適度保護助產護理在自然分娩初產婦中的應用

曾慶香，陳玉麗，趙 潔

(菏澤市立醫院 山東菏澤274000)

分娩過程中產婦會有強烈且持續的疼痛，因個體差異，每位產婦對疼痛耐受情況不同。相關數據統計，50%以上的產婦在分娩過程中會感到難以忍受的疼痛；近35%的產婦認為疼痛暫時可以耐受；不到15%的產婦僅感受到輕微疼痛[1-2]。隨著生育知識的廣泛普及，越來越多的女性為了產后可以盡快恢復而選擇自然分娩。然而在自然分娩時，產婦除了需要面對分娩時的疼痛，也要面對會陰嚴重撕裂的風險，因此，在自然分娩過程中需結合產婦具體情況予以適當的助產保護，尤其針對初產婦，為防止會陰發生嚴重撕裂，通常需要進行會陰側切，這也導致生產過后會陰部會存在明顯的疼痛與瘢痕[3]。而適度保護助產護理是指在助產的過程中，助產醫護人員利用左手控制胎頭分娩的速度，不會直接對胎兒自身的頭部和會陰處施加壓力，在促使自然分娩的同時減輕對會陰的損害[4-5]。2018年1月1日～2019年11月30日，我院對有自然分娩意愿的156例初產婦展開研究，探討適度保護助產護理的臨床應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院同期有自然分娩意愿的156例初產婦作為研究對象。納入標準：①符合自然分娩指征且有自然分娩意愿；②初產婦；③單胎妊娠；④在初產婦及其家屬知情同意前提下進行，已簽署相關知情文書；⑤初產婦在分娩時胎位、胎心率及羊水等指標均正常；⑥初產婦未患有妊娠期并發癥。排除標準：①產檢資料不完整；②存在盆腔手術史；③既往存在引產史；④存在胎先露異常、胎膜早破及嚴重的心臟疾??；⑤有過多次流產經驗，為瘢痕子宮；⑥存在嚴重的妊娠期并發癥或肌肉型病變；⑦患有精神疾病或嚴重意識障礙。按隨機抽簽法分為對照組和研究組各78例。對照組年齡(26.78±2.15)歲；孕周(39.12±1.05)周；身高(1.64±0.06)m；受教育程度：初中及以下18例(23.08%)，高中和?？?6例(46.15%)，本科及以上24例(30.77%)；付費方式：自費26例(33.33%)，公費52例(66.67%)。研究組年齡(26.82±2.09)歲；孕周(39.17±1.11)周；身高(1.63±0.05)m；受教育程度：初中及以下19例(24.36%)，高中和專科37例(47.44%)，本科及以上22例(28.21%)；付費方式：自費25例(32.05%)，公費53例(67.95%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理措施：協助初產婦取截石位，抬高床頭30°；陰唇后聯合處受胎先露的影響處于緊繃狀態，對此時的會陰處進行消毒，在初產婦的宮縮間歇期助產士用右手大魚際朝內部向上托起會陰處，左手輕輕按壓胎頭枕處,使其逐步降低，當胎兒的肩膀娩出后右手松離，待胎兒全部娩出后立即清理新生兒氣道。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上開展適度保護助產護理：①營造舒適溫馨的分娩環境。調整產房溫度和濕度，給予人文關懷和人性化護理，使初產婦感到身心放松、精神愉悅，以最佳的狀態迎接分娩。②個性化心理干預。在產婦分娩前與其進行密切交流，交流過程中保持語氣柔和，最大程度地拉近產婦與醫護人員的關系，改善產婦自身的負性情緒，提高臨床治療的配合度和依從性。③分娩過程護理。在初產婦分娩過程中，助產醫護人員密切關注分娩進程，盡可能保障胎兒緩慢從產道流出，避免損傷會陰；在分娩時，若產婦因胎頭發生撥露而造成會陰后聯合過度緊張，助產醫護人員需引導初產婦在宮縮及宮縮間歇期進行規律呼氣和屏氣，多次進行后達到全方位擴充陰道的目的；待胎頭已著冠60%后涂抹潤滑劑，全部著冠后，使胎頭以枕骨處于恥骨弓下娩出視為原點進行俯屈。同時助產醫護人員準確評估初產婦的情況，指導其掌握正確的呼吸方式，待宮縮過后有效控制胎頭，等待胎頭自行開展復原外旋轉的動作；宮縮間歇期需注意保護患者的會陰，可適量借用腹壓，監測胎頭分娩速度，正常情況下一次宮縮后胎頭大約可分娩1 cm；另外注重穩定分娩速度不宜過快，盡可能保障胎頭維持在最小徑線，然后逐步經過陰道口，待胎頭娩出后及時清理新生兒口鼻內的分泌物及羊水，雙手托住胎頭，指導初產婦均勻用力，使胎肩自然旋轉緩慢娩出，直至胎兒全部娩出。

1.3 觀察指標 ①分娩結局：比較兩組產婦分娩情況，包括產后出血、會陰側切、產鉗助產及剖宮產發生率。②會陰裂傷程度：參照《婦產科學》[6]中會陰裂傷程度判斷標準評價產婦分娩后會陰裂傷情況，具體可分為無裂傷、Ⅰ度裂傷、Ⅱ度裂傷、Ⅲ度裂傷和Ⅳ度裂傷5種，其中Ⅰ度裂傷為單純僅累及會陰皮膚和陰道口黏膜，出血量較少；Ⅱ度裂傷為可深達會陰體肌層，累及陰道后壁黏膜，部分甚至沿側溝向上延伸，出血量較多，會陰黏膜、皮膚和肌肉均存在裂傷，但肛門括約肌完整；Ⅲ度裂傷在Ⅱ度裂傷的基礎上累及肛門外括約?。欢舳攘褌麆t在Ⅲ度裂傷的基礎上累及直腸陰道壁、直腸壁以及黏膜。③疼痛情況：采用視覺模擬評分法(VAS)分別在產婦待產過程中宮口開至3、7、10 cm時評估其疼痛情況，量表評分范圍0～10分，0分表示無痛、10分表示劇烈疼痛，分值越高表示產婦的痛感越強烈。④分娩后生活質量：分別于產婦出院2、4、6個月后采用女性性功能指數量表(FSFI)和女性性苦惱量表(FSDS-R)評估產婦分娩后的生活質量，其中FSFI包含19個問題、6個維度，評分范圍2～36分，得分越高表示產婦性生活質量越高；FSDS-R共13條細則，評分范圍0～52分，分值越高表示產婦的苦惱程度越嚴重。⑤新生兒情況：分別于新生兒出生后1 min和5 min采用Apgar評分評估患者的呼吸情況，評分標準包括皮膚顏色、心臟搏動速度、呼吸、肌張力和運動情況及新生兒反射情況5個方面，滿分為10分，7～10分表示新生兒呼吸情況基本正常，4～7分表示新生兒存在輕度窒息的癥狀，<4分表示新生兒存在重度窒息的癥狀。于新生兒分娩后2、14、28 d參考新生兒20項行為神經評分法(NBNA)評定新生兒的行為能力，包括行為能力、被動和主動肌張力、原始反射和一般評估在內共5個方面，20項內容，滿分為40分[7]。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩結局比較 見表1。

表1 兩組產婦分娩結局比較[例(%)]

2.2 兩組產婦會陰裂傷程度比較 見表2。

表2 兩組產婦會陰裂傷程度比較(例)

2.3 兩組產婦VAS評分比較 見表3。

表3 兩組產婦VAS評分比較(分，

2.4 兩組新生兒Apgar、NBNA評分比較 見表4。

表4 兩組新生兒Apgar、NBNA評分比較(分，

2.5 兩組產婦分娩后FSFI、FSDS-R評分比較 見表5。

表5 兩組產婦分娩后FSFI、FSDS-R評分比較(分，

3 討論

自然分娩通常是指在有安全保障的前提下，不采用任何人工干預手段而讓胎兒經陰道娩出的方式。經臨床研究發現，新生兒在分娩前主要生活在羊水中，呼吸道內存在一定量的羊水及黏液，其通過子宮的收縮和產道的擠壓可有效排出呼吸道及肺部的黏液和羊水，有助于降低新生兒吸入性肺炎發生風險[8]。與此同時，胎兒在分娩的過程中因頭部不斷受到擠壓，刺激其呼吸中樞，更有利于新生兒分娩后建立正常的呼吸；當新生兒肺部功能得到鍛煉后，其肺泡表面的活性物質也會隨之增加，易于肺泡擴張，降低出生后呼吸系統疾病發生率。對于產婦而言，分娩時的劇痛是其拒絕自然分娩的主要因素，而經研究發現，分娩陣痛可使子宮下段變薄，上段變厚，宮口擴張，增強產后子宮收縮力，有利于惡露的排出，也有利于子宮復原[9]。因此，自然分娩無論是對新生兒還是對產婦均有較大的益處。然而在開展自然分娩的過程中，產婦發生會陰裂傷風險較大，為避免該情況的發生，臨床通常采用會陰側切或會陰維護的方式。但臨床實踐表明，會陰側切會在產婦身上遺留難以恢復的傷口和瘢痕，不僅不利于其產后恢復，更易增加其產后疼痛[10]。而會陰維護的方式是通過擴充軟產道，減輕產婦在分娩時的壓力，從而達到保障分娩順利的目的，但在實施會陰維護過程中，同樣會對產婦的會陰和直腸括約肌造成損傷，不僅增加產婦疼痛，還會增加其并發癥發生率，而且會陰維護的范圍較廣，在一定程度上可能會影響其自身擴充。因此本研究提倡開展適度保護助產護理干預措施。

研究組會陰側切、產鉗助產、剖宮產和產后出血發生率均低于對照組(P<0.05)，表明適度保護助產護理可有效改善初產婦的分娩結局，減輕對會陰造成的損害。究其原因，在適度保護助產護理實施過程中需控制胎頭娩出的速度，借助呼吸運動時腹肌產生的力量來促進胎兒的娩出，可促使會陰得到充分且緩慢的擴充，保障會陰的完整率，減少會陰側切、產鉗助產、剖宮產的發生率。研究組會陰裂傷程度輕于對照組(P<0.05)；研究組產后出血的發生率低于對照組(P<0.05)，可能與開展適度保護助產護理的同時給予產婦充分的人文關懷和有效的心理干預有關，有效避免負性情緒的出現容易造成中樞神經功能的紊亂。有研究表明，負性情緒的存在會讓交感神經長期處于興奮狀態，從而增加產婦體內兒茶酚胺的分泌并抑制去甲腎上腺素的分泌，使產婦的宮口擴張受限，造成產婦宮縮乏力，增加產后出血的風險。在本研究中助產醫護人員指導初產婦在宮縮及宮縮間歇期進行規律的呼氣和屏氣，達到全方位擴充陰道的目的，加之對胎頭枕處的輕輕按壓有效促進5-羥色胺和β-內啡肽等神經遞質的釋放，從而減輕分娩時的疼痛，提高產婦的疼痛閾值。研究組宮口開至3、7、10 cm時的疼痛VAS評分均低于對照組(P<0.05)。會陰側切或會陰裂傷均會使產婦會陰處肌肉、神經和肌纖維發生損傷，在一定程度上降低了產婦產后的性生活質量，受損嚴重者甚至會引發盆底功能障礙性疾病，而產后會陰處的疼痛易增加產婦的性苦惱[12]。本研究結果顯示，研究組在出院后2、4、6個月時FSFI評分均高于對照組,且FSDS-R評分均低于對照組(P<0.05)，研究組新生兒Apgar、NBNA評分均高于對照組(P<0.05)，究其原因，適度保護助產能夠全方位控制胎兒自身的分娩速率，借助孕產婦自身會陰的延展性確保胎兒順暢分娩，在減輕分娩期間疼痛的同時安全有效地擴充陰道口，縮短分娩時間，避免胎兒發生宮內窘迫，達到保護新生兒神經功能的目的。

綜上所述，適度保護助產護理的開展在一定程度上可以降低會陰裂傷和會陰側切的發生率。避免產婦因會陰損傷而降低產后生活質量；減輕產婦分娩時的疼痛，保障其自然分娩的順利進行，降低新生兒宮內窘迫或神經功能損傷的發生風險，對初產婦及新生兒具有積極影響。