手外傷皮瓣移植患者血運異常發生狀況調查及影響因素分析

張菊影，梁王班，鐘秋嫻

(陽江市陽東區人民醫院 廣東陽江529500)

作為外科常見損傷疾病，手外傷患者多合并血管、肌腱等組織不同程度受損，嚴重干擾患者的日常生活[1]。文獻指出，手外傷經常規保守治療無法有效修復，治療效果往往差強人意，故通常采取皮瓣移植手術治療[2]。皮瓣移植手術是現階段廣泛應用于軟組織受損的治療手段之一，對多種嚴重復雜的創傷性組織具有較好的修復作用，且能縮短患者治療時間，促進患者肢體外形功能在較短時間內迅速恢復[3-4]。皮瓣移植手術能夠在較短時間內治療受損創面，可有效保護血管、肌腱等組織，減輕患者的痛苦，降低截肢風險[5]。現階段，皮瓣移植手術的成功率雖然顯著提高，但仍有部分患者術后出現血運異常現象，甚至出現手術失敗的情況，不利于預后[6]。目前，皮瓣移植手術治療外科損傷性疾病的相關研究重點關注其療效及安全性，而分析可能造成患者術后血運異常風險增加的影響因素相關研究較少，尤其是關于手外傷皮瓣移植的報道更少。本研究主要分析手外傷皮瓣移植患者血運異常發生狀況，并探討手外傷皮瓣移植患者血運異常的相關影響因素，旨在為制定手外傷患者經皮瓣移植手術治療后干預方案提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月31日我院接受手外傷皮瓣移植治療的60例患者，男34例、女26例，年齡49～68(58.46±6.42)歲；受傷至皮瓣移植術時間6～14(10.36±3.12)h。納入標準：①符合《整形外科學》[7]內相關診斷標準；②患者及其家屬均知曉本研究內容且簽署知情同意書。排除標準：①合并重要臟器功能不全患者；②合并惡性腫瘤患者；③合并嚴重傳染性疾病或感染性疾病患者；④合并免疫系統疾病患者；⑤合并精神障礙影響皮瓣移植術后功能鍛煉依從性的患者；⑥凝血功能異常患者。本研究經我院倫理委員會批準并同意實施。

1.2 方法

1.2.1 血運情況評估方法 參照《整形外科學》[7]，自制我院調查量表(Cronbach′s α系數為0.86，重測效度為0.88)評估患者皮瓣移植術后血運情況，評估內容包括皮瓣移植部分的顏色(皮瓣顏色微紅或鮮紅表示血運正常，皮瓣顏色灰白或蒼白表示血運異常)、是否發生腫脹(皮瓣發生腫脹表示血運異常，反之則為血運正常)等情況。

1.2.2 基線資料收集方法 ①采用我院自制調查表(Cronbach′s α系數為0.87，重測效度為0.86)，分別調查并記錄兩組患者基線資料，包括：年齡(≥60歲、<60歲)，性別(男、女)，受傷至皮瓣移植術時間(≥10 h、<10 h)，皮瓣移植術時間(≥60 min、<60 min)，手術類型(游離皮瓣移植、帶蒂皮瓣移植)，皮瓣血腫(皮瓣處出現隆起或觸之有波動感，經穿刺可抽出血液或血性液體)，皮瓣感染(皮瓣處出現發紅、腫脹，有膿性分泌物，血常規檢查白細胞計數和中性粒細胞升高)。②受傷周圍組織是否健康：觀察兩組皮瓣移植周圍組織健康狀況，將周圍組織出現瘢痕、色素痣及腫瘤等情況判定為周圍組織不健康。③動脈供血不足：患者皮瓣移植部位蒼白，皮溫下降，毛細血管充盈反應延遲(反應時間>2 s)。④靜脈回流不暢：患者皮瓣移植部位呈發紺狀毛細血管充盈反應時間縮短。

2 結果

2.1 本組患者血運情況 本組患者血運異常29例(48.33%)，血運正常31例(51.67%)。

2.2 單因素分析 初步單因素分析結果顯示，性別、皮瓣移植術時間、手術類型與手外傷皮瓣移植患者血運異常的發生無關(P>0.05)；年齡、受傷至皮瓣移植術時間、皮瓣血腫、皮瓣感染、受傷周圍組織健康情況、動脈供血不足、靜脈回流不暢均可能是手外傷皮瓣移植患者血運異常的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 手外傷皮瓣移植患者血運異常的影響因素單因素分析

2.3 多因素分析 將經單因素分析檢驗得到結果有統計學差異的二分類變量作為自變量并賦值(賦值表見表2)，并將手外傷皮瓣移植患者術后血運情況作為因變量(1=血運異常，2=血運正常)。經多項Logistic回歸分析結果顯示，年齡、受傷至皮瓣移植術時間、皮瓣血腫、皮瓣發生感染、受傷周圍組織是否健康、動脈供血不足、靜脈回流不暢均是手外傷患者血運異常發生的影響因素(OR>1，P<0.05)，其中靜脈回流不暢帶來的影響最為顯著。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 手外傷皮瓣移植患者血運異常的影響因素多因素分析

3 討論

多數手外傷是由碾壓或撕脫導致，發病急驟，創面易伴隨嚴重污染，增加感染風險，不利于預后[8-9]。有報道顯示，手外傷治療不及時，可使患者受傷面積進一步擴大，嚴重影響生活質量[10]。目前，臨床治療手外傷主要采用皮瓣移植手術，但患者因受損創面大、疼痛耐受性差，治療難度大，皮瓣移植手術治療后仍有部分患者出現血運循環異常，嚴重者甚至移植失敗，增加患者生理與心理雙重壓力，同時還會加重家庭經濟負擔。故探討手外傷患者經皮瓣移植手術治療后發生血運異常的影響因素，指導早期針對性干預，對優化干預方案、提高移植效果意義重大。

目前，關于皮瓣移植患者術后發生血運異常已有相關研究，患者發生血運異常受多種因素影響已被證實，但研究結果尚不統一，且單獨針對手外傷皮瓣移植患者的相關研究較少，仍需要進一步加以明確。單因素與多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡(≥60歲)、受傷至皮瓣移植術時間(≥10 h)、皮瓣血腫、皮瓣感染、受傷周圍組織不健康、動脈供血不足、靜脈回流不暢均是手外傷患者血運異常發生的影響因素，以靜脈回流不暢帶來的影響最為顯著。分析原因：①年齡(≥60歲)。老年患者多合并高血壓、高血脂等基礎性疾病，增加血栓形成風險，術后易發生血運異常[11]。此外，有研究指出，相較于年輕患者，老年患者因術中應激反應較重，進而導致紅細胞、血小板水平顯著升高，血液凝集程度加重，增加血管內血栓形成風險，影響術后血運[12]。對此提出建議，針對老年手外傷且需要接受皮瓣移植治療的患者，臨床應在患者接受皮瓣移植手術前完善相關檢查，尤其凝血系統方面的檢查應受到重視，給予針對性干預措施，改善患者血壓、血脂水平，以降低皮瓣移植手術后血運異常風險。②受傷至皮瓣移植術時間(≥10 h)。隨著手外傷患者受傷至接受皮瓣移植手術治療時間延長，進一步加重了血管、神經受損程度，增加皮瓣移植手術難度，不利于預后[13]。故針對受傷時間較長的手外傷患者，醫護人員應采取優先診療的制度，加快相關檢查的進程，并及時、迅速準備好皮瓣移植手術所需物品，以縮短受傷時間，減少血運異常發生，提高治療效果。③皮瓣血腫、皮瓣感染。皮瓣血腫和(或)感染可直接導致移植部位皮瓣壞死，影響血液循環，增加術后血運異常風險[14]。文獻指出，皮瓣感染和(或)血腫可縮小皮瓣的覆蓋面積，影響移植部位的遠端血液循環，增加皮瓣發生潰瘍風險，這也是血運異常表現或合并情況之一[15-16]。針對該情況，臨床應在患者接受皮瓣移植治療后立刻給予相關抗感染、對癥支持治療，并及時關注病情變化，盡可能避免皮瓣感染、血腫發生，對減少術后血運異常發生有一定積極意義。④受傷周圍組織不健康。受傷周圍組織有瘢痕、色素痣及腫瘤等均是組織不健康的表現，可減少該部位組織血液灌注量，減少皮瓣移植部位血液，影響移植部位的血液循環，繼而增加血運異常風險[17]。針對該情況，建議醫護人員在實際工作中及時準確采取相關干預措施，如采用手術、激光等治療方法，改善受傷周圍組織的健康狀況，必要時可采取其他治療方法，以改善組織不健康情況，繼而改善移植部位血液循環，減少血運異常。⑤動脈供血不足、靜脈回流不暢。動脈供血不足、靜脈回流不暢可導致手外傷患者受傷部位不同程度缺血、缺氧。相關研究顯示，受傷部位缺血、缺氧可影響手外傷患者受傷部位血供，增加患者靜脈血栓發生風險，患者的血液循環功能受影響明顯，繼而血運異常發生率升高[18-19]。針對這類動脈供血不足、靜脈回流不暢的手外傷患者，醫護人員在重視疾病治療的同時還應密切關注動脈供血及靜脈回流變化，制定合理、準確的干預計劃，如積極治療高血壓、高血脂等基礎性疾病，指導患者戒煙，禁止過度飲酒，并使用抗血小板、抗凝血藥物改善動脈供血與靜脈回流，降低術后血運異常風險，提高皮瓣移植效果。

綜上所述，老年、受傷至皮瓣移植術時間長、皮瓣血腫、皮瓣感染等均會增加手外傷皮瓣移植患者血運異常發生風險，臨床應重視伴有上述影響因素的手外傷皮瓣移植患者的血運異常評估與預防，盡早給予合理干預，對改善患者預后有積極意義。