰氨基酚的鎮痛作用是通過阻滯對緩激肽敏感的化學感受器內的沖動產生來實現[13-14]。雙氯芬酸鉀相比于對乙酰氨基酚鎮痛作用更直接、反應更迅速。

綜上所述，在減輕拔牙術后疼痛方面，雙氯芬酸鉀比對乙酰氨基酚或布洛芬更有效，可減輕患者的痛苦。