基于現代文獻的針灸治療圍絕經期綜合征的臨床證據研究

★ 袁婷 熊俊 楊駿 王雪（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

圍絕經期綜合征（PMS）是指女性絕經前后卵巢功能下降引起的雌激素水平變化，導致月經周期紊亂，陣發性潮熱，失眠、情緒失調、精力減退及泌尿系等癥狀，其癥狀持續約2至5年，并且近84%的圍絕經期婦女至少經歷過一種或多種癥狀［1］。國外研究顯示［2］，大概78%的婦女會產生圍絕經期癥狀。國內研究發現［3］，如今圍絕經期綜合征的發病率在50 %～80 %范圍內波動。調研得出，女性在51～55歲之間發病率最高，且癥狀程度達到中重度。同時，若患者伴發其他基礎病變，則其發病率更高，可達 64 %［4］。

臨床上,PMS的干預措施主要是激素替代療法（HRT）,但其發病機制目前仍存在不少爭議，且存在不良反應多、副作用大等諸多問題。針灸具有調節女性內分泌和神經系統，提高機體免疫功能的作用，有效地幫助PMS患者成功通過這種特殊的生理轉變。同時，針灸因其不良反應少，安全性高，成為治療PMS的一大優勢。

雖然當前有關針灸治療PMS的臨床研究尚多,但對其有效提煉和總結不足，導致臨床醫生在選擇針灸治療方案時缺乏臨床決策證據支持,以及患者無法獲取可靠的參考信息幫助其是否選擇針灸治療方案。因此,本研究圍繞重要的臨床問題，根據新版循證醫學5級標準，提煉高質量證據,并回答針灸臨床相關的重要問題，以期更好地指導臨床實踐。

1 資料和方法

1.1 針灸臨床問題 臨床問題根于臨床實踐。調查人員對江西中醫藥大學第一附屬醫院針灸科的五名主任中醫師進行了定性訪談，歸納了臨床問題。訪談專家要求具備以下條件：有超過20年的臨床工作經驗；擁有正高職稱；第一手接診PMS患者；治療方案以針灸療法為主。經過兩輪訪談，總結針灸的代表性臨床問題如下：①針灸治療圍絕經期綜合征本身療效如何? ②針灸與常規西藥相比是否有優勢，如利維愛? ③不同針灸方法之間其療效是否存在差別，臨床如何選擇？④針灸聯合西藥是否能增加療效或減少毒性？

1.2 臨床證據檢索

1.2.1 檢索來源 利用計算機全面檢索CNKI（1979—2018）、WF（1998—2018）、VIP（1989—2018）、CBM（1979—2018）、PubMed（1966—2018）、Cochrane Library和 EMbase（1980—2018），并輔以手工檢索江西中醫藥大學圖書館及相關參考文獻。

1.2.2 檢索策略中文檢索：篇名檢索“圍絕經期綜合征”“更年期綜合征”“絕經前后諸癥”AND全文檢索“針灸”“針刺”“灸”AND全文檢索“隨機”。英文檢索：主題詞檢索“Acupuncture”“Moxibustion”“Menopause”等。所有檢索均截止2019年4月30日。

1.2.3 納入標準①臨床試驗，包括一次文獻和二次文獻；語種限定為中、英文。②患者的年齡、性別、病例來源等不限。有明確的診斷標準，西醫以《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］為準；中醫以《中醫病癥診斷療效標準》［6］為準。③干預措施:倘若有對照組，試驗組的干預措施主要是針灸療法(其中針具、選穴、手法、留針時間以及療程不限)或針灸聯合其他療法；對照組不限。其中，針灸療法的具體類型參見“十三五”國家規劃教科書《刺法灸法學》［7］。倘若沒有對照組，試驗組需以針灸干預為主。④結局指標：主要結局指標：絕經癥狀評價量表（MRS）；次要結局指標：總有效率，圍絕經期生存質量量表(MENQOL)，改良Kupperman評分(KMI)，內分泌激素水平：雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH），烘熱積分。

1.2.4 排除標準①研究對象為其他疾病伴圍絕經期綜合征；②理論研究、實驗研究；③綜述、述評；④其他研究如非針灸干預為主或其他結局指標等；⑤重復檢出或發表的文獻。

1.3 證據評價方法

1.3.1 證據分級標準表1顯示，參照新版的循證醫學5級標準［8-9］。見表1。

表1 新五級臨床證據分級標準

1.3.2 證據選擇策略首先由兩位研究員（袁婷，楊駿）獨立閱讀文題和摘要進行初篩，其次根據納排標準進一步篩選；最終確定納入文獻。兩位研究員交叉核對納入試驗的結果，若遇不一致之處通過征求第三方（王雪）意見決定。針對針灸臨床時間中的常見問題，依據新版循證醫學5級標準，相應的臨床問題證據選擇從高到低，依次選用RCT系統評價/Meta分析、高質量的RCT，如果沒有問題相關的上述研究，則選擇質量較低的RCT、結果研究、生態學研究、病例對照研究、病例系列研究、專家意見。

1.3.3 結局指標統計選用Cochrane協作網推薦的RevMan5.3.0軟件分析結局指標的統計數據。連續變量選用加權均數差(WMD)或標準化均數差（SMD）；分類變量選用相對危險度（RR），兩者效應量都用95%CI表示，P≤0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果 按檢索策略和資料收集方法, 共查到相關文獻1 260篇，其中會議論文2篇、文摘2篇、期刊論文1 256篇。發表語種為中、英文，其中有11篇雖然收錄在外文數據庫，但實際屬于中文文獻。在閱讀標題，摘要和全文后，最終合計納入了186項臨床研究。文獻檢索流程見圖1。其中有12篇文獻其實是6項隨機對照試驗, 只是在發表時用了不同的結局指標，故合并成6篇文獻。見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 證據概況

（1）證據級別

Ⅰ級證據有36項。其中1a：系統評價/Meta分析有5項［10-14］；1b：有26項隨機對照試驗和4項［15-18］大樣本多中心隨機對照試驗。Ⅱ級證據有90項，均為2b級證據。尚沒有Ⅲ級證據。Ⅳ級證據有52項。Ⅴ級證據有10項。

（2）設計類型

185項臨床研究都是一次文獻，5項［10-14］是系統評價/Meta分析，4項［15-18］是大樣本多中心RCT，36項是高質量隨機對照試驗（Jadad評分≥4分），90項是較低質量隨機對照試驗（Jadad評分≤3分），52項是病例系列研究，10項是未經明確討論的專家意見。

（3）研究對象

研究對象都是門診或住院病例。

（4）干預措施

除11項［19-29］試驗為3組間平行對照設計，其余為兩組間的平行對照。9項試驗采用針刺對照假針刺；55項采用針灸對照西藥, 其中有31項試驗組是針灸，有7項試驗組是電針，有5項試驗組是穴位埋線，有2項試驗組是耳穴貼壓，有1項試驗組是腹針，有1項試驗組是推拿等，對照的西藥有谷維素片、利維愛、尼爾雌醇片、克齡蒙、乙烯雌酚片、戊酸雌二醇、倍美力等；不同針灸療法之間的比較只有36項，此中以針灸聯合與針刺對比的試驗最為常見，有6項，4項電針與針刺對比試驗排名第二；目前尚沒有針灸配合西藥對照西藥的臨床證據；52項病例系列研究有19項為針灸，包括針刺14項、針灸4項、艾灸1項；有18項為針灸聯合療法，包括不同針灸聯合12項、針藥結合4項、針灸聯合心理療法2項；有7項為耳穴療法；有5項為電針；有2項為腹針；有1項為刮痧。

2.3 證據信息

（1）針灸臨床問題1：針灸治療圍絕經期綜合征本身療效如何?

目前有 3項［30-32］1b級證據、6 項［33-38］2b級證據采用針刺對照假針刺驗證針灸治療圍絕經期綜合征的有效性。

1項［30］1b級證據表明：針灸治療PMS的療效是肯定的。證據信息：周曉媚［30］完成的一項高質量的樣本量為60例的隨機對照試驗，采用了分配隱藏，報告了病例脫落的數目和理由。共有2組，試驗組（n=30）采用電針，穴取天樞、關元、子宮、三陰交，所有穴位行常規手法治療，留針30min。對照組（n=28）為安慰針組，選穴、定位均同電針組。兩組間治療第8周總有效率比較差異有統計學意義［RR=1.39，95%CI（1.10，1.77），其中 Z=2.72，P=0.007］，3個月后差異有統計學意義［RR=1.84，95%CI（1.31，2.59），其 中 Z=3.49，P=0.0005］；兩組間治療第8周MENQOL量表評分比較有統計學意義［WMD=-16.96，95%CI（-23.52，-10.40），其中Z=5.07，P＜0.00001］，3個月后差異無統計學意 義［WMD=3.33，95%CI（-14.26，20.92），其中Z=0.37，P=0.71］；兩組間治療第8周烘熱積分比較有統計學意義［WMD=-5.82，95%CI（-9.17，-2.47），其中Z=3.41，P=0.0007］,3個月后差異有統計學意義［WMD=-4.65，95%CI（-7.68，-1.62），其中Z=3.01，P=0.003］；可見電針治療PMS在總有效率、MENQOL量表評分、烘熱積分方面均優于假電針組。

各有1項［31-32］1b級證據顯示：王騰騰［31］和李斯［32］實施的高質量RCT分別驗證了電針治療PMS優于安慰電針。

（2）針灸臨床問題2：針灸與常規西藥相比是否有治療優勢, 如利維愛?

目前有55項試驗采用針灸對照西藥，納入試驗大多采用谷維素片作為對照西藥，有11項試驗的對照組采用利維愛，有10項采用尼爾雌醇片，各有4項分別采用克齡蒙和激素替代療法（HRT）,各有3項分別采用已烯雌酚片和倍美力片，有2項采用戊酸雌二醇，有1項采用婦復春膠囊。選擇相應的高級別證據敘述如下。

3項［10,11,14］證據質量最高的1a級證據、6項［15,16，39-42］質量證據較高（Jadad評分≥5分）的1b級證據及49項2b級證據顯示：針灸治療圍絕經期綜合征的療效可能優于HRT或與HRT相當，而且不良反應少，安全性高。證據信息如下。

1項［10］1a級證據顯示：成曉玲等［9］于2018年發表的系統評價研究，納入6篇RCT，合計457例受試者。試驗組都是電針療法。對照組都采用激素替代療法（HRT）。其中有2項試驗采用尼爾雌醇作為對照；2項試驗對照組是利維愛。各有1項試驗試驗組分別采用克齡蒙和17β雌二醇對照。Meta分析結果顯示：兩組間治療1個月、3個月時改良Kupperman評分比較差異均無統計學意義，兩組間3個月時比較差異有統計學意義［MD=-1.86，95%CI（-2.89，-0.83），P=0.000 4］；兩組間6個月時比較差異無統計學意義［MD=-0.69，95%CI（-4.50，3.13），P=0.72］。 提 示 電 針 和HRT在治療期間或隨訪期間改善圍絕經期患者臨床癥狀方面無顯著差異。

（3）針灸臨床問題3：不同針灸方法之間其療效是否存在差別，臨床如何選擇？

不同針灸方法之間比較的臨床試驗有37項，包括針灸與針刺、電針與針刺、耳針與針刺、溫針灸與針刺等，有 6項［20，43-47］高質量（Jadad評分≥5分）的1b級證據顯示：穴位貼敷治療圍絕經期綜合征的療效優于單純針刺。具體證據信息如下。

張淑鈞［19］完成的1項高質量的多中心、總樣本量為90例的隨機對照試驗，采用了分配隱藏，報告了病例脫落的數目和理由。共有3組，試驗A組（n=29）采用穴位貼敷，穴一取氣海穴，脾俞（雙側），穴組二取關元，腎俞（雙側），穴組三取三陰交，肝俞（雙側）。試驗B組（n=30）在A組基礎上增加醋制吳茱萸粉，兩組每次都選用一組穴位。對照組(n=29)接受常規針刺。兩組治療8周后總有效率比較有統計學意義［RR=1.26，95%CI（1.04, 1.52），其 中 Z=2.31，P=0.02］；兩組治療8周后MENQOL量表評分比較有統計學意義［WMD=-10.73，95%CI（-14.01，-7.45），其中Z=6.41，P＜0.00001］；兩組治療8周后雌激素（E2）水平比較有統計學意義［WMD=10.63，95%CI（7.81，13.45），其 中 Z=7.40，P＜0.00001］；兩組治療8周后卵泡刺激素（FSH）水平比較有統計學意義［WMD=-6.47，95%CI（-8.65，-4.29），其中 Z=5.80，P＜0.00001］；兩組治療 8周后黃體生成素（LH）水平比較有統計學意義［WMD=-3.48，95%CI（-4.58，-2.38），其 中Z=6.18，P＜0.00001］。可見穴位貼敷治療 PMS在總有效率、MENQOL量表評分、內分泌激素水平方面均優于常規針刺。

（4）針灸臨床問題4：針灸聯合西藥是否能增加療效或減少毒性?

目前尚沒有以針灸結合西藥對照西藥的臨床試驗，尚缺乏相關臨床證據，因此，針藥結合的效果值得進一步探索。

3 結論

為了回答針灸臨床實踐中的重要問題，本研究選擇循證醫學方法，對當前已有的針灸治療PMS的臨床證據進行了歸納總結。當前，針灸治療PMS的系統評價/Meta分析尚少。針灸治療PMS的有效性通過3項1b級證據、6項2b級證據得到證實；3項1a級證據、6項1b級證據及49項2b級證據表明針灸與激素替代療法（HRT）相比療效無顯著差異，但是不良反應少，安全性高；不同針灸方法之間比較的臨床試驗有37項，包括電針與針刺、耳針與針刺、溫針灸與針刺等，有6項高質量的1b級證據表明穴位貼敷治療PMS的療效優于單純針刺；目前尚沒有以針灸結合西藥對照西藥的臨床試驗，尚缺乏相關臨床證據，因此，針藥結合的效果值得進一步探索。

該研究的證據表明了未來臨床試驗的方向。希望臨床醫生能夠設計嚴謹的等效性或非劣性試驗來驗證這一假設，如果能夠得到證實，針灸就可以作為一種替代HRT、同時安全性更高的干預措施使用在圍絕經期綜合征患者身上。但目前針灸聯合西藥治療尚無臨床試驗，所以需要嚴格設計高質量的大樣本多中心的隨機對照試驗來證實，以期更好地指導針灸臨床實踐。

本研究提煉了國內外針灸治療圍絕經期綜合征的高質量臨床證據，解決了臨床醫生在針灸治療中的困惑，為臨床決策者提供了有效可靠的參考。與此同時，這也是對循證醫學做出的一次新嘗試，經過歸納總結臨床證據，解決針灸在臨床應用中產生的一系列問題。最后，用最有效的循證證據指導針灸在臨床上的合理運用。