帳篷螺絲技術與常規(guī)GBR在水平骨增量的臨床療效對比

宋應亮，趙文爽，宋 爽

維持骨外形輪廓和黏膜支持是獲得種植修復理想的軟組織美學效果的重要因素。而天然牙的缺失會使牙槽骨失去功能性刺激，從而出現(xiàn)進行性、累積性和不可逆的骨吸收[1]。有研究顯示：牙槽骨的骨改建主要發(fā)生在拔牙后6個月，完成改建后牙槽骨的高度降低約40%，而寬度則減少約60%[2]。由于牙槽骨唇頰側幾乎全部由束狀骨構成，其吸收比舌腭側更快且廣泛，將引起牙槽嵴水平向外徑變化，使牙槽嵴頂中線逐漸向舌腭側偏移[3]。這種現(xiàn)象在上頜前牙美學區(qū)更加明顯，將影響種植體植入的角度，最終可能導致修復體受到非軸向力的過度負荷或影響修復體的美學效果。而且對于水平骨寬度嚴重不足的病例，種植體植入時容易出現(xiàn)頰側骨開裂或骨開窗，造成部分種植體暴露，增加種植體感染的風險。如今，隨著外科技術的創(chuàng)新以及骨替代材料的發(fā)展，國內外學者已提出多種水平骨增量方法，旨在重建牙槽嵴的輪廓，將種植體植入到理想的三維位置，從而為種植體的初期穩(wěn)定性提供可靠的保障。本文就水平骨增量的技術要點進行論述，并通過病例對比引導骨再生(GBR)和帳篷螺絲技術這兩種水平骨增量技術的臨床療效，旨在對牙槽嵴嚴重萎縮病例進行水平骨增量的方法選擇上提供參考。

1 水平骨增量的技術要點

1.1 骨缺損的大小

骨再生的模式包括血管生成和成骨細胞從缺損邊緣向中心進入，以形成血管化良好的肉芽組織。這為編織骨增殖和缺損內的骨再生提供了支架[4]。缺損的大小影響骨愈合能力。當缺損較大時，支架內部的種子細胞無法得到足夠營養(yǎng)支持，骨形成局限于邊緣穩(wěn)定區(qū)，而中心區(qū)則是松散的結締組織[5]。

1.2 血液供應

成骨初期的血凝塊極其重要，它既能作為早期細胞遷移的支架，又為未來骨組織形成及再生部位確定了范圍。新生的血管能提供足夠的營養(yǎng)以利于來自鄰近骨和骨髓組織的間充質細胞遷移，并且增殖分化為前成骨細胞進而分化為成骨細胞[6]。因而骨增量手術提倡進行皮質骨穿孔，以增加植骨區(qū)的血供，并釋放具有血管生成和成骨潛能的生長因子和細胞。

1.3 空間維持

成功骨增量技術的關鍵在于注意維持成骨空間和保持移植物的穩(wěn)定，因而要求膜的材料既應具有適當?shù)目伤苄砸蕴峁┕δ苤亟ㄋ璧奶囟臻g結構，又要有足夠的剛性以承受外界施加的壓力。并應盡量減少膜的移動以維持穩(wěn)定的三維空間，如果膜的位置放置不當或骨粉塌陷，則會影響植骨后的骨增量效果[7]。

1.4 組織封閉

在整個愈合期維持傷口閉合對最終的成骨效果至關重要。骨增量術最后的關鍵步驟是確保創(chuàng)口的充分減張，實現(xiàn)創(chuàng)口的無張力縫合。常規(guī)采用間斷縫合，當軟組織張力過大時推薦先采用水平褥式縫合拉攏頰舌側組織瓣，再進行間斷縫合關閉創(chuàng)口。當術區(qū)近遠中存在天然牙時，兩端的軟組織瓣常常因無法達到嚴密縫合導致骨粉外露。對于這種情況推薦使用懸吊縫合法，利用切口附近的牙齒作為固定組織瓣的支點進行縫合。縫合后軟組織應該仍保持紅潤，如果黏膜發(fā)白則提示張力過大，后期隨著軟組織腫脹，縫線將進一步繃緊造成軟組織愈合不良。

2 引導骨再生技術

2.1 概述

GBR已成為被臨床上廣泛認可的修復牙槽嵴缺損的方法。Kim等[8]經過長達8年的隨訪發(fā)現(xiàn)，經GBR治療后植入的種植體成功率約為77.8%。其中，應用于GBR的屏障膜在防止細胞從周圍上皮和結締組織進入，促進骨祖細胞增殖和在植入部位形成新骨組織方面起著關鍵作用。有人建議理想的GBR膜應保持其屏障功能16～24周[9]。此外，選擇屏障膜還應該考慮以下5個特性[10-12]。①生物相容性：膜和組織之間的相互作用不應對周圍組織、預期愈合結果或患者的整體安全產生不利影響。②空間維持性：理想的膜應該創(chuàng)造和維持一個最佳的成骨空間。③細胞封閉性：最佳的屏障膜應足夠封閉，以避免非成骨細胞侵襲。④組織整合性：膜與鄰近骨輪廓之間的組織整合依賴于材料的膜間隙制造能力。組織整合可加速傷口愈合過程，并有助于在骨和材料之間形成密封，防止纖維結締組織整合到缺損部位。⑤臨床實用性：GBR膜需要易于手術操作，如果過于堅硬則可能會影響組織整合或導致軟組織開裂。

2.2 常規(guī)GBR進行水平骨增量的病例

圖1 治療前CBCT照片：可見34牙缺失，缺牙區(qū)頰側向骨寬度不足，頰側皮質骨較厚Fig.1 CBCT before treatment: 34 tooth was missing， buccal bone width was insufficient， buccal cortical bone was thick

2.2.2 治療計劃 GBR術后延期行34牙種植義齒修復。

2.2.3 治療過程 消毒，局麻顯效后于34牙牙槽嵴頂做橫行切口，34牙近中和遠中做附加切口，剝離術區(qū)黏骨膜，顯露術野，可見34牙骨寬度不足。生理鹽水冷卻下，球鉆預備營養(yǎng)孔，可見血供較少，將0.5 g人工骨粉與自體血充分混勻，植入34牙頰側(圖2)。人工骨粉品牌：Bio-oss，局部單層覆蓋生物屏障膜；屏障膜品牌：Bio-gide，傷口充分減張，嚴密縫合創(chuàng)口。常規(guī)加壓包扎。

圖2 GBR術后即刻CBCT照片：可見頰側過度植骨，制備粗大營養(yǎng)孔Fig.2 CBCT images after GBR showed that the buccal bone graft was excessive and the large nutrient foramen were prepared

術后1年復查CBCT顯示植骨區(qū)明顯骨吸收(圖3)。最終于34牙區(qū)植入種植體1枚(直徑3.3 mm，長度12 mm)，術中可見34牙頰側骨寬度不足，于34牙頰側行種植同期GBR，人工骨粉品牌：Bio-oss，局部單層覆蓋生物屏障膜，屏障膜品牌：Bio-gide，傷口充分減張，嚴密縫合創(chuàng)口。常規(guī)加壓包扎(圖4～5)。

圖3 GBR術后1年后復查CBCT照片：顯示植骨區(qū)骨明顯吸收Fig.3 One year after GBR, CBCT images showed obvious bone absorption in the bone graft area

A：GBR術后1年復查口內情況，可見34區(qū)骨寬度不足；B：種植體植入后可見頰側骨壁缺失；C：種植同期GBR圖4 34種植術過程Fig.4 The process of 34 dental implant insertion

圖5 種植體植入后CBCTFig.5 CBCT after implant insertion

2.2.4 治療體會 本例患者是一名年輕女性，無任何影響骨愈合的系統(tǒng)疾病。患者初診時CBCT顯示34區(qū)頰舌側寬度只有2.4 mm，而且該患者牙槽嵴頂幾乎都由皮質骨構成，血供較少，且牙槽嵴萎縮嚴重，需要植入大量骨粉。因而我們選擇制備了多個粗大的營養(yǎng)孔試圖增加種植區(qū)的血供以利于新骨形成，但1年后CBCT顯示頰側植骨區(qū)仍然成骨不佳，種植體植入后仍可見頰側骨壁缺失。Danesh-Sani等進行了對照實驗探討皮質骨穿孔在GBR中對牙槽嵴血管生成和成骨的影響，結果發(fā)現(xiàn)無論是否進行骨皮質穿孔，7個月后移植部位的新骨形成量沒有顯著差異[13]。這可能提示我們在對骨皮質厚、血供較少的病例進行GBR過程中，單純依靠制備粗大營養(yǎng)孔是不夠的，還需探索其他的解決途徑。

3 帳篷植骨技術

3.1 概述

帳篷植骨技術近來被認為是一個能夠很好地解決嚴重牙槽嵴骨量不足的可替代方法。其源于GBR的原理，通過不同的支撐物將骨膜像帳篷一樣張開，讓成骨細胞遷移到縫隙中開始成骨，然后用骨傳導性和(或)骨誘導性材料填充所形成的空隙，并應用膠原膜或其他成分以阻止上皮細胞的遷移[14]。根據支撐骨膜的方法不同分為三類：種植體帳篷支撐技術(tent-pole)、自體皮質骨帳篷技術(cortical autogenous tenting)、帳篷螺絲技術(screw tenting)。

種植體帳篷支撐技術比較適用于嚴重萎縮的下頜骨，能夠獲得高達10 mm的垂直骨高度。近年發(fā)現(xiàn)這種技術應用于上頜竇底提升術中也顯示出積極的效果[15-16]。研究表明將這種技術應用于竇嵴距小于4 mm的嚴重萎縮牙槽嵴，可以增加3.1～8.1 mm的骨高度，而且在術中結合重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(rhBMP-2)可以有效縮短治療時間[15]。但這一技術并發(fā)癥較多，失敗率較高。主要并發(fā)癥為暫時性或永久性下牙槽神經感覺異常，還有一個主要缺點是易發(fā)生種植體植入位置不正確。Mark等發(fā)現(xiàn)，由于種植體植入位置不正確，導致約5.1%的病例無法制作修復體[17]。

自體皮質骨帳篷技術是用皮質骨塊支撐骨膜和軟組織基質以保持空間，并在皮質骨塊與較大牙槽嵴缺損之間填入顆粒狀骨，從而使重建后的牙槽嵴更加均勻美觀，并能夠維持種植體支持的修復體[18]。該技術多用于上頜前牙區(qū)的水平骨增量和下頜后牙區(qū)的垂直骨增量。Yu等[19]通過自體皮質骨帳篷技術進行上頜前牙區(qū)牙槽嵴嚴重萎縮的三維重建，他們從下頜升支外側切取骨塊，將其平分為兩層皮質骨，重建牙槽嵴缺損的頰、腭壁。在間隙內填充顆粒狀自體骨，在整個植骨區(qū)覆蓋無機骨粉和膠原膜。平均隨訪6年后，垂直和水平骨增量分別為(5.70±1.09)、(8.45±0.87)mm，吸收率分別為10.20%和6.15%。Novy等[20]將該技術應用于下頜后牙區(qū)的垂直骨增量，最終平均高度增加1.6 mm，平均體積增加3.412 m3。但這一技術也存在較多的術后并發(fā)癥，如感染、移植物暴露、螺釘脫落以及神經感覺功能障礙等。

帳篷螺絲技術則在種植體植入前增加短跨度牙槽嵴寬度方面表現(xiàn)出極大優(yōu)勢。Pourdanesh等[14]證實了在嚴重萎縮的牙槽嵴和局部骨缺損的重建中，帳篷螺絲技術可以使水平骨寬度平均增加約3 mm。Johar等[21]通過實驗比較僅使用增強膨化聚四氟乙烯(ePTFE)膜和ePTFE結合帳篷釘在自體骨水平骨增量術中的作用，發(fā)現(xiàn)與單純膜組相比，帳篷釘結合膜可以克服單純使用膜帶來的局限性，實現(xiàn)更好的空間維持。

3.2 帳篷螺絲技術進行水平骨增量的病例

3.2.1 治療前資料 患者，女，20歲，因外傷于1個月前拔除左上前牙齒，未行活動義齒修復，現(xiàn)因影響咀嚼到我科要求種植修復。患者平素體健。自訴無高血壓、心臟病、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病:自訴無肝炎等傳染性疾病：自訴無青霉素類、頭孢、磺胺類藥物過敏史，自訴無抽煙、嗜酒等不良生活習慣。口內檢查可見11牙、21—23牙缺失,缺牙區(qū)牙槽骨豐滿度欠佳，缺牙區(qū)牙齦狀況不良,可見潰瘍紅腫。缺牙區(qū)鄰牙未見明顯傾斜，缺牙間隙的近遠中距離18 mm，11牙頰舌向寬度約5.7 mm；21牙頰舌向寬度約6 mm，23牙頰舌向寬度約6.9 mm，對頜牙未見明顯伸長。全口衛(wèi)生尚可(圖6)。

圖6 11、21—23牙缺失并牙槽突骨折，骨質Ⅲ類Fig.6 11、21—23 tooth loss with alveolar bone fracture, bone class Ⅲ

3.2.2 治療計劃 水平骨增量術后延期行11牙、21—23牙種植修復。

3.2.3 治療過程 消毒，局麻顯效后于11牙、21—23牙牙槽嵴頂做橫行切口，剝離術區(qū)黏骨膜，顯露術野見11牙、21—23牙頰側骨寬度不足,生理鹽水冷卻下，球鉆預備營養(yǎng)孔，可見血供豐富。將0.5 g人工骨粉與術中收集自體骨與自體血充分混勻，植入11牙、21—23牙頰側，人工骨粉品牌：Bio-oss，局部單層覆蓋生物屏障膜，屏障膜品牌：Bio-gide，植入3枚長度為7 mm的帳篷釘固定骨粉，傷口充分減張，嚴密縫合創(chuàng)口，常規(guī)加壓包扎(圖7)。

圖7 帳篷螺絲技術治療后CBCTFig.7 CBCT after screw tenting treatment

術后1年半復查CBCT顯示植骨區(qū)成骨效果良好(圖8)，手術取出11、21位點對應唇側3顆帳篷釘，最終于11、21、23位點區(qū)植入ITI種植體3枚(直徑3.3 mm，長度12 mm)，并于11牙、21牙頰側及舌側行種植同期GBR(圖9～10)。人工骨粉品牌：Bio-oss，局部單層覆蓋生物屏障膜，屏障膜品牌：Bio-gide，傷口充分減張，嚴密縫合創(chuàng)口。常規(guī)加壓包扎。

圖8 1年半后復查CBCT顯示植骨區(qū)成骨良好Fig.8 One and a half years later, CBCT showed good osteogenesis in the bone graft area

A：翻瓣后取出頰側3枚帳篷螺絲；B：于11、21、23位點植入3枚種植體；C：種植同期GBR，充分減張縫合圖9 11、21—23種植術過程Fig.9 The process of 11、21—23 dental implant insertion

圖10 種植體植入后CBCTFig.10 CBCT after dental implant insertion

3.2.4 治療體會 本病例位于前牙美學區(qū)且由于外傷導致了牙槽骨骨折，如果不采取適當?shù)母深A措施，將可能對硬組織和軟組織造成顯著的體積變化，從而增加種植體植入的難度及美學風險。本病例采用帳篷螺絲技術，植入3枚帳篷釘。這種技術可以通過對皮質骨進行去皮質化，促進細胞增殖和血管生成[22]。在1年半后復查的CBCT片中可見植骨區(qū)成骨良好，牙槽嵴的寬度和高度都得到了較好的恢復，為種植體植入到理想的三維位置提供有利條件。提示在嚴重牙槽嵴萎縮的重建治療中，帳篷螺絲技術具有可預測性高、并發(fā)癥風險低、愈合周期短等優(yōu)點，是一種可供選擇的治療方式。

4 結 語

種植體的成功需要足夠的種植體周圍軟硬組織以維持良好的初期穩(wěn)定性，然而天然牙的拔除常常會導致缺牙區(qū)的骨吸收及軟組織塌陷。因此在種植前或種植體植入時進行骨組織增量成為治療的關鍵步驟。分析這兩個病例，患者均為年輕女性，均無全身系統(tǒng)性疾病。對比帳篷螺絲技術與常規(guī)GBR技術可發(fā)現(xiàn)，在嚴重的牙槽嵴萎縮的水平骨增量中，帳篷螺絲技術可以通過去皮質骨化來提供更好的血供，以及通過帳篷釘?shù)闹喂潭ㄗ饔眯纬筛臃€(wěn)定的空間維持效果，從而更有利于維持植骨區(qū)的高度和寬度，顯著改善成骨效果。然而，也有學者提出雖然帳篷螺絲技術比較適用于上頜短跨度牙槽嵴，在種植體植入之前以獲得充足的水平骨量，但由于骨性吸收相對較高，該技術不適合于垂直骨高度的增加、萎縮牙槽嵴的三維重建以及較大型的缺損[14]。對于這兩種方法的比較還需要通過進一步的臨床隨機對照試驗去探索，臨床上應該針對具體的骨缺損條件選擇合適的骨增量方法。