前交叉韌帶解剖重建中不同股骨側固定方式對術后骨道擴大及對膝關節國際膝部文件委員會主觀膝部評分的影響

楊峰 趙惠鈺 王馨悅 李洪秋

作者單位：1.110024 沈陽，沈陽醫學院附屬中心醫院放射科；2.沈陽醫學院附屬中心醫院骨二科

膝關節重要的動力穩定結構在于前交叉韌帶，其易在日常生活及運動中因膝關節潛力過伸或外展造成不同程度的損傷，繼而引起膝關節前向不穩定等情況。隨著病情的進一步發展，可演變為骨性關節炎。目前，臨床上對于該病通常選擇手術方法治療，以自體腘繩肌單束解剖重建前交叉韌帶術為代表，但經實踐發現術后存在骨道擴大的情況，為了減小骨道擴大程度，臨床醫師正在積極尋找合適的股骨側固定方式[1-3]。本研究選取不同股骨側固定方式的自體腘繩肌單束解剖重建前交叉韌帶患者為研究對象，探討其對術后骨道擴大及對國際膝部文件委員會(IKDC)主觀膝部評分影響，以期獲得在自體腘繩肌單束解剖重建前交叉韌帶術中更有利于患者的股骨側固定方式。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年1月我院收治的50例經自體腘繩肌單束解剖重建前交叉韌帶患者作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組各25例。患者均符合前交叉韌帶斷裂的診斷標準，排除合并惡性腫瘤疾病、嚴重心功能不全者。觀察組男12例、女13例；年齡23～62歲，平均(42.11±1.05)歲。對照組男13例、女12例；年齡24～62歲，平均(42.18±1.09)歲。兩組基本資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組受檢人員均采用自體腘繩肌單束解剖重建方法進行治療，先在患側脛骨結節內側做一切口(2 cm)，通過取腱器將半肌腱、股薄肌肌腱取出，進行適當修整，待修整滿意后對折肌腱，再采用肌腱縫線(5號)牽引，其中肌腱對折端采用肌腱縫線(2號)行Krachow編織，編織完畢后備用；其次經常規入路，借助膝關節鏡探查前交叉韌帶損傷情況，再制備脛骨隧道，在關節鏡的引導下應用點對點定位器定位在外側半月板前角邊緣與脛骨平臺中線交點，其中定位器角度控制在55°左右，固定完畢后采用空心鉆頭鉆取骨道；最后制備股骨隧道，即在關節鏡的引導下促使膝關節屈曲90°，采用射頻電極標記髁間窩10點方向，在極度屈曲膝關節的前提下打入導針。

對照組患者接受Endobutton系統固定，采用4.5 mm鉆頭將整條骨道鉆通，再對骨道長度進行測量，隨后依照Endobutton袢長度決定粗鉆頭鉆入深度。

觀察組患者接受Rigidfix系統固定，先根據所制備肌腱直徑選擇合適的股骨空心鉆鉆取股骨隧道(30 mm)，再采用股骨導向桿置入股骨隧道內，調節導向桿與水平面位置，形成-20°～-40°夾角，再將套筒針鉆入備用。

1.3 觀察指標 觀察及評估兩組患者術前和術后3個月的IKDC評分、Lysholm評分、KT-1000評分及P1、P2、P3、P4骨道直徑。IKDC量表用于評估膝關節功能恢復情況，總分值為0～10分，以得分越高表示膝關節恢復越好[4]。Lysholm量表用于評估膝關節屈曲30°時前交叉韌帶穩定性，總分值為0～100分，以得分越高表示前交叉韌帶穩定性越好[5]。KT-1000用于評估前交叉韌帶損傷敏感度及膝關節的穩定性，其中以雙膝差距≥1 mm，≤2 mm表示韌帶緊張度良好；雙膝差距≥3 mm，≤5 mm表示韌帶緊張度接近正常；雙膝差距≥6 mm，＜10 mm表示韌帶緊張度異常；雙膝差距≥10 mm表示韌帶緊張度嚴重異常[6]。在多排螺旋CT下測術后骨隧道擴大，其測量較為準確且辨識度較佳。P1：橫斷位股骨隧道開口處；P2：橫斷位股骨隧道中內?處；P3：矢狀位股骨隧道中央處；P4：冠狀位股骨隧道中央處。

1.4 統計分析 采用SPSS 21.00統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，符合正態分布方差齊的數據比較采用t 檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者IKDC評分、Lysholm評分及KT-1000比較 術前觀察組與對照組的IKDC評分、Lysholm評分及KT-1000比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后3個月觀察組與對照組的IKDC評分、Lysholm評分及KT-1000比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 術后12個月的股骨隧道測量指標 觀察組的P1位置的骨道直徑短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組與對照組的P2、P3、P4位置的骨道直徑差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

3 討論

前交叉韌帶損傷是臨床上較為常見疾病之一，該病的發生會導致膝關節前向不穩及部分旋轉穩定性喪失，繼而對膝關節功能造成不同程度的負面影響[7]。目前，臨床上采用關節鏡下前交叉韌帶重建術治療，同時也是臨床治療前交叉韌帶損傷的公認金標準，但是經調查發現該手術在臨床上存在較多的影響因素，其中重建術后骨髓道擴大是影響手術治療效果的重要原因之一[8-11]。相關文獻表明，關節鏡下前交叉韌帶重建術治療中無論選擇何種固定方法，術后仍會發生骨髓道擴大現象，因為前交叉韌帶移植物骨道內橫向及縱向微動極其容易產生雨刷效應及蹦極效應，為了減小骨髓道擴大程度，應選擇合適股骨側固定方式[12-15]。懸吊式固定是目前常用的股骨端固定方式，包括Endobutton皮質外固定和Rigidfix隧道內固定，Endobutton皮質外固定移植肌腱與骨道接觸面積大，然而其前交叉韌帶的止點，移植物容易隧道內微動。Rigidfix隧道內固定通過穿透方式使肌腱和骨道貼合更利于骨道愈合，是近關節面固定更接近于前交叉韌帶的止點，移植物在隧道內的移動較小。在本文中選擇Rigidfix系統與Endobutton系統固定，均具有較為理想效果，且在術后不會對膝關節功能造成不良影響，即在表1中可看出觀察組經Rigidfix系統固定后IKDC評分、Lysholm評分、KT-1000與對照組經Endobutton系統固定后的IKDC評分、Lysholm評分、KT-1000相比無明顯差異，這李嘉等[16]的研究結果一致，即Rigidfix組的IKDC評分、Lysholm評分、KT-1000與Endobutton組比較，差異無統計學意義；但是在表2中可看出觀察組P1位置的骨道直徑短于對照組，差異有統計學意義；即Rigidfix系統所固定的骨髓道內口擴張較小，而在其他位置骨道擴大兩種固定方法無差異，即觀察組與對照組的P2、P3、P4位置的骨道直徑與對照組比較，差異無統計學意義。綜上所述，Rigidfix系統與Endobutton系統應用于股骨側固定中均具有較為顯著效果，其中前者的骨髓道內口擴張較小，但兩種固定方法均不會對膝關節功能造成不利影響，可根據患者具體情況選擇合適固定方法。

表1 對照組和觀察組膝關節功能評分比較

表2 對照組和觀察組術后12個月的股骨隧道測量指標比較(mm)