壯醫臍環穴針刺法治療血虛風燥型慢性濕疹的療效觀察及其對Th1/Th2免疫平衡的影響▲

謝玉華 徐 晶 譚 磊 賴菁菁 李 婕 耿寶忠 彭錦繡

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院壯醫科，廣西南寧 530023，電子郵箱：1976006092@qq.com)

濕疹是臨床上最為常見的皮膚病之一，其致病因素復雜，主要是由各種內外激發因子引起的一種遲發型變態反應。慢性濕疹以反復頑固性瘙癢、皮膚浸潤肥厚及伴有不同程度苔蘚樣變為特征，對患者身心健康和生活質量造成嚴重影響[1]。目前西醫治療慢性濕疹主要采用抗過敏類、皮質激素類及免疫調節劑等藥物，雖能取得一定的近期療效，但停藥后易復發，且長期反復使用這些藥物會出現藥效減退及不良反應[2]。壯醫是民族醫藥分支，壯醫將慢性濕疹稱為“能嫩能唅”，屬于“濕毒病”范疇。研究顯示，采用壯醫針刺治療慢性濕疹可取得較好療效[3-4]。近年來，本課題組總結壯醫臍環穴理論[5]，獨創壯醫臍環穴針刺法，通過針刺壯醫臍環穴及其他特定穴，以達暢通三道兩路，使天、地、人三氣復歸同步，用于治療“能嫩能唅”取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2018年12月在我院壯醫科門診就診的98例血虛風燥型慢性濕疹患者為研究對象。慢性濕疹診斷符合《皮膚性病學》[6]及《中國臨床皮膚病學》[7]診斷標準：(1)病史：濕疹病程≥6個月，經久不愈，瘙癢時間≥6周；(2)臨床表現：皮疹泛發或局限，多呈對稱分布，好發于手足、胸背、頭頸及陰部等部位，瘙癢感顯著；(3)皮膚黏膜組織學檢查：主要表現為表皮角化過度或不全，棘層增厚，表皮突延長，細胞間輕度水腫，真皮淺層血管周圍較多淋巴細胞浸潤，急性發作期表皮海綿形成及水皰；(4)實驗室檢查：斑貼試驗、點刺試驗、血清過敏原特異性IgE測定及過敏原檢測試驗，呈多種物質陽性。血虛風燥型中醫診斷標準符合《中醫病證診斷療效標準》[8]。主癥：病久不愈，皮損色暗或有色素沉著，或皮損粗糙肥厚，劇癢難忍；次癥：皮損伴抓痕、脫屑，頭暈眼花，心煩失眠，口干不欲飲，納差腹脹，體倦乏力，舌紅少苔，脈細數。具備主癥3項，或主癥2項、次癥2項以上者，即可診斷。納入標準：(1)診斷符合慢性濕疹西醫診斷標準和血虛風燥型中醫診斷標準。(2)皮損直徑≤2.0 cm，受累體表面積<10%，2分≤皮損嚴重程度評分[9]總積分≤8分，單項皮損嚴重程度評分≤2分，瘙癢程度評分[10]≤2分；(3)年齡18～60歲；(4)無心腦血管疾病、肝腎功能不全及其他嚴重器質性病變、慢性消耗性疾病及精神異常者；(5)治療前半個月內未服用過含有類固醇皮質激素藥物，治療前1周內未口服過抗組胺類抗過敏藥物或外用過類固醇激素制劑者；(6)遵醫囑用藥，定期復診或接收電話隨訪者；(7)自愿參加本研究，并在知情同意書上簽字。 排除標準：(1)濕疹并發感染或合并其他皮膚病、性病者；(2)患有糖尿病、Cushing綜合征等內分泌疾病或免疫功能嚴重低下者；(3)對本研究用藥成分過敏者；(4)正在參加其他臨床研究者；(5)準備妊娠、妊娠或哺乳期婦女；(6)未按要求治療或自動放棄治療者。 剔除標準：(1)未完成本研究規定的治療及觀察周期者(失訪、依從性差、發生不良事件、缺乏療效評估等)；(2)抗拒治療，或出現暈針、暈血，或因個人原因要求停藥或換藥或加藥者。98例患者因各種原因剔除14例，采用隨機數字表法將剩余患者分為治療組和對照組，每組42例。治療組男19例，女23例，年齡18～54(36.98±11.70)歲，病程0.6～12.1(6.72±3.25)年；對照組男20例，女22例，年齡19～56(39.54±10.35)歲，病程0.9～11.4(6.87±3.62)年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組：采用針刺壯醫臍環穴法治療。穴位定位參照《中國壯醫針刺學》[5]。(1)取穴。①主穴：取壯醫臍環穴，包括臍內環穴、臍外環穴，臍內環穴是以臍窩內側緣作一圓環，環線上均是穴位，把臍內環看作一鐘表，在12時、1.5點時、3時、4.5時、6時、7.5時、9時、10.5時8個點上取穴，共取8個臍內環八穴；臍外環穴以臍窩中心為圓心，以 1.5寸長為半徑作一圓環，在環線上均是穴位，一般取臍窩上下左右共4個穴位，即臍外環穴。②配穴：肘關穴(雙側)、膝關穴(雙側)、外水穴(雙側)、趾背穴(雙側)、內龍穴(雙側)；肘關穴：圍繞肘關節一圈為環，環線上均是穴位，一般取外側3穴和內側3穴，共6穴；膝關穴：圍繞膝關節一圈為環，環線上均是穴位，分前后兩側，一般每側各取3穴，共6穴；外水穴：在小腿外側面，于外踝尖上8寸內側緣，相當于中醫豐隆穴與條口穴連線的中點；趾背穴：足背第一跖趾關節中點取穴；內龍穴：在手腕內側正中線，腕橫紋上1.5寸。(2)操作方法：囑患者取舒適體位，用碘附常規消毒臍窩部及各穴位局部皮膚，選用一次性針灸針(云龍牌，吳江市云龍醫療器械有限公司生產)，規格分別為0.25 mm×25 mm和0.25 mm×40 mm，長1寸、1.5寸，依據穴位位置，選擇不同長度的針灸針進行針刺。主穴以臍中央為中心，在臍環穴上向外與皮膚呈 10°角放射狀平刺，進針深度約為 20mm，無補瀉手法，不強求針感，留針30 min后緩慢出針。配穴采取毫針刺法，刺至局部有酸脹感時，行針2 min，施平補平瀉法，留針30 min后緩慢出針。1次/d，共治療4周。在治療過程中如皮下血腫、暈針給予相應處理。

1.2.2 對照組：給予復方甘草酸苷片(西安利君制藥有限責任公司，國藥準字H20093006)50 mg/次，3次/d，飯后口服，并且用糠酸莫米松乳膏(湖北恒安芙林藥業股份有限公司，國藥準字H20074173)均勻涂抹皮損處，并用手指輕輕按揉促進吸收，2次/d，療程為4周。

1.3 觀察指標 (1)治療前及治療4周后兩組患者血清γ-干擾素、白細胞介素(interleukin,IL)-2、IL-4、IL-5水平。采集患者空腹肘靜脈血5 mL，肝素抗凝，離心分離取血清。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附實驗檢測血清γ-干擾素、IL-2、IL-4、IL-5水平，試劑盒購自華美生物公司(批號：CSB-E04579r、CSB-E04627r、CSB-E04635r、CSB-E07435r)，檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作。(2)治療前及治療4周后兩組患者JAK激酶1(Janus kinase 1,JAK1)、信號轉導與轉錄激活子5(suppressor of cytokine signaling 5,STAT5)、細胞因子信號轉導抑制因子3(suppressor of cytokine signaling 3,SOCS3)mRNA表達水平。分別于治療前后抽取患者空腹肘靜脈血4 mL，置于肝素抗凝管中，采用Ficoll-Hypaque密度梯度離心法分離獲得外周血單個核細胞(PBMC)進行培養[11]，將部分PBMC置入-80℃冰箱中凍存備用。采用反轉錄PCR方法檢測上述新鮮分離或凍存后復蘇的PBMC中JAK1、STAT5、SOCS3的mRNA表達水平。(3)治療前及治療4周后兩組患者的瘙癢、皮損改善情況。皮損包括紅斑、硬腫(水腫)/丘疹、表皮剝脫、苔蘚化，評分方法參照文獻[12]，0分=無表現，1分=輕度表現，2分=中度表現，3分=重度表現，各種癥狀分值計半分，即0.5分，總分最高12分。瘙癢程度評分采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[13]，即使用長10 cm的游標尺，兩端分別代表不癢和無法忍受的劇烈瘙癢，讓患者在游標尺上畫出能代表其瘙癢程度的位置，0分=無癢感(0～2.5 cm)，1分=輕度瘙癢(2.6～5.0 cm)，2分=中度瘙癢(5.1～7.5 cm)，3分=嚴重瘙癢(7.6～10.0 cm)。(4)觀察兩組患者治療過程中不良反應發生情況。

1.4 療效判定標準 分別于治療2周、4周時，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[14]中濕疹的療效判定標準進行評定：計算患者治療前、治療后瘙癢程度和皮損表現分值，再計算療效指數，療效指數=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。臨床痊愈：癥狀體征完全消失，療效指數≥90%。顯效：癥狀體征明顯改善,60%≤療效指數≤89%。有效：癥狀體征有所改善，30%≤療效指數≤59%。無效：癥狀體征無變化或加重，療效指數≤29%?？傆行?(臨床痊愈例數+顯效例數)/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較用秩和檢驗；計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效的比較 治療2周時，治療組、對照組總有效率分別為64.29%、38.10%，治療組療效優于對照組(u=2.751，P=0.006)；治療4周時，治療組、對照組總有效率分別為83.33%、59.52%，治療組療效優于對照組(u=2.478，P=0.013)。見表1。

表1 兩組臨床療效的比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療前后外周血γ-干擾素、IL-2、IL-4及IL-5水平的比較 治療后，兩組患者血清γ-干擾素、IL-2水平高于治療前，血清IL-4、IL-5水平低于治療前(均P<0.05)，并且治療組患者血清γ-干擾素、IL-2、IL-4、IL-5改善效果好于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血清γ-干擾素、IL-2、IL-4、IL-5水平的比較(x±s，pg/ml)

組別nIL-4治療前治療后t值P值IL-5治療前治療后t值P值治療組42515.72±9.63458.86±3.8335.652<0.001179.29±47.1966.93±17.3214.486<0.001對照組42515.67±9.59462.59±5.6230.948<0.001178.71±47.8491.21±24.5710.544<0.001 t值0.024 3.5540.056 5.234P值0.981<0.0010.956<0.001

2.4 兩組患者治療前后JAK1、STAT5、SOCS3 mRNA表達水平的比較 治療后，兩組患者PBMC中的JAK1、STAT5 mRNA表達水平均低于治療前，而SOCS3 mRNA表達水平均高于治療前(P<0.05)，并且治療組患者以上指標改善好于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后PBMC中JAK1、STAT5、SOCS3 mRNA表達水平的比較(x±s)

2.5 不良反應 兩組患者在治療過程中均未出現嚴重不良反應，治療組有2例出現針刺后瘙癢較前加劇，但片刻后自行緩解；對照組服藥后出現惡心2例，輕微腹瀉1例，均未做特殊處理可自行緩解。

3 討 論

慢性濕疹的發病機制復雜，免疫功能異常是其反復發作的重要內在環節，臨床及組織病理檢查提示其主要屬于Ⅳ型變態反應，即由T淋巴細胞介導的遲發性超敏反應[15]。輔助性T淋巴細胞亞群Th1、Th2細胞各自可分泌不同種類的細胞因子，并相互調節、制約以維持機體免疫平衡，如兩種細胞亞群分化失衡會引起各自分泌的細胞因子種類、數量發生異常，這正是慢性濕疹發生發展及預后的主要免疫學因素[16]。Th1細胞主要分泌IL-2、IL-12、γ-干擾素和TNF-α等，稱為Th1型細胞因子，其中IL-2、γ-干擾素為促炎性細胞因子[17]。IL-2可誘導淋巴細胞增殖，促進抗體分泌，提高自然殺傷性細胞的免疫能力及激活巨噬細胞功能，以增強機體抗病能力；γ-干擾素可誘導Th1細胞分化，抑制Th2細胞優勢表達，減少IL-4、IL-5分泌，且能抑制B淋巴細胞合成IgE，以阻斷IgE介導的超敏反應。Th2細胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-6和IL-10等，稱為Th2型細胞因子，其中以IL-4、IL-5為代表，屬于典型的抗炎性細胞因子[18]。IL-4、IL-5可抑制Th1細胞發育及其功能發揮，可促進B淋巴細胞的增殖分化及合成大量的IgE抗體，誘導免疫變態反應發生，從而引起皮膚黏膜濕疹樣病變[19]。有研究也表明，Th1/Th2平衡漂移是機體免疫反應調節的基本方式，平衡向Th1漂移時預后良好，平衡向Th2漂移時預后不良[20]。本研究結果顯示，與治療前相比治療后兩組患者血清γ-干擾素、IL-2水平均升高，IL-4、IL-5水平均降低，且治療組上述細胞因子水平改善優于對照組(均P<0.05)。提示壯醫臍環穴針刺法可促進慢性濕疹患者Th1型細胞因子γ-干擾素、IL-2的分泌，抑制Th2型細胞因子IL-4、IL-5的產生，通過調節γ-干擾素、IL-2、IL-4、IL-5水平，恢復Th1/Th2平衡狀態，從而達到治療慢性濕疹的目的，且壯醫臍環穴針刺法的調節作用優于復方甘草酸苷片聯合糠酸莫米松乳膏的作用。本研究結果還顯示，治療2周、4周時，治療組療效優于對照組(P<0.05)。提示壯醫臍環穴針刺法治療慢性濕疹的療效優于西藥內服外用治療。

JAK-STAT途徑是近年發現的，廣泛存在于細胞內的一條多種細胞因子共用的信號傳導途徑，與細胞分化、免疫調節、炎癥和腫瘤等多種生理病理過程關系密切[21]。研究表明，JAK/STAT信號傳導途徑在慢性濕疹發病中起著關鍵性作用，尤其是SOCS3介導的JAK1/STAT5炎癥途徑[22]。JAK1是JAK激酶家族的核心成員之一，而STAT5是STAT蛋白家族最為重要的一員，且是JAK蛋白的下游底物。JAK1的作用方式主要是依賴生長因子、IL-4、IL-6、TNF-α等細胞因子完成，這些細胞因子可與存在于細胞表面的JAK1相關受體結合，誘導受體二聚化，激活JAK1[23]，激活后的JAK1能使STAT5分子上的酪氨酸殘基發生磷酸化，而活化的STAT5通過分子間SH2結構域及磷酸化的酪氨酸殘基的相互作用而形成同源或異源的二聚體，進而移位到胞核內，識別并與靶基因啟動子的特定DNA序列結合，誘導相應基因的表達，發揮信號轉導和轉錄調控作用[24-25]，從而促使Th2細胞的增殖、分化和招募，導致IL-4、IL-5等Th2型細胞因子分泌增加，Th1/Th2平衡向Th2漂移，最終引發濕疹。SOCS-3也是近年發現的一類新型細胞因子信號傳導抑制分子，是SOCS蛋白家族的主要成員之一。在生理情況下，細胞內的SOCS-3表達量非常少，幾乎檢測不到，然而多種細胞因子可通過JAK1/STAT5信號通路誘導SOCS3基因在短時間內迅速轉錄，其表達產物又反過來特異性地抑制JAK1/STAT5信號通路[26]，從而間接調節Th1/Th2平衡，影響濕疹病情進展及預后。本研究結果顯示，與治療前相比，治療后兩組患者JAK1、STAT5 mRNA表達水平降低，SOCS3 mRNA表達水平升高，并且治療組JAK1、STAT5 mRNA表達水平低于對照組，SOCS3 mRNA表達水平高于對照組(均P<0.05)。提示壯醫臍環穴針刺法可能通過促進SOCS3 mRNA表達來負反饋調節JAK1/STAT5信號傳導途徑，下調慢性濕疹患者JAK1、STAT5 mRNA表達，從而減少各自蛋白活化數量，調節 Th1/Th2 平衡失調的狀態，且較復方甘草酸苷片聯合糠酸莫米松乳膏的效果更佳。

壯醫認為，慢性濕疹多因好酒貪杯或過食辛辣肥甘、生冷腥發之品，傷及脾胃(谷道)，運化失司，痰濕內生，上漬于肺，肺失宣降(氣道)，或中氣下陷，氣化不利，無以分清泌濁，波及膀胱(水道)，致水濕代謝失常，與熱相結，則濕熱內蘊，久釀成內毒[27]。兼之廣西壯族自治區地處亞熱帶，氣溫常年偏高，陽氣入于里，此即陽盛也；同時廣西降水偏多，多山河廣，陰氣充于內,此即陰盛也；故廣西壯族居民多為陽盛陰盛之體，易生熱毒濕毒并蘊結于體內。如又兼外受風、濕、熱毒之邪，內毒外邪共同為患，與氣血相互搏結，致“谷道、氣道、水道”三道功能受損加重，“天”“地”“人”三氣不得協調運行、營衛之氣虛損，毒邪尋經走絡充溢于腠理之間，客于肌膚而發為濕疹病。如病情反復發作、纏綿不愈，日久則見頭暈眼花、心煩不寐，舌紅少苔等表現，當辨為濕熱毒邪日久留滯不去，三道反復受損，長久灼傷龍路(血液系統)內的陰血，致使三道兩路瘀滯不暢或功能失常，陰虧血少，血不能濡養肌膚，血虛化燥生風，風氣搏于肌膚，則致濕疹病成為痼疾，膠固難愈。壯醫病因學認為“毒虛致百病”，濕毒是慢性濕疹發病、加重和血虛形成的關鍵病理因素，血虛亦是慢性濕疹發生、纏綿和惡化的前提條件。故治療以補虛祛邪為法，當以補血息風貫徹治療的始末，以祛邪為務，著重祛濕解毒[28]。壯醫臍環穴針刺法具有補血調氣、息風通絡、解毒祛濕的功效。該法通過針刺主穴壯醫臍環穴及配穴壯醫肘關穴、膝關穴、外水穴、趾背穴、內龍穴等腧穴，產生的作用經龍路、火路(傳感之道)轉導，化除體內道路瘀滯，恢復三道兩路的暢達及正常功能，使彌漫于體內的濕熱病邪分道而消，泄出體外，同時通過激發和增強三道兩路系統的自動調節能力，調暢逆亂之氣機，補充耗傷之陰血，糾正氣血虛實偏差，使之趨于平衡調和；此外，該針刺方法還可增強人體營衛之氣，使充斥于腠理之毒邪虛風悉去，并推動周天氣血之運行，使得“天、地、人”三氣恢復協調平穩運行，則濕疹自除。本研究提示壯醫臍環穴針刺法可能通過免疫調節發揮治療慢性濕疹作用，與中醫學的養血潤燥、化濕解毒、祛風止癢有異途同歸之效。

綜上所述，壯醫臍環穴針刺法治療血虛風燥型慢性濕疹效果好，安全性高，其機制可能與其通過調節γ-干擾素、IL-2、IL-4、IL-5水平，影響JAK1、STAT5、SOCS3 mRNA的表達，糾正Th1/Th2免疫失衡有關。但由于本研究納入的樣本量少，觀察周期也較短，其遠期療效及具體作用機制仍需進一步探索。