越鞠丸加味從“郁”論治冠心病心絞痛臨床研究*

鄒曉明

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是由于冠狀動脈粥樣化硬變，導致動脈管腔狹窄，甚至閉塞不通而導致心肌缺血缺氧性壞死，進而引發患者心臟疾病，是最為常見的一種心血管疾病。臨床中最常見表現為短暫的心胸疼痛不適，又被稱為冠心病心絞痛[1]。據報道，冠心病是目前導致患者死亡的首要原因，全球每年約有943萬人死于冠心病。我國的冠心病患者約有1100萬人，發病率為0.2%～0.35%，且發病率在逐年增高，時刻危及患者的生命安全[2-4]。冠心病心絞痛患者發病率高且突然，與諸多日常危險因素有關，如勞累、情緒異常激動、飽食、氣候突變等均會誘發心絞痛。此外，冠心病心絞痛具有反復性和慢性遷延性的特點，受到臨床醫師及患者家屬的高度重視。治療冠心病心絞痛的主要原則為控制危險因素和積極藥物治療，對患者進行健康教育，應用西藥常規循證治療[5]。但西藥治療往往存在一些局限性和缺點，如硝酸酯類和鈣通道阻滯劑等不宜長期服用，容易導致患者發生一些不良反應如肝腎功能損傷等，且一旦應用西藥長期治療，患者很難停藥。近年中醫藥的發展，使得中醫藥得到應有的重視，中醫藥在治療冠心病和預防心絞痛發作方面已經有多年的歷史經驗，并且中醫藥治療冠心病心絞痛具有獨特的優勢，療效顯著，不良反應少，安全有效[6,7]。冠心病心絞痛屬于中醫“胸痹”“真心痛”等范疇，其病機為氣滯血瘀，脈絡瘀阻，不通則痛。越鞠丸出自《丹溪心法》，是行氣解郁的名方，有氣行則血行，通則不痛的效果。本研究選取80例于本院就診和住院的冠心病心絞痛患者作為研究對象，以中醫“郁”的角度采用越鞠丸加味論治冠心病心絞痛，觀察臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年3月—2020年3月于本院就診和住院的80例冠心病心絞痛患者作為研究對象，根據治療方案的不同，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例。對照組中男26例，女14例；年齡41～68歲，平均年齡(58.41±7.65)歲；病程0.4～12年，平均病程(4.23±1.35)年。觀察組中男27例，女13例；年齡42～67歲，平均年齡(57.86±7.45)歲；病程0.5～12.5年，平均病程(4.57±1.41)年。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可以入組進行臨床比較。該研究方案已由醫院醫學倫理委員會審查和批準，患者已獲得知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照國內外冠心病心絞痛診療指南[3,5,8]和我國衛生行業標準[9]。①臨床表現：患者疼痛部位為胸骨后或左前胸，可以放射至頸部、肩部、左臂及左手指內側；性質為壓迫感、緊縮感、憋悶感；持續時間為數分鐘，一般不超過15 min；發病前有誘發原因。發病后休息或舌下含服硝酸甘油后可以緩解。②發作時心電圖(Electrocardiogram，ECG)有明顯的改變，或負荷試驗出現ECG陽性變化：胸痛時ECG示ST段壓低或T波低平或倒置，靜息時ST-T恢復；或“假性正常化”。③冠狀動脈計算機斷層掃描/CT血管造影(Com-puted tomography angiography，CTA)或選擇性冠狀動脈造影檢查有陽性證據。④運動平板試驗為陽性。⑤除外其他疾病所致胸痛。

1.2.2 中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]及《中醫內科學》[11]。①主癥：患者胸痛，胸悶，氣短。②次癥：胸脅脹滿不適，心悸心煩，失眠。③舌診：舌紫暗紅，苔厚膩。④脈診：澀，弦滑或數。

1.3 納入標準①符合上述西醫診斷標準和中醫診斷標準；②生命體征平穩，患者意識清醒；③患者可以和醫師無障礙交流病情；④臨床資料及影像學資料完整；⑤患者自愿參加本次研究，獲得知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①患者有嚴重的高血壓、高脂血癥等；②患者不能消除日常高危因素，如吸煙、飲酒等；③合并有嚴重的肝、腎功能損傷的患者；④合并有腦梗死、心肌梗死、腫瘤的患者；⑤其他心臟疾病的患者，如風濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病等；⑥易休克、心律失常患者；⑦有精神障礙或嚴重心理疾病不能配合治療的患者；⑧過敏體質，對本研究中藥物不適用患者；⑨同時服用其他中藥治療患者或同時參加其他研究的患者。

1.5 治療方法對照組患者給予常規的冠心病心絞痛循證治療，采用藥物有阿司匹林腸溶片(拜耳，規格100 mg)口服，100 mg/次，每日1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥，規格47.5 mg)口服，47.5 mg/次，每日1次；瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康制藥，規格10 mg)口服，10 mg/次，每晚1次；單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥，規格20 mg)口服，20 mg/次，每日2次。心絞痛發作休息不能緩解，或疼痛程度難以忍受者，給予硝酸甘油片0.5 mg舌下含服，必要時可每隔5 min重復使用。觀察組患者在對照組治療的基礎上加用越鞠丸加味治療，以越鞠丸為基礎方：川芎12 g，蒼術10 g，香附15 g，神曲10 g，梔子6 g。根據患者的具體情況進行加味治療，①患者心煩易怒，加柴胡、梔子等；②患者脹滿氣滯，加檀香、柴胡、郁金等；③患者口干口苦，腹脹，加木香、砂仁、陳皮、黃連等；④患者瘀象明顯，疼痛劇烈，加當歸、丹參、郁金、三七、延胡索、川芎等；⑤患者氣少、汗多、乏力，加生黃芪、五味子、黨參等；⑥患者痰多，水濕明顯，加蒼術、茯苓、澤瀉、法半夏、厚樸等。水煎取汁400 ml，日1劑，早、晚2次餐后半小時溫服。中藥制劑均由本院煎藥室統一加工煎制。給藥周期為4周，4周為一個療程，共觀察1個療程，觀察期間除病情變化，需緊急處理外，不可服用對本病有治療作用的藥物。服藥期間飲食應清淡。中西藥服藥時間間隔30 min。

1.6 觀察指標①觀察2組患者治療后的臨床療效，參考《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[12]和《中醫內科常見病診療指南》[13]評判患者的臨床療效，分為顯效、有效和無效。患者臨床癥狀消失，心電圖檢查基本恢復正常，中醫證候積分減少>70%，視為顯效；患者臨床癥狀改善減輕，發作次數減少，且發作的持續時間縮短，心電圖檢查ST段回升超過0.5 mV，T波變淺>25%，中醫證候積分減少≥30%，視為有效；患者臨床癥狀和心電圖檢查均無明顯改善，中醫證候積分無減少，視為無效。中醫證候積分評定內容為胸痛、胸悶、氣短、心悸、疲倦乏力、畏寒肢冷、腰腿酸軟、自汗、不寐，單項分值0～3分，總分0～27分，分數越高表明癥狀越重，于治療前后分別評分。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。②觀察2組患者治療前后心絞痛發作次數、持續發作時間以及硝酸甘油用量。③觀察2組患者治療前后血脂水平，包括低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)。④觀察2組患者治療期間發生的不良反應，包括頭暈、惡心嘔吐、藥疹等。

2 結果

2.1 2組患者治療后的臨床療效比較觀察組治療后的總有效率為92.5%，遠比對照組的72.5%高，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后臨床癥狀和硝酸甘油用量比較治療前，2組患者心絞痛的發作次數、持續發作的時間以及硝酸甘油用量比較，差異不具有統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者的心絞痛發作次數、持續發作的時間以及硝酸甘油用量均有所改善，且觀察組改善程度明顯優于對照組，差異存在統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后臨床癥狀和硝酸甘油用量比較 (例，

2.3 2組患者治療前后血脂水平比較治療前，2組患者LDL、HDL、TG、TC指標比較，差異不存在統計學意義(P>0.05)；治療后2組患者LDL、TG、TC水平均有所降低，HDL水平升高，并且觀察組LDL、HDL、TG、TC指標水平改善程度較對照組更明顯，差異存在統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血脂水平的變化比較 (例，

2.4 2組患者治療期間不良反應發生情況比較觀察組患者在治療期間發生1例患者頭暈情況，不良反應發生率為2.5%；對照組患者治療期間有5例不良反應，發生率為12.5%。盡管觀察組的不良反應發生率低于對照組，但組間比較差異不存在統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應發生率比較 (例，%)

3 討論

冠心病心絞痛的發作原理是由于冠狀動脈粥樣硬化性病變導致冠狀動脈管腔狹窄甚至堵塞，形成心肌缺血缺氧的狀態，而此時患者受到勞累、情緒激動等誘因時，機體不能提供更多的血氧供應，加重心肌缺血缺氧，心肌細胞會產生大量的代謝產物，如酸性物質或多肽類物質等，刺激心臟神經末梢，給大腦進行反饋，使患者感受到疼痛[14]。冠心病心絞痛是臨床常見的心血管疾病，有較高的發病率，占冠心病總數的14.4%，由于心絞痛的性質，其復發率高，死亡率也高，嚴重威脅患者的生活。近年來，臨床冠心病心絞痛患者多采用常規循證口服藥進行治療，包括擴張冠狀動脈血管、降低或維持患者血脂、血壓、血糖等正常的治療措施，患者往往需要長期服用西藥進行控制或改善心絞痛的發作頻率、發作時間等，這為患者及家屬帶來了巨大的經濟負擔以及嚴重的心理壓力[15]。此外，長期服用西藥進行干預治療會給患者帶來一些較大的不良反應，如胃腸道反應等，可能會進一步加重患者的病情，影響預后和治療效果。冠心病心絞痛根據其相應的臨床表現，可以將其歸屬于“胸痹”“真心痛”等中醫范疇，查閱中醫古籍發現，中醫治療此類病癥歷史悠久，本病病位在心，與肝關系密切，病因與外感六淫、內傷七情、飲食不節等有關，病機多責之氣滯血瘀，脈絡瘀阻[16]。筆者認為治療本病應從肝臟著手，肝主疏泄，調暢機體一身氣機，肝“郁”則氣滯，氣滯則血瘀。肝的疏泄功能正常運行，郁證則消，氣順則血行，血行則瘀消，瘀消則通，通則不痛，心的血脈通利，疾病自消；反之，若肝的疏泄失常，肝郁氣滯則血阻，心的血脈瘀阻，暢達不利，血液運行不暢，脈絡瘀阻，不通則痛，形成或加重胸痹。越鞠丸是元代醫家朱丹溪所創制，是《丹溪心法》中有名的行氣解郁之方，戴思恭所言：“郁者，結聚而不得發越也，當升者不升，當降者不降，當變化者而不得變化也”[17]，故生諸病。因此，氣的運行，順則為貴，以郁為失[18]，越鞠丸治療患者的“郁”是治療本病的有效措施。越鞠丸由香附、川芎、蒼術、梔子、神曲五味藥組成，用于治療氣、血、痰、火、濕、食之郁證。費伯雄《醫方論》曰：“氣郁者香附為君，濕郁者蒼術為君，血郁者川芎為君，食郁者神曲為君，火郁者梔子為君。冠心病心絞痛患者往往會受到生活、工作中的各種刺激，情緒長時間壓抑不得發泄，最易導致氣郁的發生；冠心病心絞痛患者往往存在血瘀，脈澀的情況，此為血郁；肥人多痰，冠心病心絞痛患者常見于肥胖患者，高脂血癥患者，此為痰郁、濕郁；冠心病心絞痛患者常常因飽食導致病發，并存在腹脹，便秘，舌苔厚膩等表現，此為食郁；各種原因都最終作用于心，心為火臟，心郁即火郁。因此，對于冠心病心絞痛患者以越鞠丸為基礎方進行辨證論治，加味治療，會取得客觀的臨床療效，針對癥狀進行治療，可以快速緩解患者臨床癥狀[19]。

基于上述情況分析，從中醫“郁”的方面采用越鞠丸加味論治冠心病心絞痛患者，可以加強臨床治療效果，快速改善患者的臨床癥狀。本研究中通過評判患者的臨床癥狀、中醫證候積分、心電圖變化，綜合評判2組患者的臨床治療總有效率發現，觀察組的總有效率遠高于對照組，證明越鞠丸加味從“郁”治療可以提高冠心病心絞痛患者的臨床療效，研究中越鞠丸加味可以明顯改善患者的心絞痛發作次數、持續發作的時間以及硝酸甘油用量，優于西醫治療，這也證明了越鞠丸加味可以快速改善患者的臨床癥狀，提高療效，與相關中醫治療結果相一致[20]。此外，本研究中發現越鞠丸加味可以改善患者的血脂水平，降低患者冠心病心絞痛的發病的高危因素，可以有效控制患者的發病率。本研究觀察2組患者在治療期間發生的不良反應，發現盡管觀察組患者的不良反應發生率低于對照組，但2組比較差異不存在統計學意義，筆者認為這可能與樣本量少有關。

綜上所述，對于冠心病心絞痛患者應從中醫的“郁”論治，采用越鞠丸加味可以提高臨床治療的總有效率，快速改善患者的臨床癥狀，降低服用硝酸甘油的用量，降低患者發病的誘因和危險因素。此外，越鞠丸加味治療具有較好療效的同時，具有較低不良反應發生率的優點，患者和家屬可以更好地接受，值得臨床推廣應用。