腹腔鏡下3D打印血管外支架置入術治療胡桃夾綜合征患者的圍術期護理

張麗娟，王娟英，張明艷，趙艷芳

(空軍軍醫大學唐都醫院 陜西西安710038)

胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome，NCS)又稱左腎靜脈壓迫綜合征(left renal vein entrapment syndrome)，是指左腎靜脈在匯入下腔靜脈的過程中，穿過腹主動脈和腸系膜上動脈之間的夾角或腹主動脈和脊柱之間的間隙，受到擠壓而引起血尿、蛋白尿、精索靜脈曲張等癥狀的疾病[1]。該病好發于兒童、青少年，男性偏多，誘發加重因素常為勞累、運動、呼吸道感染和妊娠[2]。傳統手術方式改變了血管正常的解剖位置，手術創傷大、難度高、并發癥多。因此，尋求創傷小、并發癥少的手術方式成為醫務工作者的目標。3D打印是以CT或MRI掃描獲得的數據或計算機技術輔助設計的數字模型文件為基礎，用金屬或塑料等可粘合材料，通過層層疊加的方式打印出計算機所設計出來的物品[3-4]。經過多學科協作研究，我科采用Peek材料利用3D打印為患者“量身定做”左腎靜脈血管外支架。Peek材料屬于一種特種高分子材料，具有質量輕、耐腐蝕、抗老化的特性，兼有很強的抗壓性和柔韌性。自2017年12月以來，我們對62例NCS患者行腹腔鏡下3D打印血管外支架置入術，經精心圍術期護理，效果滿意。現報告如下。

1 臨床資料

本組患者62例，男52例、女10例，年齡12～40歲。精索靜脈曲張27例，不同程度肉眼血尿15例；左側腰部疼痛10例；蛋白尿10例，其中2例伴有血尿，4例伴有左側腰部疼痛。患者入院后均經超聲、MRI、CT血管造影多平面重建提示前位NCS。預住院期間指導患者積極完善術前相關檢查，入院后積極予以術前護理，完善術前健康教育，并取得患者及家屬同意。62例患者均于全麻下行腹腔鏡3D打印血管外支架置入術，術后密切觀察患者病情，重視其體位與活動、加強疼痛管理、積極預防術后并發癥、重視術后隨訪。

2 結果

62例患者手術均成功，平均手術時間約220 min，術中出血量約80 ml。術后隨訪肉眼血尿、蛋白尿逐漸消失，左側陰囊團塊狀血管逐漸消退，復查CT示支架位置良好、無移位，超聲提示左腎靜脈血流通暢，隨訪3～24個月癥狀未見復發。其中10例患者左側腰腹部間歇性疼痛，術后1周左右消失。

3 護理措施

3.1 術前護理 ①預住院期間協助完善術前相關檢查：左腎靜脈受壓患者因支架制作、消毒、滅菌需要一定時間，為縮短患者住院等待時間，合理安排醫療資源，均為患者辦理了預住院。預住院護士為患者講解預住院、住院流程、各類檢查的地點及注意事項。指導患者正確留取24 h尿蛋白定量及立臥位蛋白尿。②多學科協作完成血管外支架的準備：組建針對NCS患者的醫護合作組，辦理預住院后及時通知負責醫生，由該醫護合作組護士為患者交代住院前后注意事項，協助負責醫生聯系放射科、磁共振室、信息科、3D打印室、消毒供應中心等，多學科協作共同完成支架的設計、制作、稱重、剖光、消毒。術前檢查完善，支架送往消毒供應中心，通知患者住院，聯系手術室，以便及時安排手術時間。③心理護理：研究表明，通過改善患者的心理狀態，可以提高患者機體免疫功能，減輕心理壓力，促進手術順利開展及改善預后等[5-6]。該類患者以青少年居多，加之血尿、蛋白尿及腰部疼痛癥狀反復、輾轉就醫及術前漫長的等待時間均會使患者產生焦慮等負性情緒。就診時，護士耐心熱情地接待患者，詳細講解檢查、預住院及住院的辦理流程，為患者提供舒適的就診體驗和專業的護理服務。術前采用3D打印技術打印出左腎靜脈、腹主動脈、腸系膜上動脈解剖模型，向患者及家屬形象生動地講解疾病發生、發展原因及手術方式。密切關注患者的情緒及心理變化，及時給予科學評估，滿足患者心理需求。④術前常規準備：術前1 d囑患者進食易消化飲食，以快速康復理念為宗旨，術前常規禁食6 h、禁飲4 h。合理安排手術時間，若有變動及時與病房護士溝通。術前1 d給予患者口服聚乙二醇電解質散劑清潔腸道，術前晚20時對患者實施密閉式灌腸液清潔灌腸1次，以緩解術后支架刺激引起的腹脹。常規備血，囑患者沐浴，無需備皮。

3.2 術后護理

3.2.1 病情觀察 按麻醉術后常規護理，嚴密監測患者生命體征及血氧飽和度變化，關注患者腰腹部情況，如有異常及時告知主管醫生。持續低流量吸氧以緩解患者因氣腹導致的高碳酸血癥。

3.2.2 飲食與活動 為患者制定科學合理的飲食計劃，住院后囑患者進清淡易消化飲食，多食蔬菜、水果及高纖維素飲食，預防便秘，忌辛辣刺激飲食。術后患者胃腸功能恢復后方可進流質飲食、半流質飲食、軟食，直至過渡到正常飲食，早期避免進豆制品及乳制品。為防止支架移位，需制定針對性的活動計劃；術后第1天，搖高患者床頭30°，切勿翻身，以防支架移位；術后第2天，經主管醫生評估可協助嘗試右側臥位與平臥位相互交替，以緩解骶尾部壓力。右側臥位可減輕腹主動脈壓力，利于腎靜脈血液回流，防止左側臥位因重力引起的支架移位[7]；術后第3天，與主管醫生溝通，協助患者下床活動。臥床期間予患者軟聚硅酮泡沫敷料保護骶尾部皮膚。

3.2.3 疼痛管理 疼痛是影響患者術后恢復和心理應激狀態的重要因素。術前醫護人員為患者及陪護家屬講解術后鎮痛方案，幫助患者提前了解并正確認識術后疼痛。術后常規為患者實施自控靜脈鎮痛(PCIA)：術后持續靜脈泵入，速度控制為3 ml/h；指導患者正確使用自控鎮痛(PCA)。若在自控靜脈鎮痛基礎上患者仍有不同程度的疼痛，則根據疼痛評估結果針對不同情形制定不同的鎮痛處理原則。采用數字評分法進行疼痛評估，并及時告知主管醫生，客觀記錄疼痛評分結果及處理措施。對于輕度疼痛患者可采取口服或靜脈滴注解痙鎮痛藥，劑量個體化；中重度疼痛者，護理人員定時詢問患者疼痛程度及性質，提前鎮痛，避免患者因疼痛難忍，翻動身體引起支架移位。對中、重度疼痛患者遵醫囑予帕瑞昔布鈉40 mg加入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注,12 h/次，及時進行疼痛評分，并根據情況停止或更換鎮痛藥，避免藥物及心理依賴。

3.2.4 并發癥預防 ①出血：術中需切開側腹膜，游離左腎靜脈，下腔靜脈，部分腹主動脈及部分腸系膜上動脈，大血管多且血流豐富，因此術后除按要求制動外，需密切關注患者生命體征，觀察腹膜后引流管的顏色、量及性質，若引流量>100 ml/h，需及時告知主管醫生，遵醫囑補充血容量、止血等。②支架移位：術后早期嚴格按照活動計劃協助患者活動。過程中密切關注患者左上腹情況，若活動后突然出現劇烈疼痛或患者術后血尿、蛋白尿等癥狀減輕后再次加重，考慮支架管移位，及時告知主管醫生，急診床旁B超確診后及時行二次手術。我院使用的3D血管外支架采用個性化、開口結構，術中將支架與周圍組織縫線固定且周圍鏤空設計，組織遇孔爬行可更好地包繞固定支架，有效預防支架移位。本組62例患者均未發生支架移位。③應激性潰瘍：患者術后由于支架刺激周圍組織，腹部脹痛不適，影響胃腸道功能，使禁食時間延長，引發潰瘍。因此，禁食期間遵醫囑予患者胃黏膜保護藥物，一方面預防應激性潰瘍的發生，另一方面能有效降低鎮痛藥物引起的胃腸道反應。④下肢深靜脈血栓形成：3D血管外支架置入術后患者需臥床休息至少3 d，長時間臥床，導致患者下肢血流緩慢，易發生下肢深靜脈血栓形成，物理預防深靜脈血栓形成是首選方法[8]。我科常規使用抗血栓壓力襪、抗血栓壓力泵、自主被動運動3種方法預防術中及術后下肢深靜脈血栓形成的發生。具體方法為術前3 d指導患者正確使用抗血栓壓力襪，睡前脫下以防長時間下肢受壓，導致患者肌肉萎縮；麻醉清醒后指導患者進行踝關節活動、雙下肢屈膝伸展；術后雙下肢使用氣壓泵3次/d，30 min/次，直至患者可自行下床為止。本組患者均未發生下肢深靜脈血栓形成。

3.2.5 出院指導 ①患者左腎靜脈因長時間受壓，需要一定時間自行恢復，因此血尿、蛋白尿、精索靜脈曲張等癥狀的恢復是一個漸進的過程，囑患者勿急躁，配合醫生持續關注恢復情況。②囑患者術后定時來院復查，術后1個月、3個月、6個月、1年復查，若恢復正常，可2～3年復查1次，復查尿常規、B超、CT等，了解血尿、蛋白尿癥狀是否減輕，支架位置是否正常及左腎靜脈血流情況是否順暢，出現腰腹部疼痛、血尿等需盡快來院復查。③告知患者生活、工作注意事項，出院后6個月內禁止進行可造成碰撞的劇烈體育活動，如踢足球、打籃球等，可進行慢跑、散步、騎自行車等有氧運動，避免撞擊左側腹部。④建立電子隨訪資料，為患者建立基本信息及收集整理隨訪相關檢查數據，如有異常及時與醫生聯系。

腹腔鏡3D血管外支架置入術中，護理人員應完善護理規范及措施，以促進患者康復。術前多學科協作，共同完成血管外支架的制作、消毒，完善相關檢查，術后密切關注患者生命體征、重視疼痛管理，積極采取有效護理措施，預防并發癥的發生，減輕了患者痛苦，縮短了住院時間，保障了患者的順利康復。