“互聯網+家庭醫生”模式管理2型糖尿病患者的效果

陳龍軍 王寒嘯

(廣西北海市人民醫院 1全科醫療科，2內分泌代謝科， 北海市 536000，電子郵箱：lonelyblackcat@126.com)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是臨床常見慢性病，我國居民發病率高達10.4%[1]，患者常合并高血壓、血脂異常等，發生心血管疾病的風險很高，因此對糖尿病患者的管理工作十分重要。本研究采用“互聯網+家庭醫生”管理模式對T2DM患者進行干預，效果較好，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2018年10月在我院就診的70例T2DM患者為研究對象。納入標準：(1)符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[1]中糖尿病的診斷標準，有煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降等典型癥狀，隨機靜脈血漿葡萄糖含量≥11.1 mmol/L或空腹靜脈血漿葡萄糖含量≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗2 h靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；(2)年齡≥18周歲，定居本地；(3)生活能自理，會使用智能手機，有一定學習能力；(4)自愿參加本研究。排除標準：(1)1型糖尿病患者；(2)合并糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷；(3)合并心肝腎功能不全、腦血管意外、惡性腫瘤患者及精神心理疾病、嚴重認知障礙患者；(4)孕產婦；(5)失明、失語、聽力障礙患者。按隨機數字表法將患者分為干預組和對照組，每組35例。兩組患者年齡、性別、文化程度、合并癥及超重比例等比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。所有患者均知情同意，并簽署同意書。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預組：采取“互聯網+家庭醫生”管理模式。(1)成立家庭醫生小組。由全科醫療科2名高年資醫生組成，邀請內分泌代謝科醫生對小組成員進行糖尿病專業知識培訓，家庭醫生負責對患者進行管理。(2)建立微信群。由家庭醫生建立微信群，教會患者正確掌握微信文字輸入、拍視頻、傳輸圖片及文件等基本操作方法。(3)培訓。家庭醫生向患者分發互聯網電子血糖儀、互聯網手臂式電子血壓計，患者可自行測量血糖、血壓，并對患者進行糖尿病相關知識及電子血糖儀、電子血壓計使用方法的培訓，讓患者了解糖尿病相關知識，正確掌握電子血糖儀、電子血壓計的使用方法。(4)通過微信干預。囑患者每周分別測量空腹血糖、餐后2 h血糖2次,每天定期測量血壓1～2次，如數值明顯異?？芍貜蜏y量，同時將監測結果通過微信推送給家庭醫生；家庭醫生根據患者病情，通過微信或電話與患者溝通交流，指導患者調整治療方案，如調整降糖、降壓、調脂等口服藥物及皮下注射胰島素等藥物的用量等；通過微信推送健康生活方式資料，指導患者開展運動鍛煉、飲食療法，督促治療用藥；定時或不定時以文字、視頻、圖片等形式在微信群里推送糖尿病相關知識，并提醒患者觀看。共干預4個月。

1.2.2 對照組：囑患者每月到內分泌代謝科門診復診1次，由?？漆t師監測血糖、血壓，并根據監測結果、病情調整治療方案。向患者進行糖尿病相關知識宣教，并對其飲食、運動療法等進行指導。囑患者在家自行測量血糖、血壓，并于下次門診復診時告知專科醫師監測結果，如病情變化隨時復診。共干預4個月。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者干預前后自我效能水平和糖尿病管理相關指標[空腹血糖、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、血壓(收縮壓及舒張壓)、LDL-C水平及體質指數]情況；觀察糖尿病管理相關指標達標率。采用糖尿病管理自我效能量表(Diabetes Management Self-Efficacy Scale，DMSES)[2]評價患者的自我效能，該量表包含糖尿病患者自我飲食控制、運動鍛煉、血糖監測、醫療等共20 個條目，每個條目根據患者自信程度采用11級計分法，其中“完全無法做到”為0～2分，“也許可以/也許不可以”為3～7分，“完全可以做到”為8～10分；由患者根據自身情況逐條評分，全部條目得分之和為總分，總分為0～200分，分數越高代表自我效能水平越高。糖尿病管理相關指標達標率=干預后糖尿病管理相關指標值達控制值的患者例數/總例數×100%。糖尿病管理相關指標及其控制值[1]為空腹血糖<7.0 mmol/L，HbA1c<7.0%，血壓<130/80 mmHg，LDL-C<1.8 mmol/L，體質指數<24 kg/m2。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設計的t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后DMSES評分、糖尿病管理相關指標水平比較 干預前，兩組患者的DMSES評分、空腹血糖、HbA1c、血壓、LDL-C、體質指數差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后，兩組DMSES評分均高于干預前，空腹血糖、HbA1c、血壓、LDL-C、體質指數均低于干預前，并且干預組DMSES評分高于對照組，空腹血糖、HbA1c、血壓、LDL-C、體質指數低于對照組(均P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者干預前后DMSES評分、糖尿病管理各指標水平比較(x±s)

組別n收縮壓(mmHg)干預前干預后t值P值舒張壓(mmHg)干預前干預后t值P值 LDL-C(mmol/L)干預前干預后t值P值干預組35153.20±7.30131.14±5.1816.964<0.001103.71±3.8084.31±2.6726.161<0.0013.88±0.521.89±0.3918.188<0.001對照組35151.46±8.01147.83±6.342.4220.021102.20±6.0399.14±6.352.9850.0053.92±0.392.99±0.4413.100<0.001 t/t'值0.95012.0601.25312.7370.36411.068P值0.346<0.0010.210<0.0010.717<0.001

組別n體質指數(kg/m2)干預前干預后t值P值干預組3525.32±3.8222.49±2.616.322<0.001對照組3525.27±4.3024.06±2.732.647 0.012 t/t'值0.051 2.459P值 0.9590.017

2.2 兩組患者糖尿病管理相關指標達標率比較 干預組患者空腹血糖、HbA1c、血壓、LDL-C、體質指數達標率均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者糖尿病管理指標達標率比較[n(%)]

3 討 論

我國糖尿病患者多達1.14億，其中90%為T2DM患者[1]。大多數T2DM患者住院期間病情能維持穩定，但患者出院后因糖尿病防治知識相對欠缺，健康自我管理能力不足[3]。T2DM患者雖然在糖尿病門診等處能獲得健康教育，但受時間、地域所限，效果有限[4]。加上有的患者存在“是藥三分毒”的錯誤觀念，導致患者治療依從性差，難以堅持正確治療方案和良好的飲食、運動方式，引起血糖控制不良及代謝紊亂，導致出現各種糖尿病并發癥，甚至傷殘、死亡，給個人、社會帶來沉重的經濟負擔。因此，我國政府將“基本實現糖尿病患者管理干預全覆蓋 ”作為今后衛生工作的重要目標[5]。相關指南[1]建議，糖尿病管理應糾正患者高血糖及代謝紊亂狀態，預防急慢性并發癥，改善患者生活質量并延長其壽命。但目前我國家庭醫生數量不足，作為社區糖尿病管理的主要執行者，對眾多患者實施有效糖尿病管理存在實際困難[6-7]。

“互聯網+家庭醫生”模式是將互聯網移動技術與社區全科醫學有機結合形成的新型醫療服務形式[8]。該模式利用微信將社區T2DM患者和家庭醫生緊密聯系起來：(1)家庭醫生通過微信對患者進行糖尿病相關知識教育，推行健康生活方式，指導運動鍛煉及督促治療用藥等，患者無須到醫院就診即可獲得系統、連貫的糖尿病教育指導，不影響日常生活工作，患者易于接受，能提高患者的健康自我管理能力。(2)患者使用互聯網血糖儀、血壓計自行測量血糖、血壓，直觀了解自身血糖、血壓情況，并通過微信反饋給家庭醫生，使家庭醫生及時了解患者病情變化情況，及時指導用藥。(3)家庭醫生能及時、全面掌握患者病情，并針對出現的問題，如血糖、血壓控制欠佳、治療用藥繁雜、藥物副作用等，及時調整管理方案。(4)醫患之間通過微信交流，互動增多，能提高患者對醫生信任度，減少管理過程中產生的抵觸情緒，改善依從性[9]，提高患者糖尿病自我管理行為，讓患者堅持正確的生活方式及用藥治療。

本研究結果顯示，干預4個月后，兩組DMSES評分均高于干預前，空腹血糖、HbA1c、血壓、LDL-C、體質指數均低于干預前，并且干預組DMSES評分、糖尿病管理相關指標達標率高于對照組，空腹血糖、HbA1c、血壓、LDL-C、體質指數低于對照組(均P<0.05)，說明“互聯網+家庭醫生”管理模式能增加患者自我管理技能及自信心，提高患者自我效能，并能改善患者糖尿病管理相關指標水平。有研究表明，T2DM患者良好的自我管理能力可降低糖尿病并發癥、傷殘發生率及相關死亡率[10]。與本研究結果相似。

綜上所述，“互聯網+家庭醫生”糖尿病管理模式可提高T2DM患者自我效能，降低糖尿病管理相關指標水平，提高糖尿病管理相關指標的達標率。該方法具有良好的臨床應用前景，可為我國基層社區家庭醫生的糖尿病管理工作提供參考。