袋鼠式護理在晚期早產兒溫濕化高流量給氧護理中的應用

葉玉清，黃銀娟，黃麗婷

(惠州市第一婦幼保健院 廣東惠州516001)

晚期早產兒指胎齡34～36+6周(孕婦末次月經第239～259天)的早產兒[1]。2007年美國晚期早產兒出生人數占總早產兒人數的70%[2]。晚期早產兒處于生長發育不成熟的階段，生理特點主要為營養儲備不足、代謝不穩定、疾病易感性增加、對醫療干預的反應不同，常面臨更多風險[3]。近年來，晚期早產兒這一群體越來越得到關注。袋鼠式護理(KMC)是20世紀80年代初于哥倫比亞發展起來的一種主要針對早產兒的護理方式，即住院或早期可出院的低出生體重兒及早產兒在出生早期與母親進行一段時間的皮膚接觸，并將該護理方式堅持到校正胎齡40周[4]。KMC的實施可有效降低新生兒病死率和患病率，對新生兒神經、體格、睡眠、免疫力、母乳攝入量、疼痛減輕等方面有積極影響，同時還能減輕新生兒母親的焦慮程度與家庭負擔[5]。目前，實施KMC對早產兒的優點主要集中在改善早產兒喂養、促進體格、神經發育、提高母乳喂養率及家屬滿意度等，而對溫濕化高流量給氧晚期早產兒的呼吸功能及母親焦慮的影響報道較少，本研究旨在探討實施KMC干預對溫濕化高流量給氧晚期早產兒呼吸功能及母親焦慮的影響，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月31日我院需要溫濕化高流量給氧的80例晚期早產兒為研究對象。納入標準：①孕周34～37周；②入院予溫濕化高流量給氧者；③生命體征平穩；④出生1 min后Apgar>7分；⑤母親健康，無精神疾病。排除標準：①需行外科手術治療者；②患先天性遺傳代謝病、先天性心臟病等先天性畸形疾病；③顱內出血；④有臍靜脈置管者。按照護理方法不同分為研究組和對照組各40例。研究組早產兒男20例、女20例，胎齡(34.85±0.78)周，體重(1620.82±158.57)g；母親年齡(29.60±3.04)歲，生產方式：順產32名、剖宮產8名，職業：無業4名、個體8名、職工干部28名，受教育程度：高中(中專)及以下5名、專科及以上35名。對照組早產兒男21例、女19例，胎齡(35.02±0.81)周，體重(1654.93±161.65)g；母親年齡(30.20±2.79)歲，生產方式：順產30名、剖宮產10名，職業：無業3名、個體12名、職工干部25名，受教育程度：高中(中專)及以下7名、專科及以上33名。兩組早產兒及母親一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理。①做好保暖，預防低體溫發生。控制環境室溫22～26 ℃，相對濕度55%～65%；根據胎齡及體重調節暖箱溫度與濕度。②病情觀察。監測生命體征及血氧飽和度情況，每小時記錄1次，病情變化及時處理并記錄；記錄24 h出入量，每日監測體重。③合理喂養。提倡鼓勵母乳喂養，與產科合作，指導母親如何擠奶及使用吸奶器吸奶，講授母乳儲存及運送相關知識；盡早開奶，給予重力管飼喂養的同時予非營養性吸吮，呼吸-吸吮-吞咽協調者予經口喂養，使腸內營養逐漸替代腸外靜脈營養。④基礎護理。每天使用生理鹽水口腔護理2次；觀察臍部有無紅腫、滲血滲液；遵照科內皮膚護理防護方案，避免皮膚損傷。⑤專科護理。保持各大管路固定通暢，放置妥當，標識清楚；保持呼吸道通暢，做好氣道護理。⑥預防感染。嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作原則，做好手衛生，預防院內感染發生。⑦提供發育支持護理。保持安靜，及時消除儀器報警音，調節室內燈光，暖箱加蓋深顏色厚布，減少聲光對早產兒的影響；各項治療護理措施集中操作，減少刺激，侵入性操作前予以口服25%葡萄糖水，做好疼痛管理；取舒適體位，做好體位管理。

1.2.2 研究組 在常規護理基礎上實施KMC。①負責人及其相關職責：由3名經過培訓及考核合格的主管護理師及以上職稱的護士負責實施KMC，包括實施前對母親進行KMC知識培訓、實施過程的觀察及對母親的指導、實施前中后資料的收集。②KMC前教育：實施前負責人與母親約談1次，并簽署袋鼠式護理知情同意書，為母親提供KMC健康教育資料，觀看KMC視頻，講解母親實施KMC前的準備及注意事項，講解KMC如何實施及早產兒生理狀態異常的判斷，講授完畢進行考核，并要求考核需合格。③環境、物品準備：控制室內溫度24～26 ℃，濕度55%～65%，KMC躺椅，1～2面屏風，1面鏡子，心電監護儀，面罩復蘇囊，負壓吸引裝置等。④實施KMC：KMC開始前監測早產兒生命體征，確保生命體征及血氧飽和度平穩，戴好帽子，按需更換尿片，妥善安放各類管道及連接線，便于早產兒抱離；母親提前如廁，做好皮膚清潔、更衣、穿寬松棉質開衫上衣，做好七步洗手法；協助母親取舒適半坐臥體位，將早產兒雙臂雙腿屈曲放置在母親胸前，充分皮膚接觸，將加熱過的毯子蓋于早產兒身上，母親一手拖住早產兒臀部，另一手置于其背部；早產兒頭偏向一側，保持氣道通暢，整理呼吸機、鼻導管及輸液管路，保持管路固定通暢，保證血氧探頭接觸良好，注意保暖。護士觀察、評估早產兒情況，幫助調整母親的姿勢，如果早產兒出現泌乳反射時指導母親進行母乳喂養。

1.3 觀察指標 ①呼吸暫停是呼吸停止時間>20 s，伴有心率減慢<100次/min或出現青紫、血氧飽和度下降[6]。②吸氧時間是患兒開始吸氧至結束吸氧的小時數，包括溫濕化高流量給氧及暖箱內吸氧。護士采用自制的患兒呼吸暫停與用氧記錄單對兩組早產兒所發生的呼吸暫停及用氧開始與結束時間進行記錄。③狀態-特質焦慮量表(STAI)[7]由兩種不同焦慮類型的分量表組成，共40個條目。第1～20項為狀態焦慮分量表(SAI)，主要評定個體即刻的或最近某一特定時間的恐懼、緊張、憂慮情緒和神經質的體驗或感覺。第21～40項為特質焦慮分量表(TAI)，評定人們較穩定的焦慮、緊張性人格特質。STAI采用四點評分法，正性情緒為反序計分，分別計算SAI和TAI各20個條目的總分，最小值為20分，最大值為80分，SAI總分反映受試者當前焦慮癥狀的嚴重程度，TAI總分反映受試者一貫或平時的焦慮情況。STAI將狀態焦慮與特質焦慮這兩種不同性質的焦慮區分開來，以便為臨床實踐和研究提供更有效的測量工具。本研究采用SAI評估兩組早產兒母親干預前后的焦慮情況。

2 結果

兩組早產兒呼吸暫停次數、用氧時間及母親SAI評分比較見表1。

表1 兩組早產兒呼吸暫停次數、用氧時間及母親SAI評分比較

3 討論

本研究結果顯示，研究組早產兒呼吸暫停次數及用氧時間低于對照組(P<0.05)，說明袋鼠式護理有助于改善鼻旁管吸氧晚期早產兒的呼吸功能，可以減少晚期早產兒呼吸暫停次數，縮短用氧時間。晚期早產兒呼吸中樞及器官未發育完善，容易發生呼吸困難及呼吸暫停，需要給予氧療。氧療是一把雙刃劍，對于新生兒特別是早產兒，合理用氧需要給予高度重視，應用不當會造成嚴重損傷和不可逆的后遺癥[8]。改善早產兒呼吸功能縮短用氧時間是臨床治療的一大目標，已有相關研究通過實施KMC改善早產兒呼吸情況等臨床結局。與常規護理相比，KMC降低了體重較輕新生兒的病死率及敗血癥、低體溫、低血糖、再入院率的發生率，增加了純母乳喂養率，同時KMC組呼吸頻率較低，血氧飽和度較高[9]。熊小云等[10]研究表明，對需要無創輔助通氣的超未成熟兒實施袋鼠式護理安全可行,袋鼠護理可以減少超未成熟兒呼吸暫停次數,縮短用氧時間。胡曉靜等[11]研究表明，KMC對維持嬰兒血氧飽和度的穩定有重要作用，可減少低氧血癥的發生。KMC可以改善早產兒呼吸功能，這可能與呼吸暫停多發生于覺醒階段和淺睡眠，而KMC可以減少淺睡眠和覺醒的時間，從而減少呼吸暫停的發生有關。另外，當嬰兒處于袋鼠體位時可產生多感官刺激，為嬰兒提供呼吸的多個觸發點，通過母親的胸腔運動觸發前庭刺激,通過直接皮膚接觸和溫暖觸發觸覺刺激,通過皮膚的氣味和母乳的味道觸發嗅覺刺激，通過母親的說話聲音、呼吸聲音、心臟搏動聲音觸發聽覺刺激,通過KMC直立位置,嬰兒看到母親的臉和身體觸發視覺刺激,最后通過袋鼠體位與包裹著的彈性包布支持下提供的胎兒姿勢觸發本體位刺激。以上多感官刺激可減少呼吸暫停的發生,穩定呼吸功能，縮短用氧時間。

本研究結果顯示，研究組早產兒母親實施KMC后，焦慮評分低于實施前(P<0.05)，且低于對照組早產兒母親焦慮評分(P<0.05)，說明實施KMC可以緩解早產兒母親的焦慮情緒。有關研究表明，住院早產兒母親焦慮發生率為44%[12]。早產兒由于各方面尚未發育完善需要入住新生兒科進行監護與治療，國內新生兒科因院感方面的考量大部分實行封閉式管理，母親陪護需求受到限制。早產兒住院期間，母親因與早產兒分離導致母親角色的喪失，加之對早產兒病情、結局的擔憂，容易產生焦慮、抑郁等情緒[13]。相關報道表明，KMC可以改善父母對于早產的感受，使父母更有信心和能力照護早產嬰兒，緩解母親焦慮情緒[14]。母親產后釋放的催產素不僅有助于子宮收縮和泌乳，還能夠調節社會行為各個方面，如共情、信任、群體內偏好和社會相關線索的記憶，減輕焦慮和社會壓力反應。實施KMC時母親與嬰兒肌膚接觸，有助于母親放松及母嬰依戀的重建，進而促進催產素的釋放，使焦慮情緒得到緩解[15]。

綜上所述，KMC有助于改善晚期早產兒呼吸功能，減少呼吸暫停發生次數，縮短用氧時間，同時有效緩解母親的焦慮情緒。