基于共生理論的粵港澳大灣區中醫藥健康養老服務體系研究

陳韻舒，許星瑩，張彩霞，袁冬生,2

（1.廣州中醫藥大學經濟與管理學院，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫藥健康服務與產業發展研究中心，廣東 廣州 51006）

自1999年中國正式進入老齡化社會以來，關于老齡事業發展的政策文件陸續出臺。2017年國家中醫藥管理局發布《關于促進中醫藥健康養老服務發展的實施意見》指出，發展中醫藥健康養老服務是應對人口老齡化的重要舉措。中醫藥在應對當代的健康挑戰中可以發揮獨特優勢和特色，具有不可替代的地位和作用[1]。在當前粵港澳大灣區建設的新常態下，粵港澳地區的中醫藥和養老服務迎來了新的發展機遇及挑戰。《粵港澳大灣區發展規劃綱要》提出“健康灣區”和“大灣區衛生與健康共同體”目標，將中醫藥納入粵港澳衛生合作框架，鼓勵粵港澳三地加強在中醫藥健康養老服務業區域合作。如何在粵港澳大灣區形成有效可行的中醫藥健康養老服務體系，實現跨區域的可持續發展，是當前研究需要解決的問題。

1 共生理論

“共生”概念最早由德國植物學家Heinrich Anton de Bary 提出，指的是不同種屬由于某種物質聯系而共同生活在一起，形成共同生存、協同進化的關系。共生理論指出，系統作為一個內部相互影響的整體，各因素間既相互促進也相互制約，單個因素的變化必然會影響其相關因素。

目前，國內外關于共生的研究主要集中在生態共生、產業共生、區域共生3個方面。除生態共生研究以外，產業共生主要以工業共生研究為主，區域共生則包括國際間、國內城市間以及城市內子系統的共生研究[2]。關于粵港澳大灣區的共生研究較少，已有的研究以產業、區域研究為主且多從協同角度論述。就共生與協同的關系而言，兩者都反映了系統的發展規律，但共生作用一定程度上涵蓋了協同作用[3]，因此使用共生理論對粵港澳大灣區健康養老服務體系進行分析具有更好的適用性。

2 共生要素分析

粵港澳三地由于歷史因素的影響，在文化習俗方面既有差異也有聯系，三地在中醫藥和養老服務方面文化聯通、資源互補，在大灣區發展的界面上，三地可發展為相互合作、共同發展的共生關系，形成粵港澳大灣區中醫藥健康養老服務共生系統。該共生系統由共生單元、共生基質、共生界面和共生環境4個基本要素構成。具體見表1。

表1 粵港澳大灣區中醫藥健康養老共生系統基本要素

2.1 共生單元

粵港澳大灣區由香港、澳門兩個特別行政區和廣州、深圳、佛山、東莞、惠州、中山、珠海、江門、肇慶9個珠三角城市組成，其最大特點是“一個國家，兩種制度”[4]。由于珠三角9市在政治、文化環境上具有較高的一致性，因此可把珠三角9市的中醫藥健康養老服務體系視作一個共生單元，與香港、澳門的中醫藥健康養老服務體系共同組成粵港澳大灣區中醫藥健康養老服務共生系統。中醫藥健康養老資源、資金、技術、人才要素在3個單元間轉移，通過服務體系構建形成合力，對共生系統的穩定性進行加持，推動3個單元間的資源互補，促使資源充分有效利用。

2.2 共生基質

共生基質是共生單元間的互補資源要素。粵港澳大灣區的中醫藥健康養老服務要形成協同發展的共生系統，需要三地間養老服務資源、中醫藥服務資源的有效流轉，各取所長。

2.2.1 養老資源

養老服務供需不平衡及人力資源緊缺是阻礙粵港澳三地養老服務發展的共同問題。廣東省的養老服務機構以公辦為主，民辦機構發展滯后，港澳安老院則以民辦私營為主體，擁有豐富的民辦養老經驗和完善的管理體系，加之廣東省自然旅游資源豐富，港澳土地資源短缺，可通過港澳投資興辦和三地合辦的方式，在廣東省內建設大灣區養老院，緩解港澳部分養老壓力。在人力資源方面，三地均存在護理人員短缺的問題，但港澳對于養老護理人員及社工的服務水平要求更為嚴格，其專業度更高；廣東省2018年就業人員人數達6500萬，省內有普通高等院校154所，護理人員后備力量較為雄厚，三地可通過多種形式開展養老護理學交流，共同提高護理人員的數量及素質。

2.2.2 中醫藥資源

粵港澳三地擁有較為濃厚的嶺南中醫藥文化底蘊，具有廣泛的社會和民俗基礎，中醫藥和民間療法具有很高的群眾認同度[5]。廣東省中醫藥種類多、蘊藏量大，依托澳門大學、澳門科技大學建設的中藥質量研究國家重點實驗室和香港特別行政區政府中藥檢測中心為推進中醫藥標準化、國際化提供了合作平臺。在中醫藥人才培養方面，廣東省開展了中醫師承和確有專長醫師資格認證工作，港澳兩地部分高校設有中醫藥學院，同時與內地各中醫藥高校有學生輸送交換學習項目，促進粵港澳中醫藥人才的交流。

2.3 共生界面

共生界面是共生單元之間接觸的方式和機制的總和。粵港澳地區的養老服務處于不同的發展階段，三地的養老服務體系及中醫藥應用發展各有特色，在構建粵港澳三地間中醫藥養老服務體系前，必然要對三地各自的中醫藥養老服務體系進行了解，才能依托粵港澳大灣區界面進行優勢互補[6]。

2.3.1 廣東省中醫藥健康養老服務體系

目前廣東省已建立了較為全面的中醫藥健康管理網絡，中醫藥通過“治未病”的理念，參與到老年病科建設、慢病健康管理中。中醫藥健康養老既是醫養結合的一個拓展形式，也是中醫藥健康服務網絡的一個具體節點，廣東省在發展醫養結合的同時，逐步將中醫藥健康服務引入，目前已基本建立中醫藥特色突出的醫養結合服務體系，并主要以4種模式體現，分別是養老機構開展中醫藥治療服務、中醫醫療機構拓展養老服務、中醫醫療機構與養老機構建立合作關系以及中醫藥醫養結合進社區和家庭。

2.3.2 香港中醫藥養老服務體系

香港特區政府把提升安老服務作為一項“持續措施”，形成了集約高效的安老體系[7]，以“老有所屬”和“持續照顧”為施政方針，建立了較為完善的長者社會服務及福利體系，具體見圖1。香港的“去福利型”養老服務模式強調市場化與社會化，更加注重老年群體的精神生活、心理狀態，并積極尋求老年群體重返社會勞動的有效途徑[8]，這正是廣東省養老體系中較為缺乏的部分。

圖1 香港長者服務及福利體系

香港尚未開展醫養結合服務，中醫藥與養老仍是處于相對獨立的兩個服務領域。香港各項中醫藥管理措施的實施主要由香港中醫藥管理委員會（簡稱“管委會”）執行，管委會并非政府部門，而是一個根據《中醫藥條例》設立的法定組織。多元組織參與是香港中醫藥發展的突出特征，香港特區政府、高等教育機構、民間團體及執業中醫等共同參與推動香港的中醫藥事業發展[9]，因此香港的中醫藥長者服務計劃均為社會團體組織的自發服務 計劃。

2.3.3 澳門中醫藥養老服務體系

澳門人口從上世紀90年代開始呈現老齡化，養老服務體系發展較為成熟，養老服務參與者多元，政府角色定位清晰明確，社會工作局與眾多社會團體合作建立了較為完備的長者關懷服務網絡[10]，尤其重視老年人的終身學習和適度工作，意在發展老年人成為推動內部經濟的新力量，盡量減少政府的財政負擔。澳門的養老福利制度獨具特色，通過立法提供法律保障、實行私人安老院舍監管機制，使得制度的保障力度大、廣度深。澳門養老保障機制構成如圖2所示。

圖2 澳門養老保障機制構成

澳門中醫藥發展水平較高，私營中醫診所遍地開花，但中醫藥養老尚處于起步階段，在醫養融合上不及廣東，僅有3個衛生中心設有中醫藥服務科室，針對長者的中醫藥服務以預防保健為主，在治療康復上的應用非常少。

粵港澳三地的中醫藥發展歷程及養老服務體系都深刻地嵌入到各自特定的歷史、制度傳統之中，受到了不同內涵的歷史制度因素的復雜影響[8]。廣東省的中醫藥養老服務走在了全國試點的前列，但市場活力尚未充分激發，有效供給不足、服務質量不高，對于老年群體的精神生活、心理狀態關注較少。港澳兩地養老服務及保障體系較為完善，多元的長者服務兼顧身心健康，由于土地資源緊缺，養老機構和中醫醫療機構在規模上小于珠三角九市。珠三角九市為港澳提供空間資源，港澳積極分享服務體系建設經驗，三地互惠互利，共同促進跨區域異地養老服務體系建設。

2.4 共生環境

共生環境是大灣區中醫藥健康養老服務體系運行的外部條件，對于促進共生系統發展演進具有關鍵意義。從2015年大灣區首次寫入國家文件到2019年《廣東省推進粵港澳大灣區建設三年行動計劃（2018-2020年）》印發，粵港澳大灣區建設已全面落地。隨著我國大健康概念廣泛普及，中醫藥健康養老、旅游保健康復產業正在蓬勃興起。黨的十八大以來，習近平總書記對于發展中醫藥事業作出一系列重要論述，為新時代下中醫藥事業的傳承與發展提供了行動依據和指南。香港的安老服務和居家照顧經驗，澳門社團獨特的長者服務內容，對于內地來說有很多可借鑒之處。借助粵港澳大灣區發展的平臺以及國家大力發展中醫藥的契機，整合粵港澳中醫藥養老服務行業資源，借鑒港澳優秀的服務管理經驗，對于促進三地中醫藥健康養老服務聯動發展具有強有力的推動作用。

3 模式體系構建

粵港澳大灣區是復雜的共生系統，在政治、經濟、文化、社會上存在多重關聯，中醫藥健康養老服務體系在縱向上表現為空間的多重嵌套關系，橫向上表現為人財物等多維度相互影響、相互作用關系。基于產業相似性、行政區與經濟區關系，可構建“443”多強多中心共生空間結構模式，“443”即廣州、深圳、香港、澳門4城組成一級強市板塊，注重中醫藥技術創新研發以及政策聯通工作；佛山、中山、珠海、東莞4城組成二級中心城市板塊，注重人才培養及輸送；肇慶、惠州、江門3城組成三級副中心城市板塊，注重打造中醫藥健康養老特色產業群以及中醫藥養老文化科普宣傳。

3.1 共生機制

共生機制是指共生單元之間相互作用的動態方式。為了促進粵港澳大灣區中醫藥健康養老服務3個共生單元間的良性協調發展，應當建立以下共生機制：

3.1.1 組織與體制機制

由于3個共生單元之間的政治體制差異，可建立聯席會，作為明確統一的決策、交流、服務平臺。通過聯席會，三地在體制機制上協商共定、求同存異，克服由于政治制度不同而造成的政府職能、法律應用等差異[11]。

（1）責任機制。3個共生單元需組建各自的領導小組，共同組建聯席會核心小組，強化領導小組成員互惠互利、共同發展的理念認識，把握各自所在單元的中醫藥健康養老發展態勢，定期召開專題聯席會議。

（2）協作機制。中醫藥健康養老服務體系的構建與發展離不開政府各部門間的協作配合，尤其是珠三角九市與港澳地區的政府部門協作。在中醫藥健康養老發展中，珠三角的民政、衛生、醫保、統計局等部門需首先在內部達到協作，然后進一步與港澳的衛生署、福利署、統計署等部門開展系統協作。在人口流動和長者管理服務方面形成“聯席共商、部門參與、綜合管理”的格局，為中醫藥健康養老產業布局提供佐證；在中醫藥市場整治方面，衛生、藥監、工商、質檢等部門需密切配合，尤其針對養生會館中醫藥私營機構等開展聯合檢查，凈化中醫藥產業市場，維護中醫藥正向發展。各部門間按需可開展小專題聯席會議，加大單元間的交流溝通。

（3）保障機制及人才培養機制。人才是制約中醫藥健康養老服務發展的重要因素，當下中醫藥服務人才和養老服務、社會工作人才資源緊缺，對口的高質量中醫藥養老服務人才更是稀少。通過建立人才交換學習計劃、繼續教育補助計劃等人才培養機制，注重本系統內人才培養；可通過建立單元間的人才流動補助方案，在財稅上給予福利津貼，并確保經費實時到位，以此留住系統內既有人才，同時加大對外來人才的吸引力度。

3.1.2 多中心合作聯動機制

構建基于共同利益最大化、資源配置高效、產業結構優化的多中心協作發展平臺，從經濟、法律、政策上作出相互支持的制度安排，充分發揮“443”模式多中心的潛力。共同建立適合大灣區中醫藥健康養老服務的績效評估體系，不僅對政府各地的績效作出要求，更要對基層一線的中藥企業、中醫服務機構作出要求，為經濟要素在三地的自由流動開辟通道，降低地方政府自利性，實現共享利益最大化或最優化，避免由于行政區分割導致的市場分割、無序開發、地方保護、非理性競爭等問題[12]。同時吸納非政府組織參與，充分發揮中醫藥和養老領域的相關企業、社會團體、社會組織的作用，通過他們再增強區域間的合作意愿和經濟要素的流動，反向推動粵港澳大灣區政府間的合作。

3.1.3 市場主導機制

健全市場一體化發展機制，發揮市場在中醫藥健康養老服務資源配置中的決定性作用。受任迎偉[13]產業鏈穩定機制研究的啟發，可把并聯耦合機制運用于養老服務與中醫藥服務相結合鏈條的構建和完善上，重點保證各機構間的信息傳輸通達高效（養老服務與中醫藥服務結合系統如圖3所示）。由于大灣區中，把中醫藥融入到醫養結合的養老服務模式在珠三角九市中試驗較多，對于香港、澳門而言，醫養結合開展的經驗幾乎為零。港澳兩地在中醫藥服務上帶有明顯的社會辦醫特征，養老服務多以私營為主，由此可從養老服務單位和中醫藥服務單位建立協議與合作關系入手，把粵港澳三地的養老服務單位和中醫藥服務提供單位結合起來。

在養老服務與中醫藥服務結合系統中（見圖3），中醫藥與養老形成了動態循環相關的完整回路系統，主要由資源模塊、消費市場、輔助性模塊組成，資源模塊中包含了養老服務模塊、中醫藥服務模塊和信息平臺，信息平臺是資源流動的中間站，養老服務單元和中醫藥服務單元分別通過信息平臺挑選出與自身銜接效率最高，或成本最低的合作伙伴，對接形成中醫藥養老服務的結合。兩個服務模塊內部間的個體皆呈并聯關系，通過信息平臺開展的并聯選擇可提高中醫藥養老結合系統的匹配效率，同時通過服務模塊內部的競爭使系統更具穩定性。

在輔助性模塊的支持下，如政府政策、財政上的支持，加快推動養老服務與中醫藥服務的結合，完成結合的中醫藥養老服務最終會流向消費市場，反饋1是指消費市場產生的結果會反饋到中醫藥服務單位的選擇上，養老服務單位可以根據反饋1的結果選擇是否與已選的中醫藥服務單位繼續開展未來合作；反饋2是指消費市場的需求會反饋到養老服務模塊，養老服務單元可以依據反饋2對本單位的服務、發展進行調整。

圖3 養老服務與中醫藥服務結合系統

3.2 共生模式

共生模式是共生單元相互作用的方式或相互結合的形式，模式產生的共生效應可在一定程度上緩解資源分配不均的狀況。在“443”城市分級的基礎上，粵港澳大灣區中醫藥健康養老服務體系可分別形成縱向、橫向、縱橫交錯的共生模式。

（1）縱向共生，即“443”3個層級在區域分工中的垂直關系。中醫藥健康服務的體系建設是以政府政策為導向的，一級強市層級注重中醫藥技術創新研發以及政策聯通工作，應當依據自身的優勢發揮好引領作用，依靠聯席會建立共生的行政體制機制，以克服由于政府、經濟差異造成的行政割據、服務缺位錯位，提高灣區中醫藥健康養老的整體服務水平。

（2）橫向共生，即“443”每個層級板塊內部城市的平行、協作關系。通過體制的橫向合作，推動單一層級內的有效交流，尤其要關注如何平衡同一層級內各組成城市的利益關系，促進要素在層級內的跨區域流動，合理分配層級的聚合與輻射效應，強化平等協同性。

（3）縱橫交錯共生，即“443”3個層級板塊縱橫復雜交織的共生關系。3個層級板塊及各板塊內部組成單位形成明顯的縱橫交錯關系，通過服務體系的構建，使中醫藥健康養老產業形成區域共生，推動多中心實現要素的自由流動、資源的合理配置和使用，優化中醫藥養老服務的空間結構。

4 完善體系的對策建議

4.1 完善共生環境

（1）打破行政壁壘，加快政策銜接，尤其是跨境養老醫保政策體系。加快構建異地養老津貼體系，推動異地醫療費用報銷等政策聯通，重點解決養老、醫療保險可攜性的問題，積極總結我國其他地區的長期護理保險制度試點經驗和教訓，確定粵港澳大灣區長期護理保險頂層方案，建議選擇區域內獨立籌資的方式，避免醫保負擔過重。

（2）以政府主導結合市場化運作，鼓勵養老服務多元供給[14]。積極引入社會資源、社會化運作方式和社會監督機制，拓寬投資融資渠道，重點發揮公共部門在社會資源配置中的引導作用，實現資源配置最優化。在鼓勵民間資本參與各層級的中醫藥健康養老服務的同時，要注重對其資質和服務能力的考察，把握好政策支持的均衡點，使民間資本在獲得支持的同時能夠保持市場活力，通過理性市場競爭形成自身可持續發展的內推動力。

（3）對養老人群進行分層分類，建立多層級中醫藥養老服務架構。粵港澳大灣區中醫藥健康養老服務體系的構建需要考慮長者群體的收入分層和健康狀況分類，建立灣區內的長者檔案庫，進行周期性信息更新。當下的養老服務體系主要包括政府兜底層級、基礎服務層級、市場化養老服務3個層級。低收入的長者主要通過政府兜底層級獲得養老服務，經濟條件較好的長者可自行選擇養老服務層級，各地政府給予一定的補貼。中醫藥服務重點參與政府主導下由市場主體與社會力量提供的基層服務，對于營利性的市場化養老，中醫藥服務參與需要政府政策的傾斜引導。

4.2 健全共生界面

（1）大力發展“互聯網+中醫藥養老”，構建智能化中醫藥養老服務系統。加快中醫藥健康養老服務向數字化、網絡化、智能化轉型，實現三地醫療資源、醫療數據無縫對接。目前的“互聯網+養老”服務項目融入到了老人的日常生活照料、精神娛樂、醫療保健、緊急救助等各方面，通過“互聯網＋養老”打造的社區智慧養老服務平臺，推動居家養老模式的發展。打造粵港澳大灣區智能中醫藥健康養老服務，需要在核心技術研發、產業基礎夯實、發展管理模式探索上加大工作力度。

（2）完善行業和政府相結合的監管模式。珠三角九市的養老服務機構以公辦為主，民辦、公建民營和公辦社會化運營占比接近45%，港澳的長者服務機構大部分為私營機構，中醫服務機構亦然。在政府引導、市場主導的格局下，通過吸納社會力量的聯席會建成覆蓋全區域、結構合理的中醫藥健康服務監管體系[15]，尤其要注重考察參與中醫藥社區居家養老服務建設的民間資本的資質和服務能力，規范區域內中醫藥健康養老服務的準入標準。

（3）準確定位中醫藥在養老服務體系中的地位作用。充分發揮中醫藥在長者預防保健和養生中的優勢，開展形式多樣化的中醫服務。明確區分養老機構提供的中醫藥服務和醫院提供的中醫藥服務，養老機構的中醫藥服務實質是一項基于養老服務的“加分項”，優質中醫藥健康養老服務的根本在于優質的健康管理，而不是優質的疾病治療。“醫養結合”是一個極具中國特色的概念，少有國際經驗可以借鑒，正確定位“醫”的職能分界點才能真正體現“醫養結合”的功能優勢。

4.3 強化共生基質

（1）推進產學研一體化，吸引人才集聚，致力培養復合型醫護人才[16]。人才的匱乏是制約粵港澳大灣區中醫藥健康養老乃至我國養老事業發展的關鍵因素。要解決養老護理結構失衡問題，首要的是解決人才問題。要把中醫藥養老方面的專業人才培養起來、吸引進來、留得下來，首先需要推進三地產學研一體化，集聚珠三角及港澳優越的教育資源，大力發展中醫藥高等院校在人才培養中的作用，以多元交流平臺建設為輔助，培養優秀的中醫藥養老專業人才。其次是相關部門出臺相應優惠政策，吸引優秀中醫藥養老人才聚集，加以政策保障其合法權益，在護理人員素質要求與其期望待遇中尋找平衡點，使人才得以留下來。最后是建立中醫藥養老服務人才定期培訓考核機制，以便不斷提升現有人才的專業技能，滿足當下越來越多樣化的養老需求。

（2）推進中醫藥養老服務標準化頂層設計，提升綜合服務能力。養老服務發展至今，對養老機構的建筑設計標準、基礎設施建設等已經有了較為齊全的硬性規定，但在服務體系標準化上存在一定的難度。由于長者服務的個性化特征顯著，用一個具體的標準很難統一。針對中醫藥養老服務機構的服務能力，標準化設計人員需深入機構了解服務過程，同時開展區域內長者中醫藥服務需求調研，逐步完善服務標準化的設計。

5 結論與展望

本文基于共生理論對粵港澳大灣區的中醫藥健康養老服務體系的共生單元、共生基質、共生界面、共生環境進行了具體分析，構建了“443”多強多中心共生空間結構模式，建立基于聯席會的組織與體制機制、基于共同利益最大化的多中心合作聯動機制、基于并聯耦合的市場主導機制。從政策銜接、多元供給、監管模式、人才培養、服務標準化建設等方面入手，提出完善共生環境、健全共生界面、強化共生基質的對策建議。由于研究條件限制，缺乏個案分析，進一步研究需要開展田野調查，實地調研粵港或粵澳具體的中醫藥健康養老服務開展狀況，并加以分析、總結經驗。粵港澳大灣區中醫藥健康養老服務體系構建的難點在于跨區域養老服務的保障機制和受眾的分流引導政策，加之在不同政治體制區域中實現中醫藥健康養老服務的協調發展并獲得共贏，這在國際上是史無前例的，因此無可供參考的發展經驗，需要我們大膽創新，摸索路徑。