冠心病患者血漿血管生成素樣蛋白3水平及其臨床意義

高開樂

(湖北省武漢市第九醫院心內科，武漢市 430081，電子郵箱：musion@qq.com)

冠心病是一種常見的心血管疾病，嚴重危害人類健康[1]。據《中國心血管病報告2018》統計，2018 年我國冠心病現患人數高達1 100萬人，2012年以后城市和農村居民冠心病病死率仍呈上升趨勢，且農村地區冠心病病死率上升趨勢更為明顯，截至2016年其病死率已超118.74/10萬人[2]。冠心病的發生和發展是由多種危險因素共同參與引起的，其中脂質代謝紊亂是冠心病發生和發展的獨立危險因素[3-4]。血管生成素樣蛋白3(angiopoietin-like protein 3,ANGPTL-3)是一種重要的分泌型蛋白因子，屬于血管生成素樣蛋白家族成員，主要在肝臟中表達[5]。研究表明，ANGPTL-3可以抑制脂蛋白脂肪酶(lipoprotein lipase,LPL)對脂肪的分解作用，參與脂質代謝調節；ANGPTL-3基因缺陷可以增加LPL酶活性，降低血液中游離脂肪酸水平[6-8]。血漿ANGPTL-3水平還與糖尿病患者頸動脈中膜厚度呈正相關，可反映冠心病患者動脈僵硬度[9-10]。最近有學者指出，注射ANGPTL-3中和抗體能夠降低伴有輕中度三酰甘油或膽固醇升高的健康人類血液中76%的三酰甘油水平和23%的膽固醇水平，并明顯緩解小鼠冠狀動脈硬化癥狀；相較于帶有野生型ANGPTL-3的個體，攜帶ANGPTL-3功能喪失突變型基因的個體冠心病發生風險降低34%～39%[6-8]。由此可知，ANGPTL-3對機體脂質代謝穩態的維持至關重要，ANGPTL-3可能參與冠心病的發生和發展。本研究探討冠心病患者血漿ANGPTL-3水平及其臨床意義，現報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年4月至2018年3月在我院心內科住院的594例心血管疾病患者的臨床資料，其中男性382例，女性212例，年齡43～78(60.3±10.8)歲。所有患者入院后均采用Judkins法[9]行冠狀動脈造影明確診斷(至少1個節段狹窄程度為50%可診斷為冠心病)，并明確病變累及的血管數和血管狹窄程度。排除標準：嚴重的肝腎功能損傷、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、嚴重心律失常、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤和結締組織病等患者。

1.2 臨床分組 (1)根據冠狀動脈造影結果將入選患者分為冠心病組(478例)和非冠心病組(116例)，兩組患者年齡、性別和肝腎功能指標比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。(2)將冠心病患者按冠狀動脈病變數量分為單支病變組(113例)、雙支病變組(242例)和三支病變組(123例)。其中根據前降支、回旋支和右冠狀動脈受累情況計算冠狀動脈病變支數，分為單支病變、雙支病變和三支病變，各分支血管受累時歸自各主支血管統計，左主干受累時視為前降支和回旋支雙支同時受累[10]。(3)以冠脈病變Gensini積分中位數37分為界，將冠心病患者分為高分組(Gensini積分≥37分，239例)和低分組(Gensini積分<37分，239例)。Gensini積分計算方法：將冠狀動脈分為15個節段，并賦以各節段相應系數；根據造影結果顯示的冠狀動脈狹窄程度按照以下標準分配系數：狹窄≤25%的權重系數為1，25%<狹窄≤50%的權重系數為2，50%<狹窄≤75%的權重系數為4，75%<狹窄≤90%的權重系數為8，90%<狹窄≤99%的權重系數為16，100%狹窄的權重系數為32；Gensini積分為各病變節段系數與狹窄系數的乘積之和[10-11]。各組冠心病患者年齡、性別、血漿ALT和肌酐水平差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表2～3。

表2 不同病變支數冠心病患者組間臨床資料的比較

表3 不同Gensini積分冠心病患者組間臨床資料的比較

1.3 研究方法 收集所有患者的一般臨床資料，以及血生化指標、心臟彩超、冠脈造影檢查結果。其中血脂水平通過采集患者清晨空腹肘靜脈血送本院檢驗科測得，血漿ANGPTL-3水平采用酶聯免疫吸附法測定，檢測試劑盒購自R&D Systems公司(批號：#DANL30)。根據以上臨床分組，比較各組血漿ANGPTL-3水平，分析冠心病患者ANGPTL-3水平與血脂水平、病情嚴重程度的關系。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較方差齊時采用單因素方差分析，其中兩兩比較采用Tukey HSD檢驗，方差不齊時采用非參數檢驗；計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗；采用Pearson檢驗進行相關性分析。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 非冠心病組和冠心病組患者血脂和血漿ANGPTL-3水平的比較 冠心病組患者血漿總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、ANGPTL-3水平高于非冠心病組患者(P<0.05)，但兩組血漿HDL-C水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 非冠心病組和冠心病組血脂指標、血漿ANGPTL-3水平的比較(x±s)

2.2 不同病變支數組以及不同Gensini積分組冠心病患者血漿ANGPTL-3水平的比較 單支病變組、雙支病變組和三支病變組患者血漿ANGPTL-3水平依次升高，見表5。此外，Gensini積分高者血漿ANGPTL-3水平高于Gensini積分低者(P<0.05)，見表6。

表5 不同病變支數冠心病患者組間血漿ANGPTL-3水平的比較(x±s，ng/mL)

表6 不同Gensini積分冠心病患者組間血漿ANGPTL-3水平的比較(x±s，ng/mL)

2.3 冠心病患者血漿ANGPTL-3水平與血脂水平的相關性 478例冠心病患者中，血漿ANGPTL-3水平與總膽固醇、三酰甘油和LDL-C水平均呈正相關(r=0.541，P<0.001；r=0.403，P<0.001；r=0.331，P=0.015)。

2.4 冠心病患者血漿ANGPTL-3水平與Gensini積分及左室射血分數的相關性 478例冠心病患者中，血漿ANGPTL-3水平與Gensini積分呈正相關(r=0.447，P<0.001)，而與左室射血分數呈負相關(r=-0.352，P=0.011)。

3 討 論

越來越多的研究證實脂質代謝紊亂在冠心病的發生和發展過程中發揮重要作用[3-4]。血脂水平升高尤其是膽固醇水平異常，可以造成多種病理生理改變，最終引起冠心病的發生和病情加重[12]。一方面，脂質代謝紊亂可以直接導致血液黏稠度增加、血流速度減緩和血小板聚集增多等血液流變學改變，促進冠心病的發生和發展；另一方面，過多的脂質可以與血管內皮相互作用，黏附并且沉積于血管壁，損傷內皮細胞、破壞內皮屏障；此外，血管壁脂質過度沉積還可以募集大量的巨噬細胞和中性粒細胞等炎性細胞，導致炎癥反應的發生，進一步加重血管損傷和內皮功能障礙[13]。本研究結果顯示，與非冠心病組患者相比，冠心病組患者血漿總膽固醇、三酰甘油和LDL-C水平升高(P<0.05)，提示冠心病患者機體存在脂質代謝紊亂。

ANGPTL-3是一種分子量為7×104的分泌型蛋白分子，屬于血管生成素樣蛋白家族成員，主要在肝臟中表達[5]。人類ANGPTL-3由460個氨基酸組成，其蛋白結構主要包括氨基端的分泌信號肽、卷曲螺旋結構域和羧基端的球狀纖維蛋白原樣結構域[5-6]。ANGPTL-3羧基端的球狀纖維蛋白原樣結構域通過整合素αVβ3參與調節血管生成，而氨基端的卷曲螺旋結構域則與脂質代謝調節密切相關[14]。Koishi等[15]首次在KK/San小鼠體內發現ANGPTL-3對脂質代謝具有調節作用：ANGPTL-3基因突變或敲除ANGPTL-3基因都可降低KK/San小鼠體內的血脂水平；而通過腺病毒過表達ANGPTL-3基因或直接靜脈注射ANGPTL-3蛋白則造成KK/San小鼠血脂水平顯著升高。LPL是一種由脂肪細胞、巨噬細胞和心肌細胞等多種類型細胞合成分泌的糖蛋白，是脂蛋白分解代謝的關鍵酶，主要負責催化分解血液乳糜顆粒和極低密度脂蛋白包裹的三酰甘油，從而釋放脂肪酸為組織的氧化反應供能并調節血脂水平[16]。研究證實，ANGPTL-3可以抑制LPL酶活性，ANGPTL-3基因缺陷則增加LPL酶活性并降低血液中游離脂肪酸水平[8]。除影響脂蛋白降解和三酰甘油清除過程外，ANGPTL-3還可以促進脂質釋放。Shimizugawa等[17]發現ANGPTL-3具有較高的脂肪組織親嗜性，能特異性結合脂肪組織并促進脂肪細胞分解從而釋放三酰甘油和游離脂肪酸。臨床研究也表明，使用ANGPTL-3中和抗體Evinacumab可顯著改善伴有輕中度三酰甘油或膽固醇升高的健康人類的脂質代謝紊亂；攜帶ANGPTL-3功能喪失突變型基因的個體的血漿三酰甘油和LDL-C水平明顯低于攜帶野生型ANGPTL-3者，冠心病發生風險也降低34%～39%[6-7]。上述研究均提示ANGPTL-3對機體脂質代謝調節至關重要，抑制ANGPTL-3基因表達可以明顯改善機體脂質代謝紊亂，并降低冠心病發生風險。本研究結果顯示，冠心病患者血漿ANGPTL-3水平高于非冠心病患者(P<0.05)，提示血漿ANGPTL-3水平或可作為評估冠心病發生風險的生物學標志物。此外，Pearson相關性分析顯示，478例冠心病患者的血漿ANGPTL-3水平與總膽固醇、三酰甘油和LDL-C水平呈正相關，說明ANGPTL-3水平可反映機體脂質代謝紊亂情況；此外，冠狀動脈病變支數越多者血漿ANGPTL-3水平越高，Gensini積分高者血漿ANGPTL-3水平高于Gensini積分低者(P<0.05)，冠心病患者血漿ANGPTL-3水平與Gensini積分呈正相關，而與左室射血分數呈負相關(P<0.05)。以上結果提示血漿ANGPTL-3水平還與冠心病病情嚴重程度有關。

綜上所述，冠心病患者的血漿ANGPTL-3水平與機體脂質代謝狀態、病情嚴重程度密切相關。臨床檢測血漿ANGPTL-3水平對于冠心病的診斷及病情評估均具有重要意義。