不同針刺方法治療腦卒中運動型構音障礙臨床觀察

陳穎琰 范洪力 柯斌霞 盧淑洪 陳靜藝

腦卒中所導致的運動型構音障礙是假球麻痹的表現之一,受損病位多位于雙側大腦皮質的相應一側或雙側皮質腦干束，造成相關發音器官運動肌群麻痹、失神經支配或活動不協調、肌張力亢進[1，2]等。言語異常癥狀以聲、韻母含糊等為主，出現發音咬字含糊，音高、發音語速、節律異常和過重鼻音等[3]。舌肌運動異常多主要體現在患者自覺感到舌頭“發笨”“肉跳”，舌運動的協調性差、速度明顯減慢、發音的持續時間明顯受限。導致構音障礙病患的言語發音清晰度明顯下降等,可能合并諸如嗆咳、流涎等吞咽功能障礙的表現，日常生活、社交受損，影響患者生活質量。目前在改善舌肌麻痹及卒中后舌肌異常運動的模式方面，舌針配合體針治療優勢明顯[4]，廣泛用于腦卒中運動型構音障礙的基礎康復治療中。與其同步開展的急性期及恢復期患者的相關言語訓練，對于減少急性期及恢復期繼發功能障礙，促進腦卒中構音功能障礙患者缺損神經的恢復[4]作用顯著。本次觀察主要討論神根穴加體針組與金津玉液放血加體針組對改善急性期及恢復期腦卒中運動型構音障礙患者構音功能臨床運用價值，為納入觀察的構音障礙患者選擇康復方案及隨訪提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料58例病患均源于2018年3月—2019年7月我院康復科、神經內科門診以及神經內科病房。其中男28例，女30例；年齡42～81歲,持續病程7～150 d?；颊弑浑S機分為治療組與對照組。治療組共29例，男17例，女12例；平均年齡(62.87±8.66)歲；平均病程(24.24±1.19)d。對照組共29例，男11例，女18例，平均年齡(63.00±6.50)歲;平均病程(23.54±1.25)d。2組治療前年齡、病程、性別比較，無統計學差異(P>0.05)，有可比性。2組治療前病情分級比較，無統計學差異(P>0.05)，有可比性。見表1。患者均充分理解治療方案，自愿參與治療觀察并簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較 (例)

1.2 診斷標準

1.2.1 神經系統檢查由顱腦CT或頭顱磁共振檢查證實有橋腦出血或梗死病灶，咽反射存在，細項參照第四屆中華醫學會神經病學分會[5]制定的標準，病情平穩患者。

1.2.2 構音功能障礙判定標準參考中國康復研究中心專家所制定的相關章節[6]。所有構音障礙患者飲水試驗經評估結果均為陽性。

1.3 排除標準重要臟器衰竭疾病，排除核性與核下性神經病變如真球麻痹，排除認知障礙、失語癥、多發性硬化等非卒中引起構音功能障礙的疾病。排除合并凝血功能障礙患者。所有構音障礙患者精神正常，可遵囑配合醫生進行針刺治療和相關言語訓練。

1.4 方法

1.4.1 針刺操作步驟

1.4.1.1 體位及準備步驟2組患者均取坐位，坐位平衡達不到2級的患者囑家屬從患者背后予輔助支撐。2組均先予滅菌紗布沾取少量生理鹽水清潔患者口腔，操作者以滅菌消毒紗布包裹壓舌板將舌體前方微微翻起，醫生或治療師囑患者張口，將患者舌體向外上方微提起，暴露舌系帶、舌底，常規消毒針刺部位，2組治療時令患者保持輕微的低頭前傾位，防止分泌物或血液誤咽引發嗆咳。

1.4.1.2 分組操作步驟體針加神根穴治療組：取穴: 神根穴定位:位于舌根區，舌底舌下系帶兩側根部凹陷[7]中。操作時選用28號1.5寸一次性無菌針灸針，先患側后健側，單手進針法持針，快速斜刺0.8寸，針向朝舌根部，捻轉致患者舌下局部有輕微麻脹感后兩側神根穴各留針20 min，針刺后囑患者用上下唇夾住針柄。左右兩側交替使用，治療完畢后予無菌紗布沾取生理鹽水清除患者口水及分泌物，囑咐患者休息5 min再行離開。體針加金津玉液放血對照組：取穴體位同治療組，醫師囑咐患者自然將舌伸出口外(如患者舌不能自行伸出，可用紗布將舌體固定于口外)使用相同規格一次性無菌針具常規消毒二穴，點刺放血5～8滴，不留針，點刺后囑咐患者固定在輕微低頭前傾位，避免血液及口水倒流引起嗆咳。治療完成后用干消毒棉簽擦拭止血。

1.4.1.3 選穴標準均為：列缺、照海、通里、內關、豐隆、三陰交、合谷、太沖、風池。以上腧穴針刺均使用一次性無菌針灸針1.5寸，雙側風池穴斜刺向咽喉部約1寸，分別捻轉行補法得氣后留針，余穴位平補平瀉，均留針20 min。體針取穴、操作定位均參考2014年中國循證針灸學會的中國循證醫學針灸臨床實踐及技術指南[8]。體針加神根穴治療組治療每日1次，每周5 d。體針加金津玉液放血對照組治療2 d一次，每周3 d。

1.4.2 言語訓練[9]

1.4.2.1 構音器官訓練①放松隨意肌群訓練：放松隨意肌群緩解非隨意肌群緊張，順序從足部依次訓練至口面部。②發音能力訓練：目的是提高發音時構音器官的肌力和調整局部的張力、協調性及運動速度等。如下頜口唇運動、鼓腮、抬髙軟腭等。③呼吸能力訓練：包括控制靜止及發音時患者呼氣氣流量如鼻吸氣、嘴呼氣，及氣流長短，如長時喉交替運動發出的元音摩擦音。④發音能力訓練：目的是改善聲帶和軟腭等的運動。

1.4.2.2 語音技巧訓練①正音訓練：著重糾正發音。準備發音時深吸氣，接著呼氣，呼氣末相時咳嗽，改發元音O，發音逐漸從連續單元音過渡到2～3個連續元音。②韻律訓練：著重強調前后的停頓及韻律保持正常的間歇和節奏，練習各種方法根據語句的語調改善重音和語調，例如疑問句、感嘆句等。

1.4.2.3 補償替代交流訓練①補償技術：采用通過構音結構代償進行。②替代交流訓練:通過如交流板或其他交流工具或儀器等所進行的輔助交流。步驟按放松、呼吸、發音、構音及韻律的線索逐步進行改善。以上所有語言訓練每個步驟動作保持3 s，重復10次。每日1次，每周5 d，每次40 min。

1.5 觀察指標

1.5.1 Frenchay構音障礙量表分級評分依據中華人民共和國衛生部醫政司《中國康復醫學診療規范上冊》中Frenchay構音障礙評定量表所涉內容[10]，各標準按構音障礙評估的操作順序從反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌至言語操作，依功能損害表現判定嚴重程度，由a～e五級按0～4分依次逐級進行遞增。

1.5.2 Frenchay構音障礙量表a級項數根據《中國康復醫學診療規范上冊》中[10]Frenchay構音障礙評定量表觀察評價中a級項數，將構音功能障礙分為5級(均以a級項數/總項數表述)：正常：27～28/28；輕度：18～26/28；中度：14～17/28；重度：7～13/28；極重度：0～6/28。分別在治療前、治療后3周、治療后6周記錄2組得分，評定中a級項目表示正常，項數多少與構音功能好壞成正比[11]。2組分別予治療前、治療后3周、治療后6周后進行評估。

1.5.3 臨床療效療效由構音障礙級別表示，具體如下：①痊愈：癥狀消失，a級項數大于27項。②顯效：功能評級提高大于等于2個等級。③有效：構音障礙功能評級提高1個等級。④無效：構音障礙功能評級不變或改變極微[12]。

1.6 統計學方法數據采用SPSS 17.0軟件處理，計量資料比較用t檢驗或非參數秩和檢驗，計數資料比較用χ2檢驗或fisher’s檢驗。

2 結果

2.1 病例脫落入組的58例患者中，無脫落病例。

2.2 2組患者各治療階段改良的Frenchay構音障礙評定量表評分比較見表2。

表2 2組患者各治療階段Frenchay構音障礙評價量表分級評分比較 (例，

2.3 2組患者各治療階段改良的Frenchay構音障礙表a級項數比較見表3。

表3 2組患者各治療階段改良的Frenchay構音障礙表a級項數比較 (例，

2.4 2組患者療效比較見表4。

表4 2組患者療效比較 (例，%)

3 討論

3.1 體針配穴探討“舌者,音聲之機也”[13]。腦卒中后運動型構音障礙病機多為年高過勞氣血肝腎虧虛、情志過度波動，經筋別絡不能上承氣血，舌失濡養而語謇舌強，或因起居不當素體痰濁偏盛，風火相煽，痰濕瘀血壅盛互結，臟腑氣機逆亂，風痰瘀血阻于經絡，上干清竅所致[14]。心主神，舌為心之苗。手少陰之別系舌本，手少陰心經絡穴通里為八脈交會穴之一，主暴喑及舌強不語，現代醫學證據證實通里可調節紊亂大腦皮層功能放電節律性，相配通于陰維的手厥陰心包經絡穴內關，可調理心神,疏通經筋別絡之氣血，舌體得榮養則舌柔。足少陰腎經夾舌本，照海屬腎經，通于陰蹺脈，與通于任脈的肺經絡穴列缺同為八脈交會穴，合用則陰蹺脈與任脈之氣合于胸膈、肺系、咽喉，能利咽喉。作為構音的重要器官，舌的運動由舌下神經核等支配，其供血起于椎動脈及基底動脈。膽經與陽維脈交會于風池穴，腦卒中所致構音障礙多由肝風內動所致，肝膽相互表里，選擇風池穴可平肝潛陽，熄風通絡。且該穴位于枕項部，選擇本穴向咽喉部行捻轉補法，可刺激枕神經、能夠加強卒中患者椎動脈及基底動脈及枕動、靜脈供血，從而減緩神經核局部腦組織缺血缺氧造成的腦細胞損害。足陽明胃經的絡穴豐隆，為豁痰要穴，三陰交調理肝脾腎，兩者相配，風痰得清則氣機通達，言語通利。合谷加太沖開四關調理臟腑、平衡陰陽，體現了溯本求源、標本同治的需要。

3.2 神根穴選穴立論依據由量化的構音障礙患者的運動學參數測評中[15]可以推斷出舌根活動度下降為構音障礙患者大腦細胞損傷后的構音運動學特征，下頜活動度為代償發音反而增大，所以在取穴時應選取舌根周邊穴位，發揮其局部治療作用[16]。神根穴在組織結構上深入依次為舌黏膜、黏膜下組織、頦舌肌[17]。在神根穴施針，能刺激舌肌收縮，提高舌肌的活動能力，最終提高舌體靈活度，達到改善構音器官功能的目的。將針灸臨床實踐指南之中體針選穴引入假球麻痹的構音障礙臨床治療，借鑒了醫案經典，綜合了專家共識，又遵循了循經遠端、辨證配穴的準則，可形成更優化治療方案。

3.3 治療組與對照組改良的Frenchay構音障礙量表評分及Frenchay構音障礙量表a級項數評價分析通過表2、表3可知，治療組在治療后3周及治療后6周改良的Frenchay構音障礙評定量表評分、改良的Frenchay構音障礙評定量表中a級項數均較對照組能更明顯改善患者的構音功能。2組患者的療效評價經卡方檢驗，P<0.05，差異有統計學意義。表4提示治療組較對照組療效更明顯，有臨床運用價值。且發病后6個月內及時有效的言語訓練干預還可有效避免急性期及恢復期卒中患者不規范言語訓練所導致的并發癥如廢用性舌系帶及頦舌肌攣縮。本次觀察治療時及治療后2組均未發生暈針等不良反應，但因本次觀察例數及所定觀察時間有限，遠期療效仍需后續的隨訪及觀察。