胃腸道腫瘤患者化療期間睡眠障礙影響因素的質性研究

張金美，孫麗美，劉圣霞，張婷婷，徐玉潔，柏永芳

(山東大學齊魯醫(yī)院 山東濟南250012)

胃腸道腫瘤是人類最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。有數(shù)據(jù)顯示，目前胃癌發(fā)病率在世界各腫瘤中排名第五，結直腸癌發(fā)病率位列第三，在中國消化道惡性腫瘤中其發(fā)病率上升最快[1]。胃腸道腫瘤治療方案主要為手術、放化療等，化療是延長患者生存期的有效方法之一?；颊咴诨熯^程中發(fā)生睡眠障礙的概率較高，它可以導致記憶力減退，免疫力下降，誘發(fā)軀體與精神疾病等。本研究采用質性研究的方法，對接受化療后出現(xiàn)睡眠障礙的胃腸道腫瘤患者進行半結構式、一對一、面對面訪談?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取2020年4月1日～9月30日山東省某三級甲等醫(yī)院腫瘤科接受化療后出現(xiàn)睡眠障礙的胃腸道腫瘤患者12例為研究對象。納入標準：①病理診斷為原發(fā)性胃腸道腫瘤；②正在接受化療；③失眠嚴重指數(shù)(ISI)≥7分；④病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥； ⑤能充分表達自己的內心感受；⑥自愿參加。排除標準：①化療前已確診為睡眠障礙；②語言障礙或認知障礙，不能正常溝通者；③不愿參加本研究者。樣本量的確定以資料達到飽和為標準，即受訪者的資料重復出現(xiàn)，不能提煉出新的主題。本研究共納入12例患者。研究對象一般資料，見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2 研究方法 通過查閱文獻結合研究目的，設計初步的訪談提綱，本研究遵循倫理學原則，獲得患者的知情同意,對接受化療的胃腸道腫瘤患者發(fā)放ISI量表，將分值≥7分者，同時符合標準的患者設為納入對象，先對2例患者進行預訪談，通過反復修改形成最終的訪談提綱。提綱主要內容：①您能談談在接受化療前后的睡眠情況嗎？②您認為有哪些原因影響了您的睡眠？③出現(xiàn)了睡眠問題，您有沒有采取措施改善睡眠，能具體談一下嗎？④您希望護士能給您提供哪些幫助？在訪談過程中，根據(jù)實際情況，適當拓展訪談范圍與深度，以求了解受訪者更多相關信息。

1.3 資料收集 收集資料前向受訪者解釋本研究的目的，保證訪談資料的保密性，征求受訪者同意，并簽署知情同意書。本研究采取半結構式、一對一、面對面訪談方式，與受訪者約定具體訪談時間和地點，選擇安靜、舒適、獨立的房間，保護受訪者隱私，建立彼此信任感，減少受訪者顧慮。訪談過程采取全程錄音和筆錄相結合，認真傾聽，注意觀察受訪者面部表情及肢體動作以及語氣情緒的變化，每次訪談時間30～60 min。

1.4 資料分析方法 訪談結束后24 h內將訪談錄音轉換成文本資料，并對其進行分析，采用Colaizzi 7步分析法[2]進行分析：①將錄音轉換成文本資料；②仔細閱讀資料；③提取相關信息；④對反復出現(xiàn)的信息進行編碼；⑤從編碼的信息中提煉主題；⑥準確記錄，避免遺漏；⑦返回被訪者求證。

2 結果

2.1 主題1：睡眠環(huán)境的改變 醫(yī)院環(huán)境陌生、嘈雜，同室病友或家屬打鼾，病室光線太亮，病床不舒服等均會影響患者的睡眠質量。P3：“醫(yī)院的病床睡著不舒服，太軟了，夜里醒的次數(shù)多，睡不好?！盤5：“護士查房時開、關門的聲音太大，剛要入睡，就被吵醒了，每次查房都知道?！盤6：“隔壁床病友輸液到凌晨一兩點，開著燈，有一點光亮我也睡不著。”P8：“病房里有個家屬打鼾很響，像打雷一樣，我?guī)缀跻煌砩蠜]睡。”

2.2 主題2：心理應激反應與角色轉變的不適應 當一個人遭受環(huán)境、身體或心理上的刺激而又無法應對時，會通過各種心理和生理反應表現(xiàn)出來，這種心身緊張狀態(tài)就是心理應激反應，以焦慮最為常見，還包括恐懼、內疚、抑郁、無助等。胃腸道腫瘤患者在化療期間表現(xiàn)出的這些心理反應，嚴重影響了患者的睡眠質量。P5：“做了4次化療了，不知道還需要幾次，害怕花了錢看不好，壓力比較大?！盤9：“平時身體很好，沒打過針也沒吃過藥，現(xiàn)在不知道為什么就得了大病，孩子還小，晚上想的也比較多，睡不好?！泵總€人無論在家庭還是在社會中都承擔著各種各樣的角色，一旦生病，角色就會由社會角色轉為患者角色，照顧者變成被照顧者，這是一個需要適應的心理過程，如果適應不良，就會產(chǎn)生一種對抗、消極的心理反應，對其睡眠也會產(chǎn)生影響。P4:“沒生病時可以給孩子們幫忙，現(xiàn)在什么也干不了，還得讓他們照顧，感覺自己很沒用。”P7:“剛上班沒幾年，還沒做出成績來就倒下了，爸媽培養(yǎng)了自己，卻什么也沒得到，不甘心?！?/p>

2.3 主題3：家庭社會支持系統(tǒng)薄弱

2.3.1 缺乏情感支持 當患者得知自己患上癌癥以后，除了身體上的病痛外，心理上也會有很大的變化，需要家人、親戚、朋友的情感支持，然而在長期接受治療期間，這種情感需求往往被忽略，得不到滿足。情感支持的缺乏會加重患者的焦慮、恐懼、無助心理，從而影響患者的睡眠質量。P7：“怕父母擔心，很多事兒都沒跟他們說，在他們面前盡量表現(xiàn)得無所畏，其實我也挺害怕，一個人的時候就想的比較多，睡眠肯定受影響?！?/p>

2.3.2 醫(yī)療負擔重，缺少社會支持 胃腸道腫瘤患者一般會接受手術或化療，這是一筆不小的支出，對于一些不富裕的家庭來說，巨額的醫(yī)療費用，無疑加重了經(jīng)濟負擔。P1：“我和我對象都是打工的，治病花掉一大筆錢，兒子還沒有結婚，比較發(fā)愁。”P7：“我剛參加工作兩三年，沒有多少積蓄，需要向父母要錢治病，積蓄都要花光了，不知道有沒有什么途徑可以幫我渡過難關？”P12：“我們家本來就沒有攢下多少錢，自從得病就一直花錢，承受不住壓力，就申請了水滴籌，但是親戚朋友比較少，轉發(fā)也少，總共也就不到2萬元錢，很快就花光了?！?/p>

2.4 主題4：疾病及化療藥物引起相關癥狀的困擾

2.4.1 疼痛 是癌癥患者最常見的癥狀之一，約59%的癌癥患者伴有疼痛[3]。疼痛對癌癥患者的睡眠影響較大。P2:“經(jīng)常胃痛，尤其是晚上，剛睡1個多小時，就痛醒了，醒了就很難再睡著，一晚上也就睡兩三個小時?！盤11:“感覺全身酸疼，打了鎮(zhèn)痛針也就管3個小時左右，后面還是痛，就忍著，已經(jīng)好幾晚沒睡好覺了。”

2.4.2 腹瀉 在腸道惡性腫瘤中是較為常見的癥狀之一，排便次數(shù)增多也增加了患者的困擾，尤其是夜間，大大影響了患者的睡眠。P1:“晚上會醒兩三次，上廁所解大便，一次也排不多，早晨醒的也早?！盤6：“一晚上得上五六次廁所解大便，剛睡著就醒了，反反復復。”

2.4.3 癌因性疲乏 癌因性疲乏是患者在手術、化療等抗癌過程中因為身體、心理上的打擊而產(chǎn)生的一種持續(xù)存在的主觀體驗，將會影響患者睡眠質量，降低抵抗力及疾病預后[4]。受訪者中大多數(shù)患者存在疲乏癥狀。P5：“打完化療，明顯感覺身體無力，什么也不愿意干?！盤9:“我是一個閑不住的人，自從得了這個病，打了化療，很多事兒就不管了，也提不起精神來，感覺力氣不夠用，就是累?！盤11:“現(xiàn)在就是好多事兒都提不起興趣來，也不大愿意找別人聊天，就想一個人呆著?！?/p>

2.4.4 化療藥物的不良反應 化療是目前治療癌癥最有效手段之一，它在消滅腫瘤細胞的同時還會帶來各種各樣的副反應，因患者體質不同，表現(xiàn)也各異。常見不良反應有惡心、嘔吐、脫發(fā)、腹瀉、神經(jīng)毒性、骨髓抑制、過敏反應等，這些藥物反應嚴重影響患者的睡眠質量。P1：“打完化療藥，有點兒惡心，吐不出來難受，能吃一點兒飯?！盤6：“用藥后，打針一側手和胳膊又麻又木，一碰就像觸電一樣，晚上麻得睡不著覺?！盤7：“我打了兩次化療了，頭發(fā)掉得挺多，都不好意思出門了。”

2.5 主題5：自我應對能力不足 受訪者中有的患者面對睡眠障礙沒有采取任何促進睡眠的措施，有的采取了自己認為可能有效的措施，但結果卻不滿意，缺乏自我應對的知識和能力。P2:“之前睡不著就吃一片安定，不敢長期吃，現(xiàn)在不吃了，睡不著就睡不著吧，實在是困了，就睡一會兒?！盤5：“我睡不著的時候就閉上眼睛，在心里數(shù)數(shù)，還是睡不著，就起來溜兩圈?！?/p>

3 討論

3.1 做好入院健康教育，加強病房管理，提供舒適的睡眠環(huán)境 根據(jù)受訪者的表述，可以看到環(huán)境對患者的睡眠影響很大，每個人的生活習慣不同，對睡眠環(huán)境的要求也有差異。護士作為病房環(huán)境的管理者，應盡量為患者提供安靜、安全、舒適的環(huán)境，滿足患者的睡眠需求?；颊呷朐汉螅鎸ν耆吧牟》凯h(huán)境和人群，難免會產(chǎn)生焦慮和不安，護士應耐心、細致的為患者介紹病房環(huán)境、診療醫(yī)生護士情況及同病房病友情況，建立安全互信的護患關系。夜間及時暗化燈光，對喧嘩者給予勸阻，為患者提供安靜舒適的睡眠環(huán)境；盡量集中安排治療，查房及治療時做到“四輕”，減少對患者睡眠的干擾。

3.2 進行心理建設，幫助患者消除負面情緒，積極面對生活 當腫瘤威脅自己的生命時，因為認知評價的不同，表現(xiàn)出不同的心理反應，不同的靈性應對方式[5]。若患者積極評價所患疾病，做出積極的靈性應對，不僅能夠提高患者的免疫力，還會提高就醫(yī)依從性及治療效果。若患者消極評價所患疾病，不能看到生活的意義，就會產(chǎn)生消極的靈性應對，表現(xiàn)出焦慮、恐懼、抑郁等情緒，加重睡眠障礙。對于消極評價疾病的患者，護士要能夠感知其靈性需求，對其進行積極的心理疏導，幫助其找到生命的意義、自身的價值，減少壓力和緊張。有研究表明，正念干預作為一種新的心理干預方法被應用于多個領域，其在改善負性情緒中的效果也不斷得到證實[6-7]。護士可引導患者開展某些正念干預的活動訓練，如：正念冥想、正念瑜伽等，讓患者調動全身的能量來關注自己當前的體驗，使身體和心理上得到最大限度的放松，緩解心理壓力，達成自我同情和接納的目標，幫助患者消除負性情緒，改善睡眠。

3.3 動員社會力量，提升社會支撐 本次研究發(fā)現(xiàn)受訪者中部分患者在治療過程中心理較為脆弱，家屬往往更多是對疾病本身的關注，忽視對患者心理的疏導，亦或患者因患病原因，缺乏與他人情感交流的主觀能動性，隨著時間的推移易造成患者心理障礙，不利于疾病的治療。住院期間，護士與患者及家屬接觸最多，是最能了解患者整體情況的人，要發(fā)揮溝通橋梁作用，與患者及家屬建立互信的朋友關系，傾聽并傳達各自的需求，促進彼此間的溝通，充分發(fā)揮家屬的情感支持作用。與此同時，為進一步拓寬患者的情感宣泄通道，倡議社會公益組織通過線下活動、線上社交等多種方式建立不同病種的病友互助組織，為患者構建特定社交環(huán)境，引導患者積極面對和科學認知疾病，樹立樂觀的診療心態(tài)。腫瘤是一種慢性病，治療周期長、費用高，家庭條件差、醫(yī)保報銷比例低的患者要面臨心理、經(jīng)濟雙重壓力。因此，醫(yī)護人員在做好上述心理情感支撐外，應幫助患者選擇性價比高的治療方案減輕患者的經(jīng)濟負擔。另外，政府應進一步支持社會力量建立大病互助、救援體系并做好資金使用監(jiān)管；同時完善醫(yī)保體制，擴大重(大)病報銷覆蓋面，提高基本醫(yī)療大病報銷力度。

3.4 加強癥狀群的管理，有針對性地實施個體化全面護理 胃腸道腫瘤患者在化療期間會出現(xiàn)較多癥狀，構成多個癥狀群，常見的癥狀群有能量缺乏癥狀群、肢體相關癥狀群、形象改變癥狀群等，癥狀群會嚴重影響患者的睡眠質量、預后及生活質量。護士作為患者的照顧者、計劃者和管理者，要密切監(jiān)測患者的癥狀和體征，加強對患者癥狀群的管理，及時采取干預措施，有針對性地實施個體化護理，減輕有關癥狀對機體產(chǎn)生的不適感，進而達到提高藥效，改善睡眠及預后的目的。常見的癥狀群處理方式如下，對于嚴重嘔吐者，給予應用止吐藥物，指導患者清淡飲食，避免辛辣、刺激、油膩的食物；對于嚴重腹瀉者，給予應用止瀉藥物，禁飲食，靜脈補充營養(yǎng)。對于疼痛者，給予規(guī)范化評估，按照“三階梯鎮(zhèn)痛”的給藥原則進行鎮(zhèn)痛，密切觀察鎮(zhèn)痛效果及用藥后的不良反應;另外，可采用音樂療法緩解患者的緊張情緒，改善睡眠障礙[8]，此外，耳穴壓豆聯(lián)合穴位灸法對癌性疼痛的緩解也有明顯效果[9]，可以選擇使用。對于脫發(fā)者，可指導使用中西醫(yī)藥物治療、飲食療法減少脫發(fā)，外出時可佩戴假發(fā)，帽子等加以防護，以減輕患者的焦慮和不安。癌因性疲乏在癌癥患者中發(fā)病率高達59%～100%[10]，是最常見、具有破壞性、干擾性的癥狀[11]。有研究[12]表明，加強社會支持，可以幫助患者加強自我管理，緩解癌因性疲乏。對患者出現(xiàn)的癥狀群進行全面的干預，以滿足患者的舒適需求，改善睡眠質量，提高患者滿意度。

3.5 多重措施相結合，提高患者自我應對能力 研究結果指出，患者出現(xiàn)睡眠障礙時，缺乏有效的應對知識和能力?？梢酝ㄟ^網(wǎng)絡直播、云平臺、微信平臺及多媒體等多種方式相結合，進行在線指導、遠程互動式的知識學習，其包含文字、視頻、圖片，內容豐富實用，易于理解和掌握。另外，還可以組織患者參加促進睡眠培訓小講座進行集中培訓。此外，還可以以“工作坊”“沙龍”的活動形式開展睡眠障礙應對策略的主題活動，通過體驗、參與、互動和探討的方式，使理論聯(lián)系實踐，引導患者主動獲取相關知識和技能，提高患者學習興趣和積極性，以達到提升自我應對能力的目的。

綜上所述，胃腸道腫瘤患者化療期間睡眠障礙的影響因素復雜多變，患者可能存在一個或多個影響睡眠的因素，而且不同的階段其影響因素也存在差異；另外，護士的工作能力及知識水平也不盡相同。因此，在護理工作中，應該加強護理隊伍的建設，定期進行線上或線下的培訓學習，積極開展對外交流學習，引起護士對患者睡眠障礙的重視，提高護理水平，實現(xiàn)同質護理。根據(jù)患者的真實體驗，制定個性化、有針對性的護理措施解決患者睡眠障礙問題，以提高患者睡眠質量及滿意度。