急性缺血性腦卒中患者溶栓術(shù)后預(yù)防出血轉(zhuǎn)化的最佳證據(jù)總結(jié)

王亞玲，王冰寒，張艷，尹雪，蔣辛，熊曉明，黎華麗

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢430000）

急性缺血性腦卒中 （acute ischemic stroke，AIS）是最常見的卒中類型，占我國(guó)腦卒中的69.6%～70.8%[1-2]。 其發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多即“四高一多”的特點(diǎn)[3]。 靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被國(guó)內(nèi)外指南推薦[3-6]。 而應(yīng)用溶栓藥物會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）的風(fēng)險(xiǎn)。 急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為10%～48%，而靜脈溶栓可增加癥狀性腦出血（Symptomatic intracerebral hemorrhage，SICH）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，多項(xiàng)研究結(jié)果表明常發(fā)生在溶栓后36 h內(nèi)，其發(fā)生率約為2%～7%，病死率為50%～80%，提示這類患者存在不良結(jié)局（殘疾或死亡）[7-9]。 目前超早期治療急性缺血性腦卒中常采用靜脈溶栓， 而溶栓后的出血轉(zhuǎn)化是醫(yī)生、 患者及其家屬尤為恐懼和擔(dān)憂的問題， 并且有研究表明亞洲人治療性出血的發(fā)生率顯著高于西方人群， 加之我國(guó)醫(yī)患關(guān)系較為緊張，導(dǎo)致問題更為突出[10-12]。 目前美國(guó)[13]、歐洲[14]、加拿大[15]、中國(guó)[3]等提出溶栓后出血轉(zhuǎn)化的指南和專家共識(shí)， 對(duì)預(yù)防腦卒中溶栓后出血轉(zhuǎn)化有一定的指導(dǎo)意義，但國(guó)內(nèi)外缺乏從危險(xiǎn)因素、病情監(jiān)測(cè)、血壓管理、癥狀識(shí)別、對(duì)癥處理、藥物管理、飲食管理多維度的可實(shí)施的證據(jù)總結(jié)。 故本研究以臨床護(hù)理實(shí)踐為基礎(chǔ)對(duì)急性缺血性腦卒中溶栓術(shù)后患者預(yù)防出血轉(zhuǎn)化的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)， 旨在為護(hù)理人員實(shí)施科學(xué)有效的干預(yù)措施提供可操作性的參考。

1 方法

1.1 確定問題 循證問題均采用PIPOST 模式構(gòu)建[16]，即P（population）證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群：神經(jīng)內(nèi)科急性缺血性腦卒中成人患者；I（intervention）干預(yù)措施：出血轉(zhuǎn)化評(píng)估方法、血壓管理、危險(xiǎn)因素識(shí)別、用藥管理等干預(yù)措施；P（professional）應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員：臨床管理者、醫(yī)務(wù)工作者；O（outcome）結(jié)局指標(biāo):血壓水平,腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率；S（setting）證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所：神經(jīng)內(nèi)科；T（type of evidence）證據(jù)類型：指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、專家共識(shí)/意見/立場(chǎng)聲明。

1.2 檢索策略 以“Stroke*/Apoplexy*/Ischemic Stroke/Acute Ischemic Stroke/Cerebrovascular Acciden/Brain Vascular Accident/Cerebral Infarction”AND“Fibrinolysis/Fibrinolytic Therapy/Thrombolysis*/Thrombolytic Therapy*/Therapeutic Thrombolysis/Endovascular*/Endovascular Treatment/Intraveneous*/Intravenous Thrombolysis*Intravenous Thrombolytic Therapy/Intravenous alteplase/Antithrombotic therapy*”AND “Intracranial Hemorrhages/Brain Haemorrhages/Cerebral hemorrhage*/Intracerebral hemorrhage*/Symptomatic Intracerebral Hemorrhage/Hemorrhagic transformation*” 為英文關(guān)鍵詞；以“卒中/腦卒中/中風(fēng)/缺血性腦卒中/急性缺血性腦卒中/腦血管意外” 和 “溶栓/靜脈溶栓/溶栓治療/血管內(nèi)治療”為中文關(guān)鍵詞。 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、JBI （ovid 端口）、BMJ、PubMed、UpToDate、NGC、GIN、SIGN、NZGG、NICE、RNAO、 中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，以及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)網(wǎng)站（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）、歐洲卒中組織網(wǎng)站（European Stroke Organisation，ESO）、加拿大卒中網(wǎng)站（Canadian Stroke Best Practices），上述數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)站的檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2019 年10 月。 檢索策略以PubMed 為例， 見圖1。 檢索文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成人腦梗死溶栓術(shù)后患者； 證據(jù)內(nèi)容涉及到腦梗死溶栓術(shù)后的出血轉(zhuǎn)化評(píng)估方法、血壓管理、危險(xiǎn)因素識(shí)別、用藥管理等研究； 結(jié)局指標(biāo)包含腦梗死溶栓術(shù)后的出血轉(zhuǎn)化；文獻(xiàn)類型包括近10 年的相關(guān)指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)等；文獻(xiàn)語(yǔ)種是中文或英文。 檢索文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)： 靜脈溶栓以外的其他原因出血轉(zhuǎn)化、自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化的患者、文獻(xiàn)僅為摘要或因資源權(quán)限無(wú)法獲取全文者。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)2012 年版 （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[17]，該量表涵蓋6 大領(lǐng)域共23 個(gè)條目以及附加的2 個(gè)總體評(píng)估條目。 每個(gè)條目按1 分（很不同意）～7 分（很同意）進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)領(lǐng)域的評(píng)分等于該領(lǐng)域所包含條目得分的總和， 并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高得分的百分比。 附加的2 個(gè)總體評(píng)估條目按1～7分進(jìn)行評(píng)分（1=最低質(zhì)量，7=最高質(zhì)量）。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTER 量表實(shí)施評(píng)價(jià)[18]，該量表包括11 個(gè)條目，條目評(píng)價(jià)選項(xiàng)可為“是、否、不清楚、未采用”。 專家共識(shí)/立場(chǎng)聲明的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用JBI 專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）[19]，該量表的7 個(gè)條目均采用“是、否、不清楚、不適用”進(jìn)行判定。

1.4 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別 證據(jù)分級(jí)及推薦分級(jí)均采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）進(jìn)行確定[20]。 該系統(tǒng)根據(jù)不同證據(jù)的類型將其劃分為5 級(jí)， 證據(jù)等級(jí)的高低與研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性有關(guān)；同時(shí)根據(jù)所選證據(jù)的可靠性，將證據(jù)推薦意見分為A 級(jí)推薦和B 級(jí)推薦。 指南和證據(jù)總結(jié)的證據(jù)可追溯其參考的原始文獻(xiàn)按照該系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)的等級(jí)劃分[21]。 最終可結(jié)合證據(jù)的有效性、可行性、適宜性、臨床意義以及JBI 證據(jù)分級(jí)推薦原則確定證據(jù)的推薦級(jí)別[22]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由2 名研究者（完成循證培訓(xùn)的研究人員） 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入的文獻(xiàn)獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)及分級(jí)，評(píng)價(jià)結(jié)果存在不一致時(shí)，由院內(nèi)循證專家組成員進(jìn)行判定。 當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論產(chǎn)生爭(zhēng)議時(shí)， 本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初始檢索，共獲得與研究主題相關(guān)的文獻(xiàn)有398 篇， 采用NoteExpress 文獻(xiàn)查重，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。最終納入17 篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中指南9 篇[3，13-15，23-27]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)5 篇[28-32]，專家共識(shí)/立場(chǎng)聲明3 篇[7，10，33]，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入9篇指南，1 篇是國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng) （the Guidelines International Network,GIN） 發(fā)布的指南，1 篇是歐洲卒中組織網(wǎng)站 （European Stroke Organisation，ESO）發(fā)布的指南，2 篇是BMJ 最佳臨床實(shí)踐（British Medical Journal Best Practice）發(fā)布的指南，3 篇是美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)網(wǎng)站 （American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）發(fā)布的指南，1 篇是英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）的指南,1 篇是中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的指南。各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果，見表2。

表2 本研究納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入了5 篇英文系統(tǒng)評(píng)價(jià)，3 篇來(lái)自于PubMed，1 篇來(lái)自于BMJ，1 篇來(lái)自于Cochrane Library， 其中，Prabhakaran等的研究和Appleton 等的研究除條目4“發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)？ ”和條目5“是否提供了納入和排除的研究文獻(xiàn)清單？ ”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)較為完整，整體質(zhì)量偏高，準(zhǔn)許納入。 Luo 等[30]的研究除條目11“是否說(shuō)明相關(guān)利益沖突？ ”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)許納入。 Wardlaw 等[31]的研究除條目4“發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)？ ”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。 Whiteley 等[32]的研究11 個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)許納入。

2.2.3 專家共識(shí)/立場(chǎng)聲明的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究共納入專家共識(shí)/立場(chǎng)聲明3 篇，2 篇立場(chǎng)申明來(lái)源于美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)網(wǎng)站，1 篇專家共識(shí)來(lái)源于中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，3 篇專家共識(shí)/立場(chǎng)聲明所有條目的評(píng)價(jià)均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)許納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 對(duì)最終納入的17 篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行提取， 確定與研究主題相關(guān)的證據(jù)共有38 條。通過(guò)對(duì)急性缺血性腦卒中溶栓術(shù)后患者預(yù)防出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總， 最終從危險(xiǎn)因素、 病情監(jiān)測(cè)、血壓管理、癥狀識(shí)別、對(duì)癥處理、藥物管理、飲食管理7 個(gè)方面進(jìn)行了證據(jù)總結(jié)， 最后由院內(nèi)臨床審查小組采用JBI 的證據(jù)FAME 評(píng)價(jià)表對(duì)提取的38條證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)， 根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果納入26 條證據(jù)，詳見表3。

表3 急性缺血性腦卒中溶栓術(shù)后患者預(yù)防出血轉(zhuǎn)化的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)描述

3.1 危險(xiǎn)因素 早期識(shí)別出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，有利于降低治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)， 有助于患者精準(zhǔn)的個(gè)體化治療[10]。 本研究中第1 條證據(jù)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究者應(yīng)用較多的5 種評(píng)分系統(tǒng)，從臨床資料、影像學(xué)信息和血清標(biāo)志物三類危險(xiǎn)因素中篩選出重要的影響因素而組成[34]，對(duì)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)有一定效果，但其精準(zhǔn)性有限；第2—第4 條證據(jù)遵循腦水腫與顱內(nèi)壓增高的處理原則，臨床上應(yīng)用較多。目前國(guó)內(nèi)外尚沒有公認(rèn)的溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表， 本研究總結(jié)的危險(xiǎn)因素可為臨床醫(yī)護(hù)人員制定急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具提供切實(shí)可行的理論依據(jù)。

3.2 病情監(jiān)測(cè) 本研究中第5 條證據(jù)強(qiáng)調(diào)靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)，可為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理；第6—第8 條證據(jù)表明需要持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估， 有助于溶栓后出血轉(zhuǎn)化的早期識(shí)別；第9—第11 條證據(jù)闡明了血糖、體溫、吸氧等一般處理的重要性； 美國(guó)國(guó)家神經(jīng)疾病和卒中學(xué)會(huì)（the National Institute of Neurological Disorders and Stroke,NINDS）、卒中溶栓安全性監(jiān)測(cè)研究 （safe implementation of thrombolysis in stroke-monitoring study，SITS-MOST）等項(xiàng)目研究表明臨床中絕大多數(shù)癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生在36 h 內(nèi)[35]，故第12 條證據(jù)說(shuō)明在靜脈溶栓后36 h 內(nèi)，可結(jié)合患者病情、臨床癥狀和實(shí)施的可行性等因素選擇影像復(fù)查時(shí)間。

3.3 血壓管理 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的處理原則不僅包括循環(huán)和呼吸支持、 神經(jīng)功能情況的持續(xù)監(jiān)測(cè)、治療顱內(nèi)高壓防血腫擴(kuò)大，其中較為重要的是血壓管理， 因?yàn)槟X出血患者血壓升高，可能與血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化、殘疾、死亡等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[7]。第13—第16 條證據(jù)包含有血壓控制范圍、 降壓藥物選擇、 長(zhǎng)期血壓控制目標(biāo)等具體內(nèi)容。對(duì)于靜脈溶栓治療后的血壓管理，國(guó)內(nèi)外研究有關(guān)血壓控制目標(biāo)較為一致， 早期進(jìn)行血壓管理是安全可行的，但改善患者預(yù)后的效果還有待深入研究。3.4 癥狀識(shí)別 癥狀性出血轉(zhuǎn)化的識(shí)別是當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化時(shí)，急診復(fù)查頭部影像而診斷。第17 條證據(jù)指出當(dāng)患者發(fā)生顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能缺損時(shí)應(yīng)立即行急診顱腦CT 以確定診斷， 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)神經(jīng)功能惡化時(shí)需要進(jìn)行影像復(fù)查的評(píng)分仍有爭(zhēng)議， 但國(guó)外大型卒中研究試驗(yàn)比如歐洲急性卒中協(xié)作研究Ⅱ（european cooperative acute stroke studyⅡ, ECASS Ⅱ）[36]和卒中溶栓安全性監(jiān)測(cè)研究[37]中對(duì)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的定義中已將美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 （National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS） 評(píng)分增加≥4 分來(lái)定義神經(jīng)功能缺損加重。第18 條證據(jù)表明應(yīng)完善相關(guān)的抽血檢查，以明確患者的凝血功能， 而凝血因子功能異常或血小板減少會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率， 臨床上通過(guò)抽血檢查可以更加客觀和直接反映患者凝血功能， 從而盡早識(shí)別溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，早期實(shí)施干預(yù)，有助于改善患者的預(yù)后。

3.5 對(duì)癥處理 第19—第22 條證據(jù)總結(jié)了對(duì)發(fā)生出血轉(zhuǎn)化患者的對(duì)癥處理、血壓調(diào)控、逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂藥物的使用、多學(xué)科合作。中國(guó)多中心研究表明的血管內(nèi)治療后癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率（16%）遠(yuǎn)高于美國(guó)多中心登記研究報(bào)道的數(shù)據(jù)（9.9%）[38-39]，而出血轉(zhuǎn)化可影響患者遠(yuǎn)期的認(rèn)知功能和神經(jīng)功能。 目前對(duì)出血轉(zhuǎn)化尚缺乏明確有效的特殊治療措施，但應(yīng)尋找導(dǎo)致出血的可調(diào)節(jié)原因并進(jìn)行及時(shí)的處理，因此在權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上停用抗栓或溶栓藥物，同時(shí)采取腦出血的一般處理措施， 必要時(shí)可使用逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂的藥物進(jìn)行治療。

3.6 藥物飲食管理 第23-第24 條證據(jù)概括了使用抗凝、抗血栓和抗血小板藥物的時(shí)機(jī)，但目前對(duì)出血轉(zhuǎn)化后重啟抗凝、 抗血栓和抗血小板治療的最佳時(shí)間相關(guān)指南的推薦意見尚未統(tǒng)一。 但大多數(shù)指南仍推薦在溶栓后24 h 內(nèi)應(yīng)避免使用抗凝、抗血栓和抗血小板藥物[13，25，30-31]，在溶栓24 h 后無(wú)禁忌證可使用此類藥物。 最后第25—第26 條證據(jù)總結(jié)了鈉鹽的攝入量以及飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整， 通過(guò)非藥物干預(yù)方式控制血壓、血糖、血脂，可減少出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。

4 結(jié)論

目前臨床上對(duì)于急性缺血性腦卒中患者實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通較為有效的治療手段主要是靜脈溶栓治療。盡管溶栓后癥狀性腦出血的發(fā)生并不常見，但其是致命性的并發(fā)癥[8]。 目前國(guó)際上雖發(fā)布有關(guān)腦卒中的治療和管理的指南較多， 但缺少腦梗死溶栓術(shù)后危險(xiǎn)因素探討、規(guī)范化預(yù)防及標(biāo)準(zhǔn)化處理、效果評(píng)價(jià)反饋系統(tǒng)等最佳證據(jù)總結(jié)， 同時(shí)缺乏關(guān)于此類患者的相關(guān)護(hù)理及管理證據(jù)知識(shí)的培訓(xùn)， 臨床護(hù)士對(duì)自己實(shí)施措施的選擇正確與否、效果反饋缺乏思考，對(duì)管理腦梗死溶栓術(shù)后的最佳證據(jù)缺乏了解。因此，在臨床工作過(guò)程中， 如能使用急性缺血性腦卒中溶栓術(shù)后患者預(yù)防出血轉(zhuǎn)化的最佳證據(jù)， 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者采取基于循證的危險(xiǎn)因素評(píng)估、病情監(jiān)測(cè)、血壓管理、癥狀識(shí)別、對(duì)癥處理、藥物管理、飲食管理，可減少出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)，提高靜脈溶栓治療效果，從而改善此類患者的臨床預(yù)后。最終促進(jìn)最佳證據(jù)應(yīng)用于腦梗死溶栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)防和管理，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。 此外在我國(guó)尚缺少急性缺血性腦卒中溶栓術(shù)后患者預(yù)防出血轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn)化策略的情況下，不同等級(jí)醫(yī)院如何結(jié)合臨床實(shí)際，為患者選擇合適的最佳證據(jù)并在臨床上有效實(shí)施，有待進(jìn)一步的探索。