硬膜外間歇脈沖泵注與持續機械泵注在無痛分娩中的應用效果比較

于泓湉 胡祥明 屈華

作者單位：518172 廣東 深圳，深圳市龍崗區婦幼保健院麻醉科

無痛分娩，又稱分娩鎮痛，是指采用各種方法使產婦在分娩時的疼痛減輕甚至消失，可以讓產婦在生產過程中不再經歷疼痛的折磨，減輕分娩時的恐懼感和產后的疲倦感，讓她們在第一產程就得到休息，當宮口開全時因保持了足夠的產力可以完成分娩，有助于提高分娩成功率。目前，在我國能夠實施無痛分娩的醫療機構十分有限，尚未達到普及的地步[1-2]。隨著人們對分娩疼痛重視程度的不斷加強，無痛分娩技術在臨床上逐漸得到廣泛開展，而硬膜外鎮痛是目前最安全有效的無痛分娩技術[3]。隨著硬膜外鎮痛技術的不斷發展，脈沖泵和電子輸注泵在分娩鎮痛上的應用越來越廣泛。電子輸注泵的優勢在于硬膜外腔擴散的范圍比較小，阻滯感覺神經的區域相對較小，可控性更高；而脈沖泵的優勢在于硬膜外腔擴散的范圍比較大，阻滯感覺神經的區域相對較大，阻滯效果更好；兩種輸注泵在分娩中的使用抉擇尚存在爭議。本研究的主要目的是探究脈沖泵和電子輸注泵在分娩鎮痛中的效果差異，并分析兩種技術對產婦和新生兒的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2020年6月在我院行硬膜外分娩鎮痛的足月單胎初產婦120例，以隨機數字表法將其分為觀察組61例和對照組59例。納入標準：年齡20～40歲；孕38～41周；單胎妊娠；麻醉風險評分表(ASA)分級為Ⅱ級；體質量指數(BMI)＜35 kg/m2；宮口擴張1～3 cm。排除標準：基礎體溫≥37.3 ℃者；長期服用鎮靜、鎮痛藥物者；合并嚴重妊娠期并發癥或心腦血管疾病者；會陰側切者。本研究經醫院倫理委員會批準開展。所有產婦均知情同意本研究方案并簽字，兩組年齡、BMI等資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 對照組和觀察組一般資料比較

1.2 鎮痛方法 產婦進入產房后常規使用多功能監護儀持續監測產婦心電圖、心率、血壓、血氧飽和度等基礎生命體征，記錄鼓膜體溫，開放外周靜脈通路。鎮痛泵藥物配方：枸櫞酸舒芬太尼注射液50 μg+1%鹽酸羅派卡因注射液10 mL+0.9%氯化鈉注射液89 mL配成鎮痛液。所有產婦均采用硬膜外麻醉，取左側臥位，經腰3～4間隙行硬膜外穿刺，置入導管，深度3～4 cm，回抽無腦脊液及血液，使產婦平臥，注射鎮痛液5 mL作為試驗劑量，觀察5 min后無全脊麻及局麻藥中毒癥狀后，注射鎮痛液10 mL做預充量。觀察組使用脈沖泵硬膜外間歇脈沖模式，脈沖劑量6 mL/(次·h)，追加劑量5 mL/次，最短間隔時間為20 min；對照組使用電子輸注泵持續機械泵注模式，速度6 mL/h，藥物追加方式同觀察組。分娩過程中間隔20 min應用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估產婦疼痛程度。指導產婦每2 h進行1次排尿，全程以胎心監護儀持續監測宮縮及胎心率。當產婦VAS評分＞3分時麻醉醫生可額外增加麻醉藥劑量。胎兒娩出后停止鎮痛給藥，2 h后拔除硬膜外導管。

1.3 觀察指標 記錄并統計新生兒Apgar評分和產婦麻醉藥追加量、疼痛評分、總產程、鼓膜體溫變化幅度和鎮痛效果。

1.4 評價標準 ①疼痛程度采用VAS判定：0分為無痛；1～3分輕度疼痛(能忍受)；4～6分為中度疼痛(尚能忍受)；7～10分為重度疼痛(疼痛難忍)[4]。②新生兒Apgar評分：新生兒出生后的呼吸、心率、喉反射、肌張力及皮膚顏色5項體征作為評分依據，每項分值0～2分，共10分；1 min或5 min的Apgar評分8～10分為無窒息、4～7分為輕度窒息，1 min不足3分或5 min不足5分為重度窒息。③產婦鎮痛效果問卷調查：評分范圍為0～3分，0分為不滿意、1分為一般、2分為滿意、3分為非常滿意。

1.5 統計分析 采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，符合正態分布且方差齊的數據采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛效果比較 觀察組VAS評分低于對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組麻醉藥追加量比對照組少，且產婦鎮痛效果評分較對照組高，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 對照組和觀察組產婦鎮痛效果比較

2.2 兩組產程時間、體溫變化幅度及新生兒Apgar評分比較 兩組產婦在總產程和新生兒Apgar評分上無顯著差異；兩組鼓膜體溫均有所上升，但觀察組上升幅度比對照組小，差異具有統計學意義。見表3。

表3 對照組和觀察組總產程時間、體溫變化幅度及新生兒Apgar評分比較

3 討論

近年來，隨著導樂陪伴、自由體位分娩等非藥物鎮痛，以及硬膜外麻醉等藥物鎮痛技術的開展，極大程度上促進了自然分娩率的增長。硬膜外麻醉是指將局部麻醉藥注射進入硬脊膜外間隙，阻滯脊神經根部，使其支配的區域產生暫時性麻痹。硬膜外分娩鎮痛利用低濃度羅哌卡因聯合舒芬太尼能使感覺神經和運動神經阻滯分離的特點，減少由疼痛引起的內源性兒茶酚胺的產生[5-6]，既能消除疼痛，又不影響子宮收縮和產婦對胎頭下降的感覺，是最可靠、最安全的藥物分娩鎮痛方式[7]。脈沖模式下鎮痛藥物“噴射”式給藥，使藥物能夠在硬膜外腔隙中擴散范圍更廣泛，產生感覺神經的阻滯區域相對更大，阻滯效果更好[8]。

本研究試探討不同硬膜外麻醉鎮痛給藥模式對產婦鎮痛效果的影響，結果表明，兩組體溫均有所上升，這與程秋菊等[9]的研究結果一致。硬膜外麻醉鎮痛同時引起體溫升高的機制尚未明確，可能的原因如下：硬膜外麻醉對體溫調節中樞產生影響，使下肢外周血管擴張，麻醉平面以上血管反射性收縮，血流量減少，散熱減少；劇痛過后，產婦過度通氣，出汗閾值增高，散熱減少；硬膜外麻醉對冷熱神經纖維的阻滯順序不同，使體溫調節中樞紊亂；上述這些因素都讓機體產熱多于散熱，從而使體溫升高。體溫的升高，對母嬰來說都是一種危險的征兆：隨著母體體溫升高，子宮及宮頸對縮宮素的敏感性降低，容易發生宮縮乏力，使宮頸擴張延遲，產程停滯，使難產及手術產率增加；另外，母體體溫升高后，耗氧量增加，胎兒血供中氧含量也隨之下降，與此同時伴隨著子宮內溫度上升，胎兒散熱效率下降；在兩種因素的共同影響下，胎兒心率加速，進一步發展為胎兒窘迫，甚至發生新生兒窒息。目前，對于產間發熱尚無安全有效的治療措施，仍以預防為主、積極干預、縮短產程[10-11]。觀察組鼓膜體溫上升幅度比對照組小，可能與給藥時間間隔的延長允許散熱功能恢復，從而減少神經中樞紊亂產生的熱潴留有關。所以，硬膜外間歇脈沖泵注對母嬰體溫影響較小。

觀察組VAS評分低于對照組，麻醉藥追加量少于對照組，可能的原因如下：藥物首次劑量是影響硬膜外阻滯的關鍵因素，脈沖式注射的藥物劑量越大，就會產生更好的鎮痛效果；另外，與藥液在多孔導管中的擴散速度有關，由于機械泵本身設計原因，藥物難以通過遠端注射孔抵達髓鞘，間歇推注時藥液可以從所有孔中流出。本研究為了體現人文關懷，在分娩鎮痛過程中考慮產婦的需求，允許麻醉醫生給疼痛難忍的產婦追加麻醉藥物劑量。

觀察組無痛分娩產婦的鎮痛效果評分高于對照組，而兩組總產程和Apgar評分無差異，表明硬膜外麻醉間歇脈沖泵注與機械性持續泵注相比，間歇脈沖泵注的安全性更好，對母嬰無明顯不良影響，這一結果與姚臘梅等[12]研究結果一致。

綜上所述，對于行分娩產婦，硬膜外麻醉鎮痛的麻醉藥間歇脈沖泵注較持續機械泵注，可減少麻醉藥用量，且對產婦的體溫影響較小，能夠提高無痛分娩產婦鎮痛效果滿意度。