敘事醫(yī)學(xué)在研究生教學(xué)中的實(shí)踐

張旭，溫翠俠

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院（徐州市中心醫(yī)院）放療科，江蘇徐州 221009

特魯多醫(yī)生的墓志銘“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”指出，醫(yī)學(xué)是飽含人文精神的學(xué)科，抽去醫(yī)學(xué)的人文性，就拋棄了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)屬性。而在目前醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士的教育中，由于臨床工作忙、科研任務(wù)重、課業(yè)學(xué)習(xí)多等因素影響，普遍存在只注重專(zhuān)業(yè)知識(shí)教育，忽略了人文關(guān)懷教育的問(wèn)題，增加了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率[1-2]。 敘事醫(yī)學(xué)屬于一種人性化、有效的醫(yī)療實(shí)踐模式，強(qiáng)調(diào)通過(guò)有效溝通、傾聽(tīng)、反思、記錄等過(guò)程，走進(jìn)患者的內(nèi)心，接受不同敘述共存，能夠改善醫(yī)患相處模式，改善醫(yī)患關(guān)系，并促進(jìn)醫(yī)學(xué)生快速成長(zhǎng)[3-4]。近年來(lái)，敘事醫(yī)學(xué)教育模式在教學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)有了一定的應(yīng)用，但相關(guān)研究文獻(xiàn)仍然較少[5-6]。 基于此，該次研究選擇該院2019 年7月—2020 年7 月接收的神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)碩士研究生20名，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照，探討了敘事醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院接收神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)碩士研究生20 名為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①專(zhuān)業(yè)為神經(jīng)外科；②屬于專(zhuān)業(yè)碩士學(xué)位研究生；③未參與其他研究；④自愿參與且對(duì)該次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入科考試不合格者；②因身體或其他因素?zé)o法順利參與整個(gè)教學(xué)過(guò)程者。研究已申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 按照隨機(jī)數(shù)表法將該20 名碩士研究生分為兩組。 每組10 名。 對(duì)照組男7 名，女3名；年齡21～25 歲，平均（22.47±1.06）歲。 研究組男6名，女4 名；年齡21～25 歲，平均（22.52±0.97）歲。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用按照教學(xué)大綱的要求結(jié)合臨床病歷進(jìn)行理論和操作的教學(xué)，安排每周教學(xué)進(jìn)度，講解神經(jīng)外科疾病診療的流程、方法，安排基礎(chǔ)診療操作，并輔助醫(yī)師完成日常診療活動(dòng)。每月集中授課1 次，講解目前醫(yī)患關(guān)系以及人文醫(yī)療背景等。結(jié)合病歷指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)專(zhuān)科操作、病歷書(shū)寫(xiě)，在教學(xué)完成后進(jìn)行工作總結(jié)與理論實(shí)踐考核。

研究組則采用敘事醫(yī)學(xué)教育方案，主要內(nèi)容包括：①指導(dǎo)學(xué)生了解神經(jīng)外科疾病的診療過(guò)程，并根據(jù)病歷掌握醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)，在帶教老師的幫助下分管1～2 例患者，做好基礎(chǔ)診療工作；②向?qū)W生講解和患者溝通技巧、方法，鼓勵(lì)其積極主動(dòng)地和分管患者進(jìn)行溝通交流，傾聽(tīng)患者主訴；③對(duì)患者訴說(shuō)的內(nèi)容及交流過(guò)程進(jìn)行反思總結(jié)；④提出人文關(guān)懷問(wèn)題，列舉神經(jīng)外科疾病診療過(guò)程中的困境以及心理體驗(yàn)，提出問(wèn)題并討論原因，制訂可行措施；⑤向?qū)W生推薦人文關(guān)懷的相關(guān)書(shū)籍，讓其自行閱讀，書(shū)寫(xiě)心得；⑥指導(dǎo)學(xué)生參考“平行病歷”書(shū)寫(xiě)方式寫(xiě)敘事日記，講述患者的痛苦體驗(yàn)，并對(duì)選擇的患者以及家屬進(jìn)行全程深入溝通、交流，記錄醫(yī)療護(hù)理病歷之外的患者心態(tài)以及其他細(xì)節(jié)，更為深刻地認(rèn)知疾病痛苦；⑦組織學(xué)生結(jié)合自身經(jīng)歷講述工作體驗(yàn)，闡述敘事醫(yī)學(xué)教育的感想與體會(huì)，并由老師進(jìn)行簡(jiǎn)短點(diǎn)評(píng)。

兩組研究對(duì)象的教學(xué)時(shí)間均為3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組人文關(guān)懷能力比較，于教學(xué)結(jié)束后采用人文關(guān)懷能力評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括希望灌輸（9 個(gè)條目）、滿(mǎn)足患者基本需求（4 個(gè)條目）、幫助患者解困（5 個(gè)條目）、利他價(jià)值觀（6 個(gè)條目）、健康宣教（7 個(gè)條目）、促進(jìn)情感交流（5 個(gè)條目）、科學(xué)解決問(wèn)題（4 個(gè)條目）、優(yōu)化治療環(huán)境（5 個(gè)條目）8 個(gè)維度，每個(gè)條目分別計(jì)0～4 分，分值越高提示人文關(guān)懷能力越高；②兩組教學(xué)效果比較，指標(biāo)設(shè)定為理論考試、基礎(chǔ)操作考試、病歷書(shū)寫(xiě)、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)評(píng)分。 理論考試、基礎(chǔ)操作考試以及病歷書(shū)寫(xiě)均于教學(xué)結(jié)束后通過(guò)考試評(píng)價(jià)，分值0～100 分，評(píng)分越高各項(xiàng)能力越好。 滿(mǎn)意度則根據(jù)對(duì)患者的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，滿(mǎn)意度分值0～100 分，分值越高滿(mǎn)意度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（x±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人文關(guān)懷能力比較

研究組人文關(guān)懷能力各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生人文關(guān)懷能力比較[（x±s），分]

2.2 兩組教學(xué)效果比較

研究組在理論考試、基礎(chǔ)操作考試、病歷書(shū)寫(xiě)、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)4 個(gè)方面的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果比較[（x±s），分]

3 討論

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患矛盾突出，且新聞媒體對(duì)醫(yī)患糾紛的關(guān)注度也很高[7]。 神經(jīng)外科患者病情較為嚴(yán)重，患者家屬對(duì)疾病的認(rèn)知不足，診療費(fèi)用較高，且存在一定負(fù)性情緒，部分對(duì)治療的期望很高，這些都容易誘發(fā)醫(yī)患糾紛[8-9]。這些均要求處在臨床一線的專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生要學(xué)會(huì)和患者以及患者家屬甚至媒體進(jìn)行合理溝通[10]。 但在目前專(zhuān)業(yè)碩士的培養(yǎng)背景下，教學(xué)重心仍然放在了醫(yī)療技能的傳授上，忽略了對(duì)學(xué)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，這就導(dǎo)致專(zhuān)業(yè)碩士研究生在應(yīng)對(duì)患者、面對(duì)患者、定位患者等方面存在一定欠缺[11-12]。敘事醫(yī)學(xué)模式屬于近年來(lái)新型的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域教育方法，將患者的疾病在患者的生活和生活世界的更廣闊的故事中展開(kāi)，認(rèn)為患者是故事的主題，認(rèn)為醫(yī)學(xué)理論、假說(shuō)等均是社會(huì)構(gòu)建的敘述，認(rèn)為患者與醫(yī)務(wù)人員的對(duì)話也是治療的重要內(nèi)容[13]。而就該次研究所采用敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)方案來(lái)看，合理分管患者、進(jìn)行溝通技巧方法的講解等措施，能夠?yàn)楹笃趯W(xué)生與患者的交流奠定良好基礎(chǔ)，可促使患者、醫(yī)師間進(jìn)行有效交流，配合對(duì)交流內(nèi)容的反思總結(jié)，則可促使學(xué)生更好地理解患者的心理、精神世界，提出人文關(guān)懷相關(guān)問(wèn)題，則可深化學(xué)生的思考，配合病歷講解、閱讀相關(guān)書(shū)籍，則能進(jìn)一步提高學(xué)生的人文品質(zhì)與素養(yǎng)，指導(dǎo)學(xué)生書(shū)寫(xiě)敘事日記，則能夠進(jìn)一步感受患者的痛苦體驗(yàn)，深刻認(rèn)知患者疾病的痛苦，再通過(guò)匯報(bào)與點(diǎn)評(píng)，則可進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)生綜合素養(yǎng)的全面提升。

該次研究結(jié)果中，研究組在采用敘事醫(yī)學(xué)方案教學(xué)后，其在希望灌輸、滿(mǎn)足患者基本需求、幫助患者解困、利他價(jià)值觀、健康宣教、促進(jìn)情感交流、科學(xué)解決問(wèn)題、優(yōu)化治療環(huán)境8 個(gè)維度的評(píng)分分別為（25.81±2.20）分、（12.17±2.13）分、（18.03±1.77）分、（18.76±2.68）分、（24.94±3.22）分、（16.87±1.96）分、（14.18±1.92）分、（19.17±0.68）分，均高于對(duì)照組（P<0.05），提示該方案能夠提高學(xué)生的人文關(guān)懷能力。 陳藝等[14]研究中，對(duì)86 名醫(yī)護(hù)人員采用敘事醫(yī)學(xué)教育后，在希望灌輸、滿(mǎn)足患者基本需求、幫助患者解困、利他價(jià)值觀、健康宣教、促進(jìn)情感交流、科學(xué)解決問(wèn)題、優(yōu)化治療環(huán)境8 個(gè)維度的評(píng)分分別為（26.26±2.65）分、（12.59±1.86）分、（18.02±1.46）分、（19.52±2.43）分、（25.18±1.76）分、（17.04±1.74）分、（14.06±1.32）分、（19.07±0.67）分，均高于實(shí)施前（P<0.05），與該次研究一致，佐證了敘事醫(yī)學(xué)教育對(duì)提高人文關(guān)懷能力的作用。而在教學(xué)效果上，該次研究中研究組在理論考試、基礎(chǔ)操作考試、病歷書(shū)寫(xiě)、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)4 個(gè)方面的評(píng)分分別為（97.10±2.08）分、（94.77±3.16）分、（87.27±4.54）分、（95.22±2.58）分，均高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明該方案能夠提高學(xué)生的理論與實(shí)踐能力，也能夠提高患者的滿(mǎn)意度。 馮翼等[15]研究中，觀察組在敘事醫(yī)學(xué)教育干預(yù)后，理論考試、基礎(chǔ)操作考試、病名匯報(bào)、滿(mǎn)意度評(píng)分分別為（98.74±1.95）分、（95.26±2.23）分、（86.84±4.57）分、（99.85±0.54）分，均高于對(duì)照組（P<0.05），也進(jìn)一步驗(yàn)證了敘事醫(yī)學(xué)教育對(duì)提高教學(xué)效果的作用。

綜上所述，對(duì)神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)碩士研究生采用敘事醫(yī)學(xué)教育方案能夠有效提高其人文關(guān)懷素養(yǎng)，且有效提高教育效果，可改善醫(yī)患關(guān)系，值得推廣。