針刺聯合股神經阻滯改善膝關節術后疼痛程度及疼痛介質分泌臨床觀察

張巧麗 孫 飛

嚴重膝關節病變患者需接受人工膝關節置換術(TKA)，手術在解除機體膝關節病理改變的同時，由于手術創傷等因素可直接造成術后疼痛發生，不僅影響患者的主觀舒適度且可對術后關節功能康復產生負面影響[1]。TKA一般采用腰硬聯合麻醉，為了緩解術后疼痛會同時聯合股神經阻滯以及術后硬膜外鎮痛，部分患者疼痛劇烈程度得到緩解，但也有很大一部分患者仍存在明顯疼痛感受。如何緩解TKA術后疼痛是當下麻醉科研究的重點，針刺作為一種中醫鎮痛方式已經歷史悠久，且已經在偏頭痛[2]及神經病理性疼痛[3]大鼠模型中獲得成功應用。目前關于針刺對TKA術后疼痛的緩解作用研究開展不多，本研究將針刺加入TKA整體麻醉干預中，探討其對患者術后疼痛的影響，為后續同類患者的麻醉方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料278例膝關節置換術患者于2017年7月—2020年1月間在本院接受治療，入組患者被分為對照組(147例，接受股神經阻滯治療)，聯合干預組(131例，接受針刺聯合股神經阻滯治療)。對照組患者中男76例，女71例；年齡49～75周歲，平均(67.26±9.17)周歲；世界衛生組織(WHO)疼痛分級：Ⅰ度28例、Ⅱ度49例、Ⅲ度57例、Ⅳ度13例。聯合干預組患者中男66例，女65例；年齡48～78周歲，平均(67.98±9.34)周歲； WHO疼痛分級：Ⅰ度25例、Ⅱ度47例、Ⅲ度50例、Ⅳ度9例。2組患者的性別、年齡、疼痛分級的差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準①膝關節術前無基礎性慢性疼痛；②認知功能正常，可配合治療及相關檢查；③本人簽署知情同意書。

1.3 排除標準①膝骨關節腫瘤性疾病；②合并嚴重脊柱椎間盤突出癥；③合并自身免疫性關節炎等可致關節疼痛的慢性病；④治療局部皮膚破潰或者感染。

1.4 治療方法對照組患者接受股神經阻滯治療，具體如下：將超聲探頭平行置于患者腹股溝、腹股韌帶之間進行掃描，獲得清晰股神經橫切面圖像并確定進針點。將16G硬膜穿刺針沿探頭長軸呈30°角進針，觀察到股直肌收縮及髕骨跳動后調低刺激電流至0.3～0.4 mA(此時仍可見微弱肌肉收縮)，固定阻滯針后向頭側置入導管深度約為10 cm、單次給予0.5%羅哌卡因(濟南嘉格生物科技有限公司生產，批號20150219)30 mL。股神經阻滯后行腰椎硬膜外麻醉并開始膝關節置換術。患者術后常規給予硬膜外鎮痛治療，鎮痛藥物為0.2%羅哌卡因，輸注速度5 ml/h、單次劑量5 ml、鎖定時間60 min。手術結束前5 min開始輸注、持續至術后48 h。聯合干預組患者在對照組基礎上加入針刺治療，具體如下：術后第1天開始針刺，所取穴位包括患側太沖、昆侖、太溪、三陰交、后溪，尺澤、曲池，具體操作如下：局部消毒目標穴位，選擇一次性毫針(0.35 mm×25 mm)于肌肉豐厚處快速垂直進針，平補平瀉手法，深度10～15 mm，得氣后留針30 min。上述針刺治療頻率1次/d，以2周為1療程。

1.5 觀察指標①視覺模擬評分：術前、術后1周、術后2周，均采用視覺模擬評分(VAS)評估2組患者的主觀疼痛程度。VAS總分0～10分，分值越高、疼痛越嚴重。②膝關節功能評分：術前1 d、術后1周、術后2周，均采用美國膝關節協會評分標準(AKSS)[4]及美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)[5]評估2組患者的膝關節功能。AKSS總分0～200分，分值越高，膝關節功能越好；HSS總分0～100分，分值越高，膝關節功能越好。③疼痛介質水平：術前、術后1周、術后2周，留取2組患者的空腹外周血標本3.0 ml，即刻抗凝后分離血清備用。采用放射免疫發光試劑盒檢測血清中疼痛介質的含量，包括前列腺素E(PGE)、緩激肽(BK)、P物質(SP)。放射免疫發光試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司。

2 結果

2.1 VAS評分術前，2組患者的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后1周、術后2周，2組患者的VAS評分均低于術前；且聯合干預組患者上述時間點的VAS評分均低于對照組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后不同時間點VAS評分比較 (例，

2.2 膝關節功能評分術前，2組患者的AKSS、HSS評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后1周、術后2周，2組患者的AKSS、HSS評分均高于術前；且聯合干預組的AKSS、HSS評分均高于對照組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后不同時間點膝關節功能評分比較 (例，

2.3 疼痛介質術前，2組患者血清中疼痛介質PGE、BK、SP含量的差異無統計學意義(P>0.05)。術后1周、術后2周，2組患者血清中PGE、BK、SP的含量均低于術前；且聯合干預組血清中PGE、BK、SP的含量低于對照組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后不同時間點血清疼痛介質含量比較 (例，

3 討論

終末期膝骨關節病變患者多伴有嚴重疼痛及膝關節功能障礙，TKA是目前臨床針對此類疾病的最有效手術方式，在緩解基礎性疼痛并促進術后膝關節功能恢復的同時，可能因手術創傷、炎癥等多種因素使患者術后一定時期內仍陷入疼痛折磨。合理的麻醉方案選擇是減輕TKA術后疼痛的重要基礎，腰硬聯合麻醉、股神經阻滯等均是目前應用較多的西醫非全身麻醉方式，加上術后常規硬膜外鎮痛，在減輕術后膝關節或者全身疼痛方面均有一定作用，但整體上存在局限性，可能與藥物半衰期較短、局部神經阻滯發揮作用的范圍局限等相關。針刺是具有行氣活血、通經止痛作用的中醫鎮痛方式，諸多研究[6，7]證實其具有解除肌肉痙攣、改善局部血液循環、消除無菌性炎癥等多重作用。針刺鎮痛具有多靶點、多層次的整體綜合作用，本研究將其引入TKA患者的術后鎮痛中并觀察具體療效。

本研究中2組患者術后不同時間點的VAS評分均較術前有所下降，說明TKA從解剖學及病理上解除了基礎性膝關節疼痛，但術后患者仍存在一定程度的、與手術密切相關的主觀疼痛感受；其中聯合干預組患者術后不同時間點的VAS評分更低，宏觀說明在股神經阻滯鎮痛方案實施基礎上加入針刺，可進一步減輕TKA患者的主觀疼痛劇烈程度。本次研究選取患側太沖、昆侖、太溪、三陰交、后溪，尺澤、曲池作為針刺穴位，經刺激后發揮鎮痛作用，具體機制可能如下：①針刺穴位后上行傳導至脊髓水平并發揮相互作用，抑制傷害性信息的下行傳導[8]；②針刺引起延髓網狀巨細胞核神經元活動并下傳至脊髓前角、抑制痛反射；③針刺激活中樞神經系統內源性痛覺調制系統、激活下行抑制系統，調制傷害性信息傳入[9]。術后疼痛可直接影響膝關節功能康復鍛煉實施以及最終膝關節功能恢復，評估患者膝關節功能可作為間接反映機體疼痛程度的手段，AKSS、HSS均是臨床認可的膝關節功能評估常用量表，本研究結果顯示2組患者術后AKSS、HSS評分值較術前有不同程度上升，但聯合干預組上述評分值上升更為顯著，說明針刺鎮痛的加入可進一步提升TKA患者術后膝關節功能的恢復，間接證實其鎮痛作用的有效性。

疼痛介質的異常分泌是導致患者疼痛感受出現的最直接因素，PGE、BK、SP均是與疼痛關系最為密切的因子，其表達紊亂可影響患者疼痛閾值、最終左右主觀疼痛感受。PGE是最重要的疼痛炎性遞質之一，可直接激活傷害性感受器并誘發疼痛，同時也可提高細胞內cAMP水平并激活PCA途徑、提高初級傳入神經末梢細胞膜興奮性、促進外周敏化形成[10]。BK是目前已知的致痛作用最強的物質，可提高神經元興奮性并調節TRPV1、TRPA1、Na+等通道，降低疼痛閾值并激發疼痛感受[11]。SP廣泛存在于外周及中樞神經組織中，在各種疼痛性疾病中均發揮傳輸介質的作用，可促使痛覺信號上行傳導至大腦中樞、導致機體痛覺過敏[12]。本研究中聯合干預組經針刺鎮痛后上述疼痛介質的分泌量大幅減少，說明針刺可通過減少PGE、BK、SP等疼痛介質的分泌而減輕TKA患者的術后疼痛嚴重程度，這也是針刺鎮痛的又一重要機制。

綜上所述，TKA患者術后接受針刺鎮痛干預，可進一步減輕患者主觀疼痛感受并促進膝關節功能恢復，具體機制與針刺抑制疼痛介質分泌密切相關。針刺鎮痛有望成為日后TKA患者的重要鎮痛方式之一，值得在日后臨床實踐中推廣應用。