某院護理部垂直管理體系下的護理績效薪酬改革實踐

熊莉娟，何嘉，王玉梅，齊磊，李敏

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院a.護理部；b.財務處，湖北 武漢430022）

按照《全國護理事業發展規劃（2016－2020 年）》要求，醫院應加快完善護理崗位績效考核工作，建立科學的護士績效考核和薪酬分配制度， 重點向臨床護理工作任務重、風險大、技術含量高的崗位傾斜，體現多勞多得、優勞優酬。我院于2017 年12 月啟動護理績效薪酬改革工作，通過總結、測算、分析、完善，建立了一個以“向崗位風險高、技術含量高、工作量大的臨床一線傾斜； 打破平均主義， 實現多勞多得、優勞優酬”為原則的護理績效薪酬改革模式，以期優化資源配置、強化競爭和激勵機制、構建合理有效的成本管控制度[1]，推動了符合醫改政策的績效薪酬改革。 2019 年7 月護理部垂直管理體系下的護理績效薪酬改革方案基本確定并試運行， 目前效果良好。 現報道如下。

1 一般資料

我院是一所集醫、教、研于一體的綜合性三級甲等委屬委管醫院。核定開放床位6 281 張，全院護理人員合計3 888 名，床護比為1∶0.62。其中男248 名，女3 640 名，平均年齡32.81 歲。 職稱：主任護師7名，副主任護師41 名，主管護師966 名，護師1 737名，護士1 137 名。 學歷：博士6 名，碩士100 名，本科3 326 名，專科456 名。編制：正式編制538 名，選留制40 名，合同制3 310 名。

2 方法

本研究將以往采取的科室核算分配模式， 即各科室將收支結余按照各科室自行設定的醫護比例進行績效分配轉變為護理獨立核算的薪酬分配模式，即護理部根據績效方案對全院護士薪酬績效進行統一分配。

2.1 一次分配方案：績效獎金由護理部分配至護理單元 病區護理績效獎金=（直接護理工作量績效+間接護理工作量績效-護理可控成本）×護理關鍵績效指標得分率。

2.1.1 直接護理工作量績效 主要評估護理人員實際勞動工作的技術含量、風險、數量，如靜脈輸液、鼻飼、吸痰等，由護士執行醫囑情況統計得出。

2.1.2 間接護理工作量績效 在落實整體護理的工作模式下， 護理人員的工作付出除包含可量化的工作， 更存在許多不易量化或無法量化的間接護理工作。 間接護理工作量績效主要以照護患者床日數，出、入院患者數，護理風險系數核算，強調對患者照護的整體性。

2.1.2.1 間接護理工作量績效=（床日總數+入院人數×人次系數+出院人數×人次系數）×護理風險系數×間接護理單價

2.1.2.2 護理風險系數：經文獻檢索發現，由于目前護理風險系數的測算缺乏標準工具， 多家醫院實現了對各科室、 各層級護理人員進行護理操作時護理時數測量的實施[2-4]，包括護士平均每天實際護理時間、每例患者每日所需護理服務時間等，以護理時數替代護理風險系數進行績效核算。 結合我院實際情況，經過預測算發現：我院護理單元超過200 個，平均住院患者超過5 000 例，測算過程耗時耗力，并且存在諸多混雜因素，并不具備可操作性，故選擇構建護理風險等級評價指標體系[5]，據此測算護理風險系數，核定護理薪酬績效。

護理風險系數代表每一護理單元床日的負荷與風險，依據護理部在全院范圍內開展的主、客觀評價得分確定。 主觀評價通過制作護理風險主觀評價問卷調查表收集統計確定； 客觀評價由構建的護理風險等級評價指標體系測算確定。 最終將客觀評價結果作為主體，參考主觀評價結果進行微調。本研究團隊前期采用文獻分析法、小組討論法、德爾菲法及層次分析法等定性與定量相結合的研究方法構建的護理風險等級評價指標體系，詳見表1。 部分科室護理風險系數及等級見表2。

表1 護理風險評價指標體系

續表1

表2 部分單元護理風險系數與等級

2.1.3 護理可控成本 科室從庫房領用的不計價耗材成本，設備房屋折舊，人力成本及科室其他消耗等。2.1.4 科室關鍵績效指標得分率 由月度和年度護理績效考核結果核定。

2.2 二次分配方案：績效獎金由護理單元分配至個人

護士個人績效分=90%×基礎績效分+10%×考核績效分

遵循“公平、公開、發展”的原則，為充分發揮績效薪酬的激勵作用， 規范科室內部績效考核與薪酬分配， 由護理部與護理單元按指導原則進行二次分配，統籌核發至個人。個人績效薪酬由基礎績效薪酬和考核績效薪酬2 部分構成。 基礎績效薪酬由護理部根據月度護理管理信息數據核算分配， 考核績效薪酬由科室績效核心小組根據考核結果核算分配。

2.2.1 基礎績效薪酬 評價指標包括：護士層級、班次、工齡、學歷、職稱。 基礎績效評價指標及對應系數均根據專家咨詢、問卷調查結合近5 年歷史數據確定。 基礎績效分=層級×班次×（50%工齡+25%學歷+25%職稱）。 個人基礎績效分占科室總基礎績效分百分比即個人基礎績效薪酬分配比例。 部分基礎績效指標及對應系數見表3。

表3 部分基礎績效指標及對應系數

2.2.2 考核績效薪酬 側重對護理人員工作紀律和服務質量的考核，體現優勞優酬，鼓勵開展科研與護理創新，以及對特殊情況的補貼。工作紀律和態度考核護士在崗情況，有無遲到、早退、有效投訴等發生；服務質量考核根據各科室制定的專科化績效考核標準考量護士工作質量；特殊情況補貼包括護理科研獎勵、 患者表揚獎勵， 對身體狀況較差護士的關懷等。考核薪酬所占10%的權重按照100 分賦值，每月按以上考核內容進行加扣分，94～100 分足額發放，＜94 分部分按比例扣款，＞100 分部分按比例獎勵。各護理單元考核目標、原則和方法一致，但在考核內容和條目賦分上根據專科特點略有差異， 由各護理單元核心小組確定。

2.3 護理崗位梳理與管控 在護理編制人數相對充足、床護比高于國家衛健委要求的情況下，仍存在護理人力資源緊張的局面。 根據科室護理風險等級設置的不同層級護士比例，得出基數，再對全院護理人員崗位進行逐一梳理[7]，發現因為科室分配模式等歷史原因致使多名護士已轉至非護理崗位從事技術、文書等工作。護理部據此制定護士返崗計劃與非護理崗位護士績效方案，目前已有98 名護士回歸臨床護理崗位， 通過績效薪酬改革嚴格管控護理人員流失。

3 效果

3.1 護理人員辭職率、調崗率比較 2019 年實施護理部垂直管理體系下的護理績效薪酬改革方案后，護理人員辭職率、調崗率較2018 年明顯降低。 差異具有統計學意義（P＜0.001），見表4。

表4 護理人員辭職率、調崗率比較

3.2 護士工作滿意度、患者滿意度比較 2019 年實施護理部垂直管理體系下的護理績效薪酬改革方案后，護士工作滿意度、患者滿意度較2018 年明顯提高。 差異具有統計學意義（P＜0.001），見表5。

表5 護士工作滿意度、患者滿意度比較（±S，分）

表5 護士工作滿意度、患者滿意度比較（±S，分）

護士工作滿意度 患者滿意度時間n n 2018 年2019 年2 376 3 292 3 380 3 180 tP得分90.17±7.34 93.82±5.71 5.456＜0.001得分96.30±3.09 98.52±1.38 11.752＜0.001

4 討論

4.1 護理部垂直管理體系下的護理績效薪酬改革降低了護士辭職率和調崗率，提高了護士工作滿意度和患者滿意度 我院以往的護理績效薪酬分配方式，是采取的科室核算分配模式，績效多少均與科室經濟效益掛鉤，存在諸多弊端：（1）獎金唯財務導向明顯， 護理人員獎金以部門等級劃分或參照醫生獎金比例發放，護理服務質量考核無抓手；（2）科室“大鍋飯”式分配，同一科室護士績效無法區分，導致實際工作量與績效不成比例；（3）沒有成本管控意識，存在不同程度的浪費現象[8]。 鑒于所述問題，實施護理人員績效薪酬改革后， 護理人員辭職人數和要求調崗人數均有所下降， 護理工作滿意度和患者滿意度均有所提升，差異具有統計學意義，說明通過護理人員績效薪酬改革提升了護理人員的工作積極性，提升了護理工作質量，穩定了護理隊伍。 這與孫愛紅[9]等的研究結果一致。 護理人員的工作積極性下降、 護理隊伍不穩定會直接導致醫院的護理服務質量下降，進而影響醫院的可持續發展，因此護理人員績效薪酬改革形成了新的護理工作模式， 使護理質量更具生命力[10]。

統計分析護理人員班次， 發現部分高年資護士夜班頻次顯著增多，護士上夜班的積極性顯著提高。我國傳統的績效分配一般未考慮護理班次的差異性，雖象征性會有夜班費補充，但金額在整個薪酬占比少，導致很多臨床經驗豐富的高年資、高層級護理人員不愿意上夜班，護士長排班受阻，致使在高風險時段為患者提供優質護理的人才、骨干減少，防范護理風險能力有所削弱[11-12]。 通過調整班次系數，發揮績效薪酬的指揮棒作用，能夠有效用人，提升護理工作質量。并且基于班次的二次分配，使得護理排班管理更加嚴謹，落實護士崗位職責與班次、實際情況的嚴格相符。

一次分配強調護理可控成本， 通過透明化護理績效改革方案， 護理人員的責任心和主人翁精神均被調動，科室普通耗材、醫用耗材的浪費現象明顯減少。 由于二次分配的影響因素含護士學歷、職稱、專科護士、科研、教學等，通過激勵因素刺激[13]，鼓勵護士學習，提升學習自覺性，然后將所學與實際工作結合，增強業務能力，提高綜合素質，最大限度地促進了專科護理水平的不斷提高[14]。

4.2 溝通協調與透明公開是護理績效薪酬改革順利實施的關鍵 由于護理績效薪酬改革涉及醫院的成本投入、資金保障、人力資源、信息技術等，需要多部門的通力配合。為了尋求院領導及多部門的支持，改革小組多次在不同層面的會議上提出護理績效薪酬改革的重要性和必要性， 分析歷史績效分配方式的弊端和護理人力資源缺陷及對醫院可持續發展的影響，多次實地會晤多部門論證改革方案的可行性與預期效果，得到院領導及多部門的高度重視。 歷時2年最終形成的護理績效薪酬改革方案穩步推進，多家醫院同行聽聞改革落地實施后來我院參訪學習。

改革必會有陣痛。為了收集和傾聽護士的意見，護理部設置了護理人員心聲郵箱并指定參與改革工作的專人回復郵件， 并針對所有護士群體開展了多場改革方案宣講及答疑會， 盡可能多的讓護士有通暢發聲的渠道， 旨在讓每一位護士都透徹理解改革方案，避免因誤解、曲解產生抵觸改革的情緒。 改革小組為保障績效數據的透明公開， 在原有績效薪酬核算系統的基礎上增加了個人數據查詢系統， 除了薪酬金額的查看，個人原始班次數據、層級系數、職稱系數及公式等均一一呈現， 因為透明公開的數據是護理績效薪酬改革的基礎。

4.3 護理績效薪酬改革是動態調整的過程，需要不斷完善 護理績效薪酬改革方案要充分體現醫院的戰略目標， 而只有不斷完善的績效薪酬考核體系才能促進醫療護理技術水平的提高， 保證醫院發展戰略目標的實施[15]。 本績效改革方案需根據不斷更新的臨床護理數據對護理風險系數進行調整， 及時變更新一階段各科室的護理風險系數。 凡醫院科室變動或擴張也需要對護理風險進行重新核定。 基于本方案具備可持續性的特點， 改革必能激勵護士充分發揮自己的優勢，讓護士回歸照護患者的本職工作，樹立良好的社會形象， 推動醫院護理工作的可持續發展。不斷激勵護理工作者運用專業知識和技能，努力為患者提供優質、滿意、安全的護理服務，達到社會、患者、政府滿意。