種植體初始生物學寬度對邊緣骨水平的影響

羅 昕，馮 宜，何福明

邊緣骨水平(marginal bone level，MBL)長期穩定于種植體肩臺水平是維持種植健康的重要因素[1]。黏膜厚度和種植深度作為可能影響種植體MBL的因素被學者所關注，有研究發現：種植區黏膜較厚，種植體周圍骨吸收少，頸部MBL穩定性更佳[2-5]；在薄黏膜區調節種植深度無法減少頸部骨吸收，但骨下種植可減少后期種植體肩臺螺紋暴露的可能性[6-7]。有學者提出:種植體周圍需要一定的空間建立抵御外界刺激的生物學寬度(biologic width，BW)，黏膜厚度參與BW，黏膜夠厚則頸部骨吸收少，黏膜厚度不足則種植體頸部發生代償性骨吸收獲取足夠空間建立BW[7-10]。

種植體BW具體數值尚無定論，3～4 mm是相對被認可的[11-12]。近期一項人體組織學研究報道種植體周圍黏膜尺寸約為3.6 mm[13]。

本文回顧以往病例，結合黏膜厚度和種植深度兩個因素，暫定義手術即刻以植體肩臺為基線，肩臺冠方的軟硬組織空間為種植體初始生物學寬度(initial biologic width，IBW)，IBW數值為齊骨種植時的黏膜厚度，或骨下種植時黏膜厚度和種植深度的總和。本研究假設：當IBW≥3.5 mm，種植修復遠期回訪MBL更高概率穩定于種植體肩臺水平或以上水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本文為臨床回顧性研究，經浙江大學醫學院口腔醫院倫理委員會批準(No.2018001)。研究對象為2012年5月—2016年6月，在浙江大學醫學院附屬口腔醫院種植中心接受后牙區Straumann骨水平系統種植固定修復的患者。

納入標準：①全身狀況良好；②1個或多個后牙缺失；③種植區骨量和骨質滿足種植要求，無需骨增量；④種植義齒可行使正常咬合功能至少1年；⑤患者在同一醫院接受由同一設備所拍攝的至少4個時間點(術前、術后即刻、二期、回訪)口腔全景片：種植體周圍軟硬組織可清晰顯影。

排除標準：①口腔衛生習慣差或不良生活習慣；②未控制的牙周病患者或侵襲性牙周炎患者；③無對頜牙或有嚴重的副功能運動，如夜磨牙。

1.2 患者一般資料及種植體尺寸規模

共納入80例患者，男30例，女50例，年齡23～75歲，共127枚種植體，上頜前磨牙、磨牙區分別10、24枚；下頜前磨牙、磨牙區分別17、76枚。種植體尺寸規模見表1。其中33枚隨訪12～23個月，81枚隨訪24～47個月，13枚隨訪≥48個月，均無種植體脫落和種植體周圍炎發生。

表1 種植體分布情況Tab.1 Implant distribution n

1.3 設備與材料

設備：口腔種植機(MD 200，瑞士)；口腔全景拍攝機(OP 200 D，芬蘭)；種植系統：士卓曼骨水平種植體(Straumann BL，瑞士)；影像測量系統：Clinview軟件(6.1.3.7 Version，芬蘭)。

1.4 臨床治療過程

由同一名醫生嚴格按照Straumann骨水平種植系統操作指南完成種植體植入手術。經過3個月愈合期，通過臨床和影像學檢查判斷骨結合，予以完成種植單冠修復。種植修復行使正常功能1～5年期間，患者陸續臨床回訪接受臨床檢查和影像學評估。

1.5 臨床評估和影像學評估指標

種植回訪，醫生記錄每顆種植體的牙周探診深度(probing depth, PD)、菌斑指數(plaque index，PLI)、探診出血指數(bleeding on probing，BOP)。

由同一名醫生測量種植體4個時間點的全景片。根據已知的植體長度和影像測量長度值計算圖像失真率，利用軟件的換算功能，校正同一張全景片中的所有影像學測量值。影像學測量方法及基線如圖1所示，4個時間點的全景片測量和數據獲取如圖2所示。

以植體頸部肩臺為基線b；a為種植體長軸，b垂直于a；分別測量從基線到種植體近中/遠中的牙槽嵴最冠狀位骨(c，d)的垂直距離，基線冠方的骨水平記為正值，基線根方記為負值圖1 影像學測量示意圖Fig.1 Radiographic measurement

A：術前片，測量缺牙區黏膜厚度(近中，正中，遠中)；B：術后即刻片，獲取校正后的術后即刻種植體近中/遠中MBL值。此時，基線冠方的MBL測量值正是種植深度，齊骨種植時種植深度記為0；C：二期片，獲取校正后的二期黏膜厚度(近中，遠中)；D：回訪片，獲取校正后的回訪種植體頸部近中/遠中MBL值圖2 4個時間點的影像學測量舉例示意圖Fig.2 Radiographic measurement of each implant at four time points

1.6 統計分析

應用SPSS 23.0統計學軟件統計分析：運用Kolmogorov-Smirnov檢驗驗證數據屬于非正態分布；兩組非正態分布獨立樣本比較采用Mann-WhitneyU檢驗；兩組非正態分布相關樣本比較采用Wilcowon檢驗；多組非正態分布數據之間比較采用Kruskal-WallisH檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。非正態計量資料總體大小用平均數±標準差和中位數表示。

2 結 果

2.1 初始黏膜厚度

術前全景片的黏膜厚度和二期校正后的黏膜厚度兩者無統計學差異(近中P=0.452；遠中P=0.546)，故本文中使用術前片所得黏膜厚度作為種植體初始黏膜厚度。

2.2 種植體頸部邊緣骨水平

每個種植體均記錄近中和遠中位點數據，1～5年回訪，127枚種植體近中和遠中MBL無統計學差異(P>0.05)。

分別根據各位點的黏膜厚度和種植深度計算IBW值，IBW以3.5 mm分組。1～5年回訪，254個位點中，當IBW≥3.5 mm，擁有更理想的頸部邊緣骨水平(0.40 mmvs. 0.00 mm，P<0.05)。相較于IBW<3.5 mm組，IBW≥3.5 mm組中有95.6%位點MBL穩定于種植體肩臺或以上水平，且具有統計學意義(95.6%vs. 87.2%，P<0.05)(表2)。

表2 回訪邊緣骨水平和邊緣骨位置差異性分析(IBW分組)Tab.2 Comparison of marginal bone level and marginal bone location of follow-up implants(IBW group)

2.3 典型病例

IBW<3.5 mm的病例見圖3，IBW≥3.5 mm的病例見圖4。

A，B：近中IBW=(1.6+1.2)mm=2.8 mm，遠中IBW=(1.8+0.8)mm=2.6 mm；C：2年回訪MBL：近中=0.0 mm；遠中=0.0 mm圖3 IBW<3.5 mm典型病例Fig.3 IBW<3.5 mm typical case

A，B：近中IBW=(2.8+0.7) mm=3.5 mm,遠中IBW=(2.7+1.1)mm=3.8 mm；C：3年回訪MBL：近中=0.4 mm ；遠中=0.2 mm圖4 IBW≥3.5 mm典型病例Fig.4 IBW≥3.5 mm typical case

3 討 論

本文引入種植體初始生物學寬度(IBW)概念將黏膜厚度和種植深度兩個因素結合探索兩者對MBL的共同影響，結果表明：種植手術時，種植體肩臺以上若有足夠的軟硬組織空間(本文中IBW預設為3.5 mm)用于重建BW，種植體MBL更可能穩定于種植體肩臺水平或以上水平(95.6%vs. 87.2%，P<0.05)。

Linkevicius等的前瞻性臨床研究[4,7,14-15]也得出相同的結論：無論是增加種植深度還是增加黏膜厚度，為重建BW提供足夠空間，后期可獲得更理想的MBL，種植體頸部暴露在骨外的風險更低。在Vervaeke的一項為期2年臨床前瞻性研究中[14]，試驗組根據黏膜厚度(<2 mm)增加種植深度，使種植體IBW為3 mm。修復兩年后，試驗組相對于齊骨組表現出更佳MBL (0.04 mmvs. 0.73 mm；P<0.05)。此項研究中某些細節與本文不同：Vervaeke的研究中采用Astra錐形種植體(美國)和IBW預設3 mm；本文采用Straumann柱形種植體(瑞士)和IBW以3.5 mm分組。但兩項研究結果均證實：種植手術設計應綜合考慮黏膜厚度和種植深度兩個因素對種植體MBL的共同影響，預設IBW，通過預判種植體MBL，降低種植體頸部暴露在骨外的風險。

種植體BW具體數值尚無定論，3～4 mm并不是一個絕對數值。正如不同個體和牙位的天然牙BW存在差異[16]。有研究表明：種植系統、頸部表面處理、組織學研究中動物的品種等因素都可能造成所得種植體BW具體數值差異[12,17]。相較動物研究，人體研究更有參考價值，近期的一項人體組織學研究表明：種植體周圍黏膜尺寸約為3.6 mm，包括1.9 mm屏障上皮和1.7 mm結締組織[13]。此外Linkevicius的一項前瞻性臨床研究結果[5]也提示骨水平種植體BW約3.5 mm：骨水平種植體齊骨種植于不同黏膜厚度區域，厚黏膜區(≥3 mm)種植體周圍骨質流失少，而中厚(2.5 mm)和薄黏膜(<2 mm)區種植體骨丟失無統計學差異；1年后回訪，厚黏膜區(≥3 mm)的骨吸收量是0.43 mm；2.5 mm黏膜區骨吸收是0.98 mm,即1年后種植體頸部周圍軟組織空間基本相等，約為3.5 mm。基于以上研究，本文中IBW嘗試采用3.5 mm分組，結果提示在本文中對于Straumann骨水平系統3.5 mm分組有統計學差異。

臨床中薄黏膜區域骨下種植有其局限性，除了對可用垂直骨高度要求嚴格，骨下種植對于種植體與基臺之間連接的穩定性要求更高[7]。有研究表明種植體與基臺間的微間隙和微動是促進種植體周圍骨吸收的原因之一[11,18-19]。不良的種植體連接也是骨下種植的一個危險隱患。此外，雖研究提示較厚的黏膜利于種植體BW的形成，可減少邊緣骨吸收，但若黏膜過厚對種植體周圍健康也存在風險。病原菌在種植體周圍深袋內定植的風險更高，易誘發種植體周圍疾病。在一項針對牙周炎患者種植體周圍炎的前瞻性研究中就發現，過厚的黏膜對種植體周圍健康有顯著不良影響，黏膜厚度每增加1 mm，種植體周圍炎風險增加1.5倍[20]。

本文實驗設計有其局限性：①種植體的頸部骨吸收應是環狀骨吸收，但目前的研究中主要集中在植體的近中和遠中進行影像學評估，缺乏三維骨吸收的具體數據[2]。②本研究中術前黏膜的數據是通過X線影像學測量所得，雖證明術前片黏膜厚度和種植二期校正的黏膜厚度無統計學差異(P<0.05)，但相較于術中運用牙周探針測量或使用黏膜超聲測量系統，不能完全排除影像學測量數據是否和真實數據可能存在的差異性。③種植體BW具體數值仍是疑問，在各種影響因素下是否需要設立不同數值的IBW仍然不得而知。本文為回顧性研究，研究中的局限性和未解答的疑問，需要更多大樣本、設計精確的研究來進一步解答。

4 結 論

黏膜厚度和種植深度兩者共同影響種植體MBL，當平臺轉移的Straumann骨水平種植系統運用于后牙區種植修復，種植手術中預設IBW≥3.5 mm，遠期可獲得更理想的MBL，MBL更可能穩定于種植體肩臺水平或以上水平。