高頻重復經顱磁刺激聯合系統性運動康復在腦梗死康復期患者中的應用

柳金平

（河南省鄭州市第九人民醫院康復科 鄭州450053）

腦梗死是由多種因素導致的局部腦組織血供障礙性疾病，血供障礙會使腦組織發生缺血、缺氧，極易導致神經功能損傷，而神經功能損傷又會導致失語、偏癱等后遺癥發生，對疾病預后情況造成不利影響。 近年來，腦梗死康復期治療逐漸受到臨床關注，在康復期實施有效的治療措施，以提高運動功能，對改善疾病預后情況具有積極作用。 系統性運動康復治療腦梗死康復期患者具有一定臨床效果，但其訓練方式較為枯燥，導致患者依從性較低。 近年來，高頻重復經顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS）逐漸被臨床用于腦梗死患者中，其是一種非侵入性刺激技術，可通過線圈產生高磁通量磁場，進而刺激顱內深部，改善腦部血流灌注狀態[1]。 基于此，本研究選取收治腦梗死康復期患者為研究對象， 旨在分析高頻rTMS 聯合系統性運動康復應用于腦梗死康復期患者中的臨床效果。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院醫學倫理委員會批準，選擇2018 年3 月～2020 年3 月我院收治腦梗死康復期患者80 例分為對照組與觀察組， 每組40 例。 對照組女18 例， 男22 例； 年齡44～68 歲， 平均年齡（58.45±2.16）歲；梗死部位：頂葉腦梗死9 例，額葉腦梗死6 例，基底節區腦梗死13 例，丘腦區腦梗死12 例。 觀察組女19 例，男21 例；年齡42～59 歲，平均年齡（58.12±2.09）歲；梗死部位：頂葉腦梗死8例，額葉腦梗死6 例，基底節區腦梗死14 例，丘腦區腦梗死12 例。 兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），有可對比性。

1.2 入選標準 （1）納入標準：符合腦梗死相關診斷標準者[2]；自愿簽署知情同意書者；患病前無肢體功能障礙者；無精神疾病或智力障礙者。（2）排除標準：合并其他腦血管疾病者；頭部皮膚存在破損者；過敏體質者；合并惡性腫瘤者；伴有高血壓、糖尿病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 實施系統性運動康復治療，按照由簡到繁、由易到難的原則，指導患者先進行被動訓練，再過渡到主動練習。方法如下：（1）指導患者練習日常生活活動，包括洗臉、刷牙、進食等，練習過程中多鼓勵、肯定患者，培養其治療信心。（2）協助患者進行關節被動運動，對踝關節、髖關節進行外展、屈曲和外旋，對肘關節、腕關節和手指進行伸展，對膝關節進行屈曲和伸展， 每個關節每次運動2～3 次，30 min/次。（3）重點訓練坐位、站位、步行，首先取臥位15°， 依據適應情況逐漸增加角度， 每隔1～2 d適當提高10°，每次維持30 min，直至患者能夠完成90°坐位；再逐漸過渡到床下運動，進行站立訓練， 可利用平行杠完成站立訓練，40 min/次，2 次/d，視患者情況調整時間；當平衡能力恢復后，即可小步行走，逐步恢復正常行走能力，再進行上下樓梯臺階訓練。 連續治療20 d。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上加用高頻rTMS 治療， 使用丹麥Tonica 公司生產的Mag pro100 型經顱磁刺激儀進行治療，刺激頻率設置為10 Hz，使用MCF B75 型蝶形線圈，直徑12 cm，刺激病灶部位皮質運動區域，輸出120%，1 個序列為20 組，共完成5 個序列，間隔時間為60 s，連續治療20 d。

1.4 評價指標 （1）運動功能：治療前與治療20 d后采用Fugl-Meyer 評定量表（FMA）[3]對兩組運動功能進行評估，包含上肢（共33 項，66 分）、下肢（共17項，34 分）兩個部分，總分為100 分，分值越高，提示運功功能越好。（2）腦循環動力學：治療前與治療20 d 后分別使用上?？飶歪t療設備發展有限公司生產的KF-3000 腦循環分析儀檢測兩組腦血管的血流速度、血流量、外周阻力水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS24.0 軟件進行數據處理，以（±s）表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組運動功能評分對比 治療前，兩組上肢功能與下肢功能評分對比，差異不顯著（P＞0.05）；治療20 d 后，兩組上肢功能與下肢功能評分均高于治療前，且觀察組評分更高（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組運動功能評分對比（分， ±s）

表1 兩組運動功能評分對比（分， ±s）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

時間 組別 n 上肢功能 下肢功能治療前觀察組對照組40 40 t P治療后觀察組對照組40 40 t P 32.20±3.86 33.10±4.23 0.994 0.323 53.41±6.75*47.23±5.38*4.528＜0.001 17.49±2.94 17.65±2.88 0.246 0.806 29.19±2.06*26.15±3.45*4.785＜0.001

2.2 兩組腦循環動力學對比 治療前，兩組血流速度、血流量、外周阻力對比，差異不顯著（P＞0.05）；治療20 d 后，兩組血流速度、血流量均高于治療前，外周阻力均低于治療前，且觀察組血流速度、血流量更高，外周阻力更低（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腦循環動力學對比（ ±s）

表2 兩組腦循環動力學對比（ ±s）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

外周阻力(Pa·s/ml）治療前時間 組別 n 血流速度（cm/s）血流量（ml/s）觀察組對照組40 40 t P治療后觀察組對照組40 40 t P 13.41±1.29 13.45±1.22 0.143 0.887 18.32±1.26*15.49±1.03*10.998＜0.001 6.23±1.18 6.31±1.09 0.315 0.754 9.56±1.41*8.06±1.13*5.250＜0.001 2 120.56±201.35 2 121.58±202.34 0.023 0.982 1 812.36±194.52*1 928.61±214.63*2.582 0.012

3 討論

腦梗死發病率呈逐漸上升趨勢， 具有較高的病死率與致殘率。近年來，腦梗死病死率已得到顯著改善，但致殘率仍居高不下，極易留下后遺癥，已成為致殘的重要原因。因此，采取有效的康復治療應用于腦梗死康復期患者中， 對降低該疾病致殘率具有重要意義。

以往由于康復醫療技術限制， 系統性運動康復為治療腦梗死康復期患者的主要手段， 可依據患者身體情況提供全面、有計劃的康復訓練，通過由簡到繁的肢體訓練，可較好地幫助患者恢復運動功能。但由于系統性運動康復訓練方式單一、乏味，且訓練時間較長，導致部分患者訓練依從性較低，無法堅持完成全部計劃，進而影響康復效果。隨著康復醫療技術日益發展成熟，近年來rTMS 作為一種生物刺激技術逐漸興起，具有無創、安全、無痛等特點，被廣泛應用于治療多種疾病，根據其頻率不同可分為低頻、高頻，低頻主要作用為抑制，高頻主要作用為刺激興奮[4]。因此，為了提高臨床治療效果，本研究在系統性運動康復基礎上加用高頻rTMS治療。 本研究結果顯示，治療20 d 后，兩組上肢功能與下肢功能評分、血流速度、血流量均高于治療前，外周阻力均低于治療前，且觀察組上肢功能與下肢功能評分、血流速度、血流量更高，外周阻力更低，表明腦梗死康復期患者經系統性運動康復與高頻rTMS聯合治療后， 運動功能顯著提高，腦循環動力學顯著改善。 分析其原因為，高頻rTMS 利用磁場作用于大腦皮質， 可有效提升腦代謝速度和腦血流量，有助于調節大腦運動皮質及左、右側額葉皮質的興奮性，使左右腦達到互相平衡狀態，從而提高運動能力[5]。

綜上所述， 腦梗死康復期患者應用高頻rTMS與系統性運動康復聯合治療后，不僅能夠促進運動功能恢復，還可改善腦循環動力學，在臨床中值得廣泛推廣應用。