內側開放脛骨高位截骨術聯合PRP或玻璃酸鈉治療膝骨性關節炎

胡 彬，衛俊峰，謝興文，劉亞偉，閆 磊，延凈德，沙 宇

膝關節骨性關節炎（osteoarthritis of the knee，KOA）是導致膝痛的常見原因，是一種可導致中老年人下肢殘疾、生活質量下降并嚴重影響身心健康的疾病。手術治療主要適用于老年重度KOA以及保守治療無效的KOA 患者。膝關節表面置換術（total knee replacement，TKA）近年來應用廣泛，療效確切[1]，但對于年齡較小或運動水平高的患者，則存在二次手術問題[2]。脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO）具有減輕內側間室應力分布、避免內側間室OA 進展、延緩甚至避免TKA 的作用[3]，該術式聯合關節腔注射富血小板血 漿（platelet rich plasma，PRP）或玻璃酸鈉（sodium hyaluronate，SH）可獲得良好的臨床效果和軟骨重塑[4-5]。本研究回顧性分析內側開放HTO（open-wedge HTO，OWHTO）聯合PRP 或SH 治療膝關節內側OA的臨床資料，對比分析兩種治療方式的短期、中期療效及軟骨再生重塑變化，以期為KOA的治療選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡50～65 歲；②膝關節內側OA；③符合美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）推薦的KOA 診斷標準[6]；④K-L分級Ⅰ～Ⅲ級；⑤血小板等血常規數值正常，體質量指數（body mass index，BMI）18～28 kg/m2。

排除標準：①有血液病、糖尿病等全身性疾病病史；②6 個月內接受過關節內藥物注射、關節鏡手術或關節灌洗手術；③影像學證實伴有膝關節外側間室/髕股關節OA 改變；④同期行雙側膝關節手術。本研究通過河南省省直第三人民醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

選取2016年6月—2018年6月河南省省直第三人民醫院收治、符合上述病例選擇標準的52例膝關節內側OA 患者作為研究對象。根據治療方式的不同，將患者分為SH 組和PRP 組，每組26例。如表1 所示，兩組年齡、性別分布、BMI、K-L分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者OWHTO手術、關節腔注射PRP 或SH 及關節鏡探查手術均由同一名副主任醫師完成。

表1 兩組膝關節骨性關節炎患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 OWHTO 手術 術前拍攝下肢全長X 線片，記錄股骨遠端外側角和脛骨近端內側角，設定矯正力線于脛骨平臺Fujisawa 點，按照Miniaci 法[7]預估術中內側需要矯正開放的角度；標記手術解剖標志，重點標記脛骨結節體表位置、內側副韌帶走行、內側關節線位置及鵝足肌腱近端。

患者全身麻醉成功后取仰臥位，常規消毒鋪巾，沿鵝足前緣作一長度7 cm左右的縱行切口，依次切開皮膚、皮下至疏松脂肪層，切開鵝足肌腱約0.5 cm 并將其遠端牽開，徹底松解內側副韌帶淺層，探查內側關節線，以其下緣約3.5 cm處作為克氏針入點，觸摸腓骨小頭位置并以其作為合頁參考出點，將2 枚直徑2.5 mm 克氏針沿入出點方向鉆入術前預期合頁點，透視保證預期截骨面良好。

精確測定截骨深度，首先完成水平面截骨，注意保留脛骨外側約1 cm 合頁皮質區；微型骨撬顯露脛骨結節前緣，電刀標記上升截骨面（與水平截骨面成110°夾角），電動擺鋸完成初始截骨，依次應用5把薄骨刀，按照“疊層骨刀法”[8]將薄骨刀插入以獲得起始截骨空間，然后再逐個增加骨刀以加大矯形角度，于截骨面略后內方置入骨撐開器，維持預期撐開矯形角度，C 型臂X 線機透視力線桿以檢測力線，觀察矯正操作后是否達到預期設計的膝關節外側髁間嵴外緣斜坡處。

檢查力線滿意后，于脛骨平臺下約0.5 cm，稍偏后放置Tomofix板，盡可能保證鋼板固定螺釘部分位于截骨區上方骨質，依次行螺釘固定，沖洗后縫合深層組織以覆蓋鋼板，常規放置負壓引流，逐層縫合傷口，進行關節腔注射。

1.2.2 關節腔注射

1.2.2.1 PRP 組 采用二次離心法，術前采集患者15 mL 外周靜脈血并實施抗凝處理，注入含有枸櫞酸鈉抗凝劑的專用離心管，搖勻置入AXTD530安信醫用離心機（鹽城市安信實驗儀器有限公司）。第一次離心（轉速為1 600 r/min，10 min）后血液分上中下3層，將中下層交界處下方3 mm以上約10 mL的液體抽出，然后進行二次離心（轉速為3 500 r/min，10 min），離心后分2 層，將上層約3/4的貧血小板血漿以專用長頭注射器抽取棄用，剩余約2.5 mL 即為PRP。選擇髕骨下緣、髕韌帶內側1 cm 處為進針點，穿刺關節腔，注射PRP 后屈伸活動關節2～3 次。第0、2、4 周每2 周注射1次，3次為1個療程。

1.2.2.2 SH 組 關節腔注射SH 注射液（博士倫福瑞達制藥有限公司）2 mL，注射方法與PRP 組相同。第0、1、2、3、4 周每周注射1 次，5 次為1 個療程。

1.2.3 術后處理及康復鍛煉 術后24 h內予抗生素預防性用藥，術區冷敷、抬高以促進消腫。術后2 d 行直腿抬高練習，6周內不負重下地活動，6周后逐漸開始進行負重康復訓練。

1.3 療效評定方法

分別于術前，術后3、6 個月和1、2 年，采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和國際膝關節文獻委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分對兩組患者進行評估[9-10]。術后2年取出內固定裝置時行關節鏡探查，對內側間室軟骨再生重塑情況進行分級評價：1級，無軟骨再生現象；2級，白色纖維組織部分覆蓋或全部覆蓋，“成熟”的軟骨再生表現為白色纖維全部覆蓋[11]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后不同時相點比較采用重復測量的方差分析，計數資料以例表示，兩組比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較

如表2 所示，術后不同時相點兩組VAS 評分和IKDC 評分均優于術前，手術前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較，術后3、6個月VAS 評分和IKDC 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；PRP組術后1、2年VAS評分和IKDC評分優于SH 組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組膝關節骨性關節炎患者療效比較（分，，n=26）

表2 兩組膝關節骨性關節炎患者療效比較（分，，n=26）

注：SH：玻璃酸鈉；PRP：富血小板血漿；VAS：視覺模擬量表；IKDC：國際膝關節文獻委員會

并發癥方面：兩組患者均未出現截骨端骨折、關節感染、關節黏連等嚴重并發癥，SH組有1例患者BMI 為27.0 kg/m2，皮下脂肪層肥厚，出現手術切口脂肪液化并發癥，術后2個月切口延遲愈合，遠期隨訪疼痛減輕程度及功能恢復滿意。

2.2 軟骨再生重塑情況比較

術后2年取內固定時行二次關節鏡探查，PRP組內側間室軟骨再生分級優于SH 組，兩組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組膝關節骨性關節炎患者術后2年內側間室軟骨再生分級比較（例，n=26）

3 討論

膝關節內側間室承擔約60%～75%的負荷，KOA患者內側間室長期負荷較重，易造成膝關節內翻畸形，進而導致下肢力線進一步內移，引起膝關節面負荷異常分布，病變漸進性加重，形成惡性循環。根據KOA病變的嚴重程度，目前臨床上多采用階梯化治療方案，包括健康教育、運動康復、口服藥物、關節腔注射等保守治療，手術治療則包括關節鏡清理術、軟骨移植修復、腓骨截骨術、HTO、單髁置換術、TKA和關節融合術等。

3.1 HTO術式在KOA治療中的應用價值

自20 世紀六十年代Jackson 和Waugh[12]首次報道脛骨近端截骨術治療KOA伴內翻畸形以來，該術式至今已有60 年的發展歷史。上世紀80 年代開始，國內學者陸續報道HTO治療膝內側間室OA 的臨床研究，結果表明，該術式在解決患者疼痛方面取得良好效果[13-14]。

HTO手術一方面通過截骨矯形來調整下肢異常力線，降低內側脛骨平臺及股骨髁的骨內壓，改善局部微循環，從而達到緩解甚至消除疼痛的作用；另一方面通過減輕膝關節內側間室的超負荷，改善關節內生物力學環境，為磨損關節軟骨面的良好修復創造條件。HTO術后二次關節鏡探查結果顯示，內側間室磨損軟骨有不同程度的再生修復[15-16]，也有力地證實了這一觀點。

在HTO 眾多截骨方式中，Gaasbeek 等[17]提出的脛骨結節下內側開放楔形脛骨高位截骨（OWHTO）術式臨床應用最為廣泛，具有切口小、技術簡單、術中力線調整方便、畸形矯正精確、腓總神經損傷風險小等優勢[18-19]；但如果撐開過大則需要進行骨移植，存在延遲愈合或不愈合的風險。

3.2 關節腔藥物注射在KOA治療中的應用價值

作為一種高分子量多糖，SH是滑液和關節軟骨的重要組成部分，可起到物理潤滑關節表面、提高關節液彈性和黏稠度、降低關節軟骨面摩擦力的作用，最終達到保護軟骨、滑膜及韌帶等組織的效果。現有研究證實，SH可滋養關節軟骨并促進內源性SH合成，進而延緩關節疾病進展[20-21]。

PRP 富含血小板衍生生長因子、轉化生長因子-β、類胰島素生長因子、表皮生長因子、血管內皮生長因子等，可促進間充質干細胞（mesenchymal stem cells，MSCs）分化，加速細胞增殖與遷移，影響細胞外基質合成[22-23]。臨床上采用PRP治療半月板損傷，可清除局部病原體和壞死組織，加快組織修復，纖維蛋白基質支架還可作為細胞和血小板的載體，為周圍修復干細胞的爬行和附著創造有利條件[24-25]。袁林等[26]對126 例K-L 分級Ⅱ、Ⅲ期KOA患者分別行關節腔注射SH和PRP，1 年以上隨訪結果證實，二者短期臨床療效相當，而長期效果PRP 組優于SH 組。Tavassoli 等[27]對93例KOA患者進行前瞻性研究，結果表明，治療4周后PRP組膝關節改善程度明顯優于SH組，且連續多次注射后PRP療效明顯增加。

3.3 OWHTO聯合關節腔注射治療KOA

為進一步發揮OWHTO 的優勢，同時促進損傷軟骨再生修復，提高療效，國內外學者開始對OWHTO聯合關節腔注射治療進行臨床研究。韓國學者Koh 等[28]開展OWHTO 聯合PRP 或PRP+MSCs 治療KOA 患者的前瞻性研究，術后平均隨訪2年以上，疼痛評分及功能評分均獲明顯改善，取內固定二次關節鏡探查發現軟骨再生現象。國內學者顏飛華等[29]回顧性分析70例OWHTO聯合PRP 治療KOA 患者的臨床資料，術后3 個月隨訪時疼痛癥狀及膝關節功能均明顯改善，療效滿意。

本研究對比分析OWHTO 聯合PRP 或SH 治療內側KOA 的手術療效和二次關節鏡探查軟骨再生重塑情況。結果表明，術后3、6個月隨訪兩組VAS評分和IKDC評分均優于術前，且組間比較無統計學差異，提示兩種術式短期療效相似，均能快速減輕OA 的炎癥反應，緩解疼痛癥狀，改善膝關節功能。術后1、2 年隨訪結果則顯示，PRP 組在VAS 評分和IKDC 評分上均優于SH 組，且PRP 組軟骨再生分級優于SH 組。PRP 中含有大量高濃度生長因子，這些生長因子在促進骨細胞和成骨細胞增殖、生長、分化以及組織形成過程中扮演重要角色；SH 盡管能為膝關節提供營養和保護，但卻無法令受損軟骨再生，這也是本研究中PRP 組中期效果優于SH的主要原因。

綜上所述，OWHTO 聯合SH 或PRP 治療內側骨性關節炎均能達到緩解疼痛、改善關節功能、提高生活質量的目的，二者短期臨床療效相當，但OWHTO 聯合PRP 中期臨床療效優于SH，在促進軟骨再生修復方面具有優勢。本研究局限性體現在：①樣本量偏小；②無長期隨訪數據；③術前未對兩組關節鏡下軟骨損傷情況進行對比分析；④力線矯正存在偏差；⑤缺乏獨立對照研究，尚不能明確單獨PRP 治療或單獨OWHTO 術式對臨床療效的影響權重，二者的協同作用仍有待進一步研究。