寧夏地區公立醫院住院病人人均醫療費用變化趨勢分析

黨媛媛，湯 榕

（寧夏醫科大學公共衛生與管理學院，寧夏 銀川 750004）

2015年10月，國家衛生計生委等五部門聯合印發了《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》（國衛體改發〔2015〕89號）(以下簡稱《意見》)，明確指出了控制醫院醫療費用不合理增長是深化醫改的重要目標和任務[1]。同年，寧夏實行取消藥品加成的政策，到2016年12月，全區公立醫院已全部取消藥品加成。但在醫療費用構成中，住院費用所占比例仍較大，因此，控制住院費用對控制醫療費用過快增長具有重要意義[2,3]。由于住院病人醫療費用的變化受主觀與客觀因素影響，難以界定，資料呈灰色特 性[4]，故采用新灰色關聯度分析各指標對住院病人人均醫療費的影響，結構變動度對住院醫療費用的結構變動情況進行有效的分析[5]，探究住院病人醫療費用增長的原因。本文采用新灰色關聯度與結構變動度法分析寧夏地區公立醫院住院病人人均醫療費用變動情況，找出影響費用增長的關鍵因素，為進一步完善公立醫院醫療費用控費機制提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于2015年寧夏衛生計生事業發展公報、2016-2017年寧夏衛生事業與計劃生育工作統計公報、2018年寧夏衛生健康工作統計年報，統計2014-2018年寧夏地區公立醫院住院病人人均醫療費用數據，其中包括藥費、衛生材料費、化驗費、治療費、手術費等。

1.2 研究方法

1.2.1 新灰色關聯度

本研究采用新灰色關聯度分析各指標的關聯系數，確定關聯度以及關聯序列。以公立醫院住院病人人均醫療費作為參考數列，各單項費用作為比較數列，計算其差值的絕對值，并找出最大值與最小值；分辨系數為0.5[6]，根據公式計算出每年各指標（藥費、衛生材料費等）的關聯系數；計算關聯度，并根據關聯度確定其關聯序列。

1.2.2 結構變動度

本研究采用結構變動度的方法分析公立醫院2014-2018年住院病人人均醫療費用結構變動情況：結構變動值（VSV）、結構變動度（DSV）和結構變動貢獻率。

其中VSV反映各項費用占人均醫療費用的變動方向與變化程度，當VSV＞0，稱為正向變動，VSV＜0時，稱為負向變動，且VSV的絕對值越大，表明該項費用對人均醫療費用結構變動的影響越大。DSV反映各項費用在該時間段內的波動程度，數值越大，該時間段內的波動程度則越大，反之亦然。結構變動貢獻率是各分項費用的VSV絕對值在DSV中所占的比重，其值越大，則表明各分項費用占比對總體人均費用的影響程度越大，反之亦然。

2 結果與分析

2.1 基本變化趨勢

2014-2018年，寧夏地區公立醫院住院病人人均醫療費用呈波浪式增長，從2014年的7448.00元增加至2018年的8086.40元，增長率為8.57%。各項目費用中，藥費占比逐年下降，衛生材料費、化驗費、治療費占比不斷上升，手術費占比先下降后上升。2017年，藥占比為31.38%，趨近于2017年國家試點城市公立醫院藥占比低于30%的改革目標。到2018年，藥占比已下降至26.29%。詳見表1。

表1 住院病人人均醫療費用總體變化趨勢 單位：元（%）

2.2 新灰色關聯度分析結果

2014-2018年，住院病人人均醫療費用關聯度排位依次是藥費、衛生材料費、其它、治療費、化驗費和手術費。住院病人費用除5大項之外的其余所有費用都歸于“其它”，如：輸血費、伙食費、取暖費和檢查費等。詳見表2。

表2 2014-2018年住院病人人均醫療費用關聯系數、關聯度及關聯序列

2.3 結構變動度分析結果

將2014-2018年劃分為5個區間，分別求每個區間各項費用的VSV和DSV，結果顯示2014-2018年公立醫院住院病人人均醫療費用總結構變動度是27.88%，年平均結構變動度為5.58%。其中，2016-2017年公立醫院住院病人人均醫療費用結構變動度最大，達到了10.17%；2015-2016年公立醫院住院病人人均醫療費用結構變動度最小，僅為4.18%。藥費在2014-2018年之間的VSV值小于0，呈負向變動；衛生材料費、化驗費每年各分項費用的VSV均大于0，呈正向變動；手術費與治療費的VSV值先小于0后大于0，表明手術費的占比呈現下降后上升的趨勢。詳見表3。

表3 2014-2018年住院病人人均醫療費用的VSV和DSV 單位：%

2014-2018年，對公立醫院住院病人人均醫療費用的結構變動貢獻影響最大的是藥費，其次是衛生材料費。2014-2015年，住院病人人均醫療費用貢獻率最大的是衛生材料費，而2015-2016年、2016-2017年、2017-2018年，連續3年貢獻率最大的均為藥費，詳見表4。

表4 2014-2018年住院病人人均醫療費用的結構變動貢獻率 單位：%

3 討論

3.1 藥費占比逐年下降，但仍應加大管控

2016年寧夏公立醫院全面取消藥品加成，到2018年，公立醫院住院費用藥占比下降至26.89%。藥品費用的關聯度最大，其它依次為檢查費、治療費等，這與住院病人費用構成一致。藥品費仍舊是住院病人醫療費用中占比最大的一項支出，這與其他學者的研究結果一致[3,7,8]。藥費占比高的原因：一是住院病人中所患疾病仍舊是藥品可以控制預防的疾病，且這類藥物價格往往很高；二是老年人患病的比例在不斷增加，且患病住院往往伴隨著不同的并發癥，需要大量不同的藥物控制病情；三是藥費與病情的嚴重程度呈正比，病情越嚴重，需要的藥物越多，價格會越昂貴，且醫療費用會不斷增加。因此需進一步優化控費機制，減少濫用藥及誘導需求的情況，提高用藥水平，實現合理用藥[9]，降低患者藥品費用，提高醫療服務質量[10]。除此之外在降低藥品費用的過程中，也應加強對藥品處方的管理，提升醫生合理用藥的能力，減少濫用藥及不合理用藥現象的發生，遏制藥占比過快增長，減輕居民的就醫經濟負擔。

3.2 衛生材料費所占比例不斷增加

衛生材料費在住院人均醫療費用中呈正向變動，與住院病人人均醫療費的灰色關聯度為0.898026，排名第二，僅次于藥費，提示衛生材料費已成為影響住院費用的第二大項支出，這與譚禮萍[5]、吳奎[7]等人的研究結果一致。究其原因主要是：一方面目前醫用衛生材料主要由企業自主定價，缺乏有效審查和監管，導致部分醫用材料價格虛高[9]；另一方面由于醫療信息的不對稱，患者無法自主做出合理的選擇，會受到醫生誘導需求等行為的影響。因此加大對企業的監管制度，實施高值醫用耗材陽光采購，同時加大對醫用耗材購銷領域商業賄賂行為的監管[8]；對于使用高值耗材的特殊病種，可采取定額付費方式[7]，破除“以檢養醫”的不良現象。否則，耗材加成將有可能成為部分公立醫院的創收載體，合理的醫療收費定價機制就無法形成，從而會影響醫藥價格改革的推進[11]。

3.3 體現醫務人員勞動價值的項目價格尚待提升

治療、手術、護理等收入在一定程度上是醫務人員技術勞動價值的體現[12]。本研究發現，這部分費用雖然由負向變為正向，但變動幅度不大，結構變動貢獻率較低，表明醫務人員技術勞動價值尚未得到充分的體現，這與魏亞卿[13]等研究結果一致。這會導致醫生對崗位的滿意度下降，對工作的積極性降低，影響其醫療服務的質量和水平，容易產生職業倦怠，甚至會造成人員的流失；另外，醫務人員的技術勞動價值未達到理想狀態也不利于控費機制的實行。因此合理提高體現醫務人員技術勞務價值的服務項目價格、提高業務收入中技術勞務性收入比[7]，適當調高醫療服務價格可以緩解醫務人員的過度用藥行為[14]，在完善健全的控費機制的同時也應該注重使醫務人員的技術勞動價值得到充分的體現，提高其治療費、手術費等，打破了醫療服務價格體系的僵局，還應該保護醫護人員的合理報酬，同步完善醫務人員的薪酬制度，維護醫務人員的合理收入，讓醫務人員更有獲得感。