成人危重癥患者氣道管理的最佳證據總結

嚴玉嬌，丁娟，劉晁含，付沫，王虹

（1.長江大學醫學部，湖北 荊州434023；2.荊州市中心醫院a.護理部；b.乳腺外科，湖北 荊州434020）

人工氣道是指經口/鼻或氣管切開部位的氣管內插入導管，建立通暢的氣體交換通道，改善通氣功能，從而糾正機體缺氧的狀態[1]。 人工氣道的建立破環了氣道原有的解剖結構和正常的生理功能， 在一定程度上削弱了氣道的防御功能，在臨床實踐中，危重癥患者氣道管理質量不佳會導致相關并發癥的發生，加重患者原有的病情，延長患者住院時間，增加治療費用[2-4]。 氣道的管理一直是重癥監護病房所面臨的難點和重點， 也是國內外學者研究和討論的熱點。 國外對重癥監護病房氣道管理的主要并發癥進行了前瞻性研究， 相關數據表明氣道管理質量不容樂觀[5]。 國內文獻報道，在重癥監護病房行人工氣道的患者中，肺部感染的發生率為40.6%[6]，氣囊壓力的達標率平均為35.29%[7]，ICU 護士符合指南吸痰操作要求的只有9.2%[8]， 理論與臨床實踐仍然存在很大差距。 相關研究專家指出由于缺乏基于證據的研究，良好的對照研究和高質量證據都很少，尚無系統且全面的基于循證規范來指導氣道管理的護理實踐，導致臨床上氣道管理的標準不統一[9-10]。因此，本研究以循證為基礎系統檢索并總結氣道管理最佳證據，為促進護理循證實踐提供理論依據。

1 方法

1.1 確定問題 根據PIPOST 模式將氣道管理的臨床問題結構化建立循證問題[11]，P（population）為證據應用人群： 建立人工氣道（氣管切開或氣管插管）的危重癥患者；I（intervention）為干預措施：氣道管理的干預措施；P（professional）為應用證據的專業人員：包括醫務人員、臨床管理者；O（outcome）為結局:成人危重癥氣管插管或氣管切開患者肺部感染發生率、痰液性狀、氣管導管留置時間、護士對基于證據的成人危重癥患者氣道管理的執行率、 護士相關知識的知曉率；S（setting）為證據實施場所:某三級甲等醫院的神經外科重癥監護室；T（type of evidence）為證據類型：最高臨床決策、指南、系統評價、專家共識、證據總結。

1.2 文獻檢索策略 依據“6S”證據模型[11]，自上而下進行數據庫檢索，包括：Up To Date、 JBI、 BMJ、 NGC、SCCM、NICE、Cochrane Library、CINAHL、Medline、PubMed、CBM、CNKI 和萬方數據庫。 檢索時間為數據庫成立至2019 年8 月15 日。 文獻納入標準：（1）研究對象為年齡≥18 歲且氣管插管或氣管切開的危重癥患者；（2）研究類型為最高臨床決策、指南、系統評價、證據總結、專家共識等二次研究。（3）研究環境為醫院病房；（4）語種為中文或英文；（5）公開發表的文章且無時間限制。 排除標準：排除非成年患者、信息不全、灰色文獻、文獻質量評價低、原始研究。英文以“critically ill patients/ critical patients”“artificial airway/tracheal intubation/intubation/endotracheal intubation/trachcotomy”“management/nursing”和“guideline/ evidence summary/expert consensus/systematic review”為檢索詞。 中文以“危重患者/重癥患者”“人工氣道/氣管插管/氣管切開術”“護理/管理”和“指南/系統評價/證據總結/專家共識/”為檢索詞。以PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻質量評價標準 指南使用國際協作組織開發的評估工具（Appraisal of Guidelinesfor Research and Evaluation, AGREEⅡ）進行量化評分[12]。 該評價表包括23 個條目工具，6 個質量評估領域及2 個全面評價條目。 AGREE II 的每1 個條目和2 個全面評價條目均按7 分劃分等級 （1 分代表很不同意，7分代表很同意）， 根據每個領域得分計算標準化得分。 專家共識和系統評價均使用JBI 循證實踐中心評價工具（2016）[13]。 證據總結及最高臨床決策根據提取證據對應的原始文獻類型選擇評價工具。 納入的1 篇最高臨床決策， 所提取的證據來源于1 篇指南[14]，其評價工具采用AGREEⅡ量表評分[12]。納入的5 篇 證 據 總 結 所 提 取 的 證 據 來 源 于2 篇 指 南[10，15]，1篇系統評價[16]，1 篇隨機對照試驗[17]，其中追溯的2篇指南和1 篇系統評價均已被納入本研究， 追溯的隨機對照試驗質量評價使用的是JBI 循證實踐中心RCT的評價工具[13]。

1.4 證據分級與推薦級別 采用JBI 2014 版證據分級及推薦級別工具[18]，依據提取證據的文獻類型對證據進行分級。 根據JBI 證據FAME 結構即是證據的可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨 床 意 義（meaningfulness）、有 效 性（effectiveness）4個方面， 結合JBI 2014 版證據推薦級別判斷標準，確定證據推薦強度。

1.5 文獻質量評價過程 由課題循證小組中2 名研究者進行獨立質量評價，當出現分歧時，由第3 名評價者評價， 最后由課題循證小組討論決定是否納入。當不同出處的證據存在爭論時，遵從證據質量高、循證證據級別高、最新發表且權威的納入原則[19]。

1.6 資料提取 經過質量評價后由2 名研究者按照文獻的作者、出處、類型、主題以及發表的年份等內容逐一提取， 提取后雙方進行交叉核對并整理匯總。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 按照循證方法學進行檢索共計檢索出432 篇文獻，通過排除重復、人群不符、內容不符及質量評價后，最終納入1 篇最高臨床決策、7 篇指南、8 篇系統評價、5 篇證據總結、4 篇專家共識，共25 篇文獻[10，15-16，20-41]，見表1。

表1 納入文獻一般特征

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南 納入的7 篇指南中，1 篇來源于BMJ[10]，2 篇 來 源 于PubMed[15，20]，2 篇 來 源 于CINAHL[21-22]，2篇來源于Medline[23-24]。 其質量評價得分，見表2。

表2 指南質量評價結果

2.2.2 系統評價 納入的8 篇系統評價中，1 篇來源于Cochrane Library[26]，1 篇來源于JBI[16]，1 篇來源于CINAHL[27]，1 篇來源于PubMed[28]，3 篇來源于CNKI[29,30-32]，1 篇 來 源 于 萬 方 數 據 庫[31]，8 篇 系 統 評價總體質量尚可，均納入。 其評價結果見表3。

表3 系統評價質量評價結果

2.2.3 最高臨床決策及證據總結 本研究納入的1篇最高臨床決策來源于Up To Date[25]，所提取證據對應的原始文獻包括1 篇指南[14]，其質量評價結果為B 級。5 篇證據總結中證據提取對應的原始文獻，包括2 篇指南[10，15]，1 篇系統評價[16]，1 篇隨機對照試驗[17]，其中2 篇指南評價結果見表3 中的研究[10，15]，1 篇系統評價的質量評價結果見上文系統評價中Arbon[16]的研究。 其中1 篇隨機對照試驗的質量評價結果：條目4、8 為“否”，條目6 為“不清楚”，其他條目均為“是”，總體質量佳，予納入。

2.2.4 專家共識 納入的4 篇專家共識中，1 篇來源于PubMed[38]，3 篇來源于CBM[39-41]。 4 篇專家共識的質量評價均為“是”，總體質量高，均納入。

2.3 證據匯總結果 通過質量評價后在納入的25篇文獻中提取氣道管理相關的證據，整合匯總后獲得成人危重癥患者氣道管理最佳證據44 條。 見表4。

表4 成人危重癥患者氣道管理最佳證據總結

續表4

3 證據描述

3.1 氣道評估 有效的氣道評估是實行氣道管理的前提， 動態評估患者氣道情況可以幫助護理人員根據患者的具體病情制定合理的護理措施。 國內研究學者表明[41]，人工氣道的有效管理需要進行嚴密的監測并定期評估，主要包括人工氣道的通暢情況、氣管導管處敷料清潔程度及皮膚狀況、 固定是否妥善、氣囊壓力大小、氣道濕化情況、痰液性狀、耐受程度等。但在護理臨床實踐中，氣道的有效評估卻容易忽略，加之重癥護理人員工作量大，任務重，從而導致有效的氣道評估不足，需要加強有效的氣道評估，從而為患者制定個體化的氣道護理措施， 提高患者的治療質量。

3.2 氣道吸引時機 在臨床實踐中，傳統的按時氣道吸引是遵醫囑間隔2 h 進行常規吸痰， 為了保證氣道分泌物得到有效清除， 按需吸痰已成為國內外的臨床共識。 何時吸痰需要臨床護理人員判斷患者是否達到吸痰的指征， 吸痰次數過多易導致患者呼吸道黏膜損傷、氣道痙攣，吸痰次數過少易導致氣道阻塞等并發癥，因此，掌握危重癥患者氣道吸引時機非常重要，能及時有效的清除患者氣道內分泌物，以保證患者氣道通暢，可避免相關并發癥的發生，提高護理工作者的工作效率。

3.3 氣囊管理 氣囊對建立人工氣道的患者有著重要的意義，其基本作用是防止漏氣和誤吸。氣囊壓力過大會壓迫患者氣道， 導致氣道黏膜缺血性損傷甚至壞死， 氣囊壓力不足會使患者發生誤吸風險的幾率增大。臨床實踐中當患者出現氣道壓低、自主呼吸弱或者是吸痰時，可適當增加氣囊壓，使人工氣道氣囊壓力維持在合適的范圍內， 保證患者有效的治療。實踐過程中由于臨床工作中護士較為繁忙，定期監測氣囊壓力的執行率不高，易于疏漏，且臨床工作者習慣采用指觸法經驗來判斷氣囊的壓力， 國內指南不推薦使用指觸法判斷氣囊壓力， 如果沒有自動充氣泵維持氣囊壓可采用氣囊測壓表進行手動測量。 袁麗榮等[7]研究發現國內適宜的氣囊壓力達標率平均為35.29%，在氣囊監測上還需加強護理人員的培訓，提高其對氣囊管理的依從性。

3.4 氣道濕化 為保證有效維持氣道黏膜-纖毛系統正常生理功能，美國AARC 臨床實踐指南[15]建議，所有通過人工氣道進行機械通氣的患者都需要加溫加濕。 當為有創機械通氣的患者提供主動濕化或被動濕化時，應動態的掌握濕化水平、Y 型口處氣體溫度和相對濕度，根據患者的具體情況進行調整。國內專家共識建議濕化過程中Y 型口處溫度應保持在37℃，相對濕度100%[41]。 對于濕化的最佳溫度和濕度目前國內外沒有統一的實踐標準， 但國內外實踐指南建議中的溫濕度可以使濕化達到一個理想的狀態，可結合臨床實際情況選擇適宜的溫濕度。在濕化液的選擇上，大量研究表明[29，32]，低滲溶液較等滲溶液濕化效果更好且并發癥的發生率低。

3.5 氣道吸引 氣道吸引是人工氣道管理中比較重要且復雜的護理操作，具有潛在的危險性，有效、合理地吸引可以減少患者相關并發癥的發生。 在吸痰負壓的選擇上目前國內還沒有統一的標準， 在我國臨床實踐中，負壓通常采用的是50～400 mmHg，負壓值波動相對較大[42]，而國內《基礎護理學》教材上建議成人吸痰負壓為300～400 mmHg[43]，相關研究表明ICU 護士符合指南吸痰操作要求的只有9.2%[8]，理論與實踐存在著一定的距離。 在危重癥患者氣道吸引上，需規范重癥護士吸痰操作，加強護士操作訓練，提高護理質量。

3.6 氣管切開造口護理 氣管切開患者氣道分泌物及周圍皮膚常成為氣管切開傷口的感染源， 而切口感染是誘發呼吸道感染的重要因素之一。因此，規范的氣管切開傷口護理對人工氣道治療療效是非常重要的。 氣管切開換藥應每天更換， 污染時隨時更換，換藥過程中至少需要2 人共同協作完成，以免在換藥中患者因嗆咳導致氣管切開套管脫出等嚴重后果發生。 國內臨床實踐中氣管切開換藥使用普通無菌紗布居多， 而國外研究推薦使用水膠體敷料有利于氣管切開周圍皮膚炎性物質的吸收， 國內學者鄭肖林等[44]對泡沫敷料襯墊、普通紗布、水膠體敷料進行了干預研究， 發現泡沫敷料襯墊對氣管切開患者頸部皮膚損傷效果較好，比較適合于氣管切開患者，但相對而言經濟成本偏高。 在敷料的選擇上臨床護理人員可根據患者具體病情及經濟情況進行選擇。3.7 口腔護理 人工氣道的存在為口咽部定植菌進入下呼吸道提供了機會， 增加了患者肺部感染的發生率。 選擇合適的口腔護理液可降低醫院肺炎的發生，國內1 項現況調查發現：在選擇口腔護理液上使用最多的是生理鹽水（73.5%）， 其次才是洗必泰（56.8%）[45]。 而國內外已有眾多研究表明含有氯己定漱口水可以改善患者口腔健康狀況[21-22]，從而降低肺部感染的發生率，這種干預的安全性，可行性和成本考慮都是非常適宜的，可推薦使用。 2016 年我國衛計委發布的《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》 中強調對于建立人工氣道的患者應使用有消毒作用的口腔含漱液進行口腔護理，1 次/6～8 h， 對我國重癥監護病房患者口腔護理頻次做出了要求。

4 結論

本研究總結了成人危重癥患者氣道管理7 個方面的最佳證據，共44 條證據，為危重癥患者氣道管理的護理問題提供循證依據。 由于本研究納入文獻大多來自西方國家， 研究受試的人群存在地域性和文化的不同， 證據應用時應注重立足我國國情和國度的差異性。 證據的應用是一個特別具有挑戰的環節，需要團隊的合作互動，分析臨床情景，評估證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性[46]，針對性選擇最佳證據，采用綜合策略，將證據系統化、流程化、工具化地引入到臨床實踐中。 隨著時間的推移最佳證據會不斷更新， 應用人員需要對證據進行持續更新，掌握最新證據。本研究的局限性在于所納入的系統評價中部分文獻質量相對偏低，不夠全面，未來需開展高質量的隨機對照研究， 為臨床實踐提供強有力的證據。