“三明模式”醫改政策的推廣分析
——基于政策創新與擴散的視角

徐赟，桑圣梅

南通市第一人民醫院人事科，江蘇南通 226001

醫改是我國醫藥衛生體制的推陳出新、開拓完善的關鍵措施。自新一輪醫改工作開展以來，通過著力強基固本、建立健全相關機制等方式，我國的基本醫療保障體系以及醫療服務水平都邁上新的臺階，但同時公共衛生方面的一些短板已逐漸浮現，這對我國醫改提出了更高層次的要求。 2012 年，福建省三明市發起了一場“大刀闊斧”的改革—以監管把控重點藥品為起點，從而以治理藥品耗材改革為落腳點，全面深化醫藥、醫療、醫?！叭t”聯動體制改革。當年的這場改革成效顯著，扭轉醫保虧本局面的同時還帶來大量盈利，一舉推動了醫療體系的中心從救治患者到護佑健康的成功轉向。 2021 年7月，中央宣布將推廣三明醫改經驗作為今年的醫改重點任務，現階段正處于推動三明經驗走向全國、帶動醫改不斷向縱深推進的攻堅時刻。

1 政策創新擴散理論及模型

1.1 政策創新擴散理論的主要內容

20 世紀中期以來，由于經濟、文化、政治環境的快速發展變更，政府的執政能力需要提升至更高的層次，政策創新以及政治擴散相關理論逐漸成為當代經濟學、政治學和公共管理學的熱點領域，政策擴散模式也慢慢成為政策過程研究的新聚焦點。

創新擴散理論是西方學者在研究人們對新興事物及理念接受過程時提出的理論，這也是發展傳播學領域范疇內最具影響的理論之一[1]。 政策創新擴散意指政策創新經過一段時間，經由特定的渠道，在政府間傳播并被采納的過程。 美國學者貝瑞夫婦（Frances Stroke Berry &William D.Berry） 在20 世紀90 年代初期提出了更具綜合性的“政策創新擴散模型”[2]。貝瑞夫婦認為“雖然政策的多數行為在對已有項目實踐小修小補的意義上是漸進的，政策制訂的許多研究也試圖去解釋為什么政策制訂傾向于漸進模式，但是最終每一個政府項目都可以追溯到某種非漸進的創新”[3]。

貝瑞夫婦認為關于政策的創新和擴散，有兩大類型的詮釋框架。第一類是內部決定模型，即認為地方政府的行為不會被其他地方政府行為影響，認為職能部門創新的因素在于地方政府內部的政治、經濟和社會特性。第二類是擴散模型，即認為政策創新本質上是府際之間的仿效學習作用，將一個地方政府采納的某項政策看作是模仿其他地方政府之前采用的政策。 20 世紀90 世代，這兩種模型出現了融合為一體的趨勢。貝瑞夫婦還將政策擴散模型劃分為四大類別模型，分別是全國性互動模型、區域型擴散模型、領導-跟進模型和垂直影響模型。

1.2 4 種政治擴散模型簡述

①全國性互動模型（the national interaction model）。此模型預設了一個全國范圍內的公開交流網絡，該網絡涵蓋各類定期舉行的會議以及州級協會組織，全國各州政府官員可以通過該網絡共享同行們的項目信息，這給全國各州同級別的政府官員提供了一個交流互通的良好平臺，一些新型項目的相關信息可以通過該平臺傳播擴散，已采用新項目的州和還沒有實施該新型項目州可以自主互動、互通交融。同時，未采用新項目的州可以在溝通中取得新的經驗,能夠接受已采用新項目的州的激勵，以推進采納該新項目。 由此，該模型形成這樣的推測，即一個州采納項目的概率是與它的官員和采納項目州的互動州官員互動次數成比例的[4]。

②區域型擴散模型（the regional diffusion model）。同因交流借鑒關系而激發的全國性互動模型相比較，區域擴散模型假設在實際政策擴散過程中，府際之間的影響因素占比更大的是地理位置。該模型又可劃分為鄰近模型以及固定區域模型。

鄰近模型假設各州很大程度上會受到邊界共用州的政府決策影響，而固定地區模型則假定，國家被分為若干個地區，各州傾向于與同一地區的州開展政策競爭[5]。盡管兩個模型均認為相鄰的地理位置會更易影響各州的決策，但是在作用路徑上，這兩個模型還存在著些許差異。鄰近模型假設每州均有特選的參照系統作為影響該地政府部門政策創新的依據，而固定區域模型則假設同一片區域內的州政府間更易存在著相似度較高的作用路徑。

③領導-跟進模型（the leader-laggard model）。 領導-跟進模型假設一些個別的州首先采納某項創新政策，則會形成“領頭羊”效應，其他州觀測到政策采納后的良好效果后，紛紛仿照，加速跟進。 很多研究者提出：此模型的擴散程度與區域也有極大的關聯，當區域內有單位提前實施某項新政策時，會促使其他單位也采取這項新政策，政策擴散的發生也一定是府際間實現激勵相容的結果[6]。 通過此模型，不難看出，該模型強調的是通過個別州良好的帶頭領導作用從而引起各州間的爭相效仿。

④垂直影響模型（the rtical influence model）。該模型與領導-跟進模型有著較為相像的影響路徑，垂直影響模型中假設起到帶頭領導用的為中央政府，而非個別先行采取新型政策的州。兩個模型的主要區別在于：在領導-跟進模型中，其他州可以根據實際情況來自主選擇是否效仿、跟進政策先行州。但在垂直影響模型中，各州采納中央政府下達的政策是強制性的過程，但是中央政府在下達命令的同時，有可能會同時配備財政等方面的相關跟進政策，這會大大加快政策擴散的進度。

2 分析與論證

2.1 三明醫改的背景

三明市位于福建省中西部的山區地帶，面積為22 928.87 km2。2016 年末，全市常住人口為255 萬人，其中城鎮常住人口為146.6 萬人，占總人口比重57.5%。全市共有各級各類醫療衛生機構2 646 個。 擁有醫療衛生機構床位13 691 張，衛生技術人員15 584 人[7]。 建國后，三明市目標建設為福建省的工業基地，但卻在改革開放后，因三明工業產業發展力度不足，未能實現工業產業興起的局面，經濟發展停滯不前且有逐漸走向衰敗的趨勢，三明市的經濟總量和地方財政收入在福建省內均榜列后位。 且三明市退休人員占比較高，經濟效益較差，職工贍養壓力巨大。 三明市城鎮在職及退休職工醫保贍養比也在逐年降低，由2010 年的2.06:1 降至2017年的1.54:1，遠遠夠不上福建省設定的贍養比風險線2.5:1[8]。三明市與省內其他城市的發展水平相差甚遠，且有每況愈下的趨勢。

改革開放后，我國民眾的衛生健康需求隨著醫療水平一同增加，醫療費用整體呈現上升趨勢，全市縣級以上22 家醫院的年總收入由2000 年的3 億多漲到2010年的14 億多，2011 年已逼近17 億。2009 年至2011 年三明全市醫療費用支出增長率由15.4%激增至48.0%，提升新農合和居民醫保等醫?；鸹I資的標準已經無法解決醫療費用支出愈發高昂的問題。 2011 年，福建省三明市職工醫保統籌基金虧空高達2.08 億元，財政已無力挽救該局面。 同期，三明市先后有8 個醫院院長被查出涉及嚴重的藥品腐敗問題[9]。一時間，藥品和耗材價格虛高，百姓看病困難、看病昂貴，醫保基金浪費巨大的各類現象頻發，三明市醫患關系緊張，財政無法破解此僵局，改革迫在眉睫。

2.2 三明醫改的創新內容及效果

2012 年2 月26 日，三明市召開關于努力降低醫療成本、提高“三險”資金運行使用效益的專題會議，此次會議指明了此次醫改的總體設計思路與路徑。

部署改革分四步走：①改革政府管理；②把控藥品管理；③強化醫保管理；④優化醫療管理。四大環節層層遞進，環環相扣。此次會議不僅明確了三明醫改的基調，也正式宣告了改革的開始。

①創新內容。 在改革政府管理方面，三明市堅持黨政主導，強調“第一負責人”管理制度，重新排布劃分政府領導職能，強化部門聯動，合理規劃政府團隊分管領域。成立三明市醫改專項領導小組，大膽放權，賦予制訂衛生政策的重要職責，改革試點4 年左右期間的百余項醫改衛生政策的審核簽發方均是該領導小組。實行市政府垂直統一管理，確保醫保政策的統一落實與執行[10]。同時也專設醫療保障管理局,與三明市財政局局聯合辦公。 三明市委、市政府將醫療、醫保、醫藥范圍內的各項工作規劃于統一體系管理，重組規范醫改隊伍，強化組織協調統一性，確保此次醫改的系統協調性及可持續發展性。

在把控藥品管理方面，以往藥品收入在公立醫院的高額收入中占比非常大，“以藥補醫”的不良現象在傳統公立醫院中普遍存在，三明市為破解此僵局，2012 年4月，開始重點監控輔助類、營養類、疑似有歷史高額回扣的129 種藥品品規，層層把關監控藥品的出處和去向。 接著，三明市開始限定藥品采購價格，將藥品采購權、采選權劃分給市醫療保障基金管理中心和市衛健委（原衛生部）的招標采購辦公室，從而剔除虛報高額的藥品，凈化藥品市場。 其次，三明市還將“藥占比”納入市級醫院院長考核，強力把控藥品價格。

在強化醫保管理方面，三明市委、市政府將原人社局及衛健委（原衛生部）下屬醫保部門整合起來，將新農合、居民醫保以及職工醫保三類合一，專設了醫療保障基金管理中心，全面統籌管理三明市居民參保范疇、費用標準、薪資級別、基金管理、服務過程、信息系統，并對民眾醫保所涵蓋的藥品、診療目錄及服務水準進行統一標準化管理。并且，建立門診統籌制度、實行差異化的報銷政策及中藥報銷制度，大力提高居民醫療保障水平。

在優化醫療管理方面，推行院長年薪制度，分級分類建立健全院長考核評價體系。實行醫療人員目標年薪制，嚴格規范管理醫務人員的診療水平，將醫務人員的薪資水準與自身醫技水平、醫德醫風考評、年終考核等各方面掛鉤，將藥品費、醫療器械耗材費、各項檢查費等各類易產生灰色收入的項目從醫務人員收入結構中抽離，以此嚴格規范管理醫療行業，優化穩固醫院收入結構，提高醫療服務收入占比，降低藥品耗材收入占比。

②取得成效。 改革試點的4 年多時間以來，三明市取得了非常顯著且扎實的成效，實現了“三降低”以及“三提升”局面。 其中，“三降低”使醫藥總費用增福、藥品總費用以及民眾看病壓力均得到了大幅度降低，其中公立醫院的醫藥總費用由18%的高速年增長率放緩至8%～10%的增長率，與人均可支配收入增長率持平，保持步調一致；藥品總費用降幅也非常明顯，三明市公立醫院費用由8.1 億元降至6.2 億元，降幅約為23%；三明市的醫保報銷比例也逐年上升，患者治得起病、買得起藥，民眾的看病壓力以及疾病負擔也得到了極大緩解。

“三提升”使醫療行業從業人員薪資水平、醫院收入結構合理性及穩定性、城鎮職工醫?；鹂偭康玫酱蠓忍嵘?。 其中醫務人員的收入水平穩步上升，三明市二級及以上公立醫院工資總額由2011 年的3.82 億元增加到2020 年的15.57 億元。 人員經費占醫療費用的比重由25.15%提高到45.98%[11]。 優化并穩固了醫院的收入結構，醫療收入占比提高了近30%，逐漸降低藥品、耗材占比，大力提升醫療服務占比，凈化了醫療環境。并且一舉扭轉當年醫保虧空、財政無法兜底的局面，城鎮職工醫保基金由赤字2.1 億發展至節余0.86 億元。

2.3 推廣三明醫改的擴散分析-基于政策擴散四大模型視角

①基于區域型擴散模型視角?！叭髂Ｊ健贬t改經驗首先在福建省得到了推廣與擴散，在三明醫改取得階段性成效后，福建省也開始學習本省省轄市—三明市的醫改成功經驗，加快推進“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動，按照“騰出空間、調整結構、確保銜接”的“騰籠換鳥”路徑，以降低藥價為切入點，同步推進醫療服務價格、醫務人員薪酬、醫保支付方式等各方面的綜合改革,取得了省內改革的階段性成功，2020 年主要健康指標保持全國前列。

2015 年2 月出臺的《福建省深化醫藥衛生體制改革綜合試點方案》明確提出可以學習參考三明市醫改經驗，自此福建省走上了深化三明醫改之路。首先在強化政府管理方面，堅持黨政主導原則，實行黨政“一把手”醫改負責制，強化政府職能，于2018 年出臺《關于深化“三醫聯動”改革的實施意見》，進一步將“三醫聯動”改革經驗上升為省內醫改的體制機制，不斷完善醫改政策體系。福建省持續加大醫改投入力度，近年來福建省醫改財政投入年均增長11.3%，高于同期財政支出年均增幅；個人衛生支出占衛生總費用比例由2015 年26.1%下降到2019 年24.1%，群眾負擔總體有所減輕[12]。 其次，福建省開始全面改革藥品耗材采購使用機制，建立選購、配送、監管、結算一體化平臺，不斷健全基本醫療保障制度,建立職工醫?；鹗〖壗y籌調劑機制以及建立醫共體醫保打包付費機制。

②基于全國性互動模型視角。在國務院的主導下，“三明模式”下的醫改政策在全國范圍內開始推廣、擴散。2015 年末，國務院醫改辦在三明市正式開始分時期、分批次開設培訓班。 集中培訓對象為各省、市的醫改部門主管、醫改試點城市的相關部門主管、試點省份的省級醫院院長等相關負責人。 2021 年2 月，國務院醫改領導小組秘書處認定福建省三明市為全國深化醫藥衛生體制改革經驗推廣基地。今年計劃將舉辦6 期相關課程培訓班，要求加大對三明醫改經驗的推廣、培訓力度。國家高度重視推廣三明醫改經驗，故舉辦了多批次、大范圍的三明醫改培訓班，旨在為全國提供一個良好的交流互動平臺。

③基于領導-跟進模型視角。 當三明醫改取得了全國矚目的成效時，全國各省市均紛紛效仿三明路徑，并根據省內實際情況，加以修改并出臺了相應的醫改政策。在改革政府管理方面，有很多試點省份均將醫改領導小組的負責人一職交給了省委書記或省長。在強化醫保管理方面，2017 年12 月，甘肅省慶陽市專設了城鄉居民健康保障局；江蘇省也成立了“三保合一”管理的醫?；鸸芾碇行?； 遼寧省錦州市2019 年8 月正式掛牌成立錦州市醫療保障管理局，深入推進錦州市城鄉基本醫療保障制度整合。 在強化藥品管理方面，已有江蘇、安徽、青海等16 個?。ㄖ陛犑?自治區）確定執行“兩票制”[13]，三明市聯合寧波、烏海等多個縣市進行共同帶量采購。 截至2019 年底，已有31 個省級行政區進入了實行藥品“兩票制”的執行階段。 在三明市的“領頭羊”效應下，學習、效仿其改革經驗、路徑的省市正在逐年增加，紛紛推動各區域內的醫改進度。

④基于垂直影響模型視角。在三明市、福建省、各試點省份均取得了優異的醫改成效后，中央層面高度重視“三明模式”醫改經驗，開始制訂下發各類相關配套政策，縱向推進，大力加快政策的擴散速度并擴大深度。 國務院于2016 年3 月印發了《國務院批轉國家發展改革委關于2016 年深化經濟體制改革重點工作意見的通知》，該通知中明確寫明“在部分綜合醫改試點省推廣福建省三明市醫改做法和經驗”。 2016 年4 月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2016 年重點工作任務》要求“總結完善福建三明改革經驗，并在安徽、福建等綜合醫改試點省份推廣”。不久后，國務院醫改辦以三明試點經驗為原型，化為十道必答題的形式來明確下發要求各醫改試點省必須完成的改革任務。 2016 年11 月，國務院轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》。 該文件的核心思想就是推廣來自三明等各地醫改試點中提煉出來的各方面經驗以及有效路徑。 2017 年2 月，正式印發《國務院辦公廳關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》，中央層面開始正式推行藥品采購報銷“兩票制”，聚焦整治藥品流通程序，優化藥品流通機制。中央層面制訂了相關政策配套方案，利用政策的不同程度強制性，加快政策的下沉、擴散速度。

3 “三明模式”醫改政策全面推廣的建議

3.1 完善配套政策落實，提高政策推廣動力

因為地方政府在推行政策創新的過程中不僅要面對改革成本因素、風險因素、輿論因素、群眾滿意度因素等問題，還要考量該創新型政策是否滿足現行的法律體系以及區域內可行性因素等多種復雜情況。所以為避免地方政府做無效性改革政策創新工作，以及暢通地方政府政策推廣路徑， 應完善相關配套政策的制訂以及落實，尤其是財政政策的跟進落實，通過配套、成體系的相關政策，提高“三明模式”醫改政策的推廣動力，加快政策推廣節奏。

3.2 激活政策企業家角色，打造良好互動網絡

政策企業家是政策過程中的個人或者團體，是政策創新的重要變量，在推動政策創新及擴散的過程中扮演了重要角色。在政府層面、部門層面等多方利益博弈的局面下，政策企業家可以根據地方政府醫改遇到的某些問題或者困境提出具體建議及方案，組織建立相關政策聯盟和開展相應的政策活動，采取從中央層面到地方層面的雙向干部流動任職模式，以及上級政府向下級政府派駐改革試點聯絡員和改革顧問等方式，以此方式加速推進政策擴散，打造良好的互動網絡平臺，加快三明醫改成功經驗的傳播速度。

3.3 優化中央頂層設計，強調因地制宜原則

中國政策過程是地方政策試驗與中央頂層設計相結合的結果[14]。 優化中央頂層設計，通過關聯性、持續性的政策指引以及激勵性的制度匹配，加強中央層面對政策擴散的方向性引導推廣，但同時也應該要根據試點城市的實際情況，因地制宜，在強調擴散醫改成功經驗的同時，也應該考慮到各地的經濟情況、醫療模式現行狀態、各大醫院運營情況，在政策擴散的過程中應該避免采取生搬硬套、機械式復制的仿效路徑。鼓勵因地制宜、學而創新，以此推動三明經驗取得更好的推廣效益。

4 結論

深化醫改，促進公立醫院高質量發展，三明醫改經驗成為重要的可借鑒模式[15]。 三明市為全國打造了一個非常好的醫改樣板，成功的醫改經驗值得學習并推廣，但是也不能忽視我國各地發展水平不一的現狀，其他城市并不能簡單照抄“三明路徑”，醫改需要因勢利導，絕不可全盤照抄?，F階段的目標仍然是推進更深層次的公立醫院醫療衛生體制改革，只有增強“三明模式”醫改政策的普適性，“三明經驗”的成果才能普及。