綜合醫院精神科聯絡會診的消化內科住院患者臨床特點及復診影響因素▲

李桂克 孫 華 梁明坤

(1 廣西醫科大學第一附屬醫院心理衛生科，南寧市 530021，電子郵箱：piggy8511@163.com；2 廣西中醫藥大學神經內科，南寧市 530021)

隨著傳統的醫學模式逐漸轉換為“生物-心理-社會”的醫學模式，人們對心身疾病的認知逐漸加深。消化系統是情緒的反應板，消化系統心身疾病種類繁多，發病率居內科心身疾病首位[1]。其中，功能性胃腸病(包括功能性消化不良、腸易激綜合征、功能性腹痛等)、胃食管反流病等消化科常見疾病患者最易合并焦慮抑郁情緒。而消化科專科醫師缺乏精神障礙的識別能力，對心身疾病識別率低，因此僅有18.9%的消化系統合并焦慮抑郁的患者獲得藥物治療或轉診[2]，使得這類患者的生活質量嚴重受損、臨床預后惡化及治療費用明顯升高。因此，精神科聯絡會診對于消化系統心身疾病患者的診治具有重要意義。本文分析2018年度某綜合醫院精神科聯絡會診的消化內科住院患者的臨床資料，以了解此類患者的臨床特點及其出院后精神科門診復診的影響因素，旨在為消化內科心身疾病患者提供更好的服務模式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2018年1月1日至12月31日廣西醫科大學第一附屬醫院院內精神科聯絡會診的166例消化內科住院患者。其中男性88例、女性78例，年齡13～89(51.51±17.36)歲，住院天數9(7，13)d，從住院至首次精神科會診的時間間隔為4(3，7)d。部分患者存在多次會診的情況，目的均為調整藥物劑量，而診斷及治療方案不改變，因此僅納入此類患者的首次會診情況進行分析。

1.2 研究方法 由消化內科醫師發起會診申請，由精神科主治醫師或副主任醫師完成會診，在會診結束后使用自制表格通過住院電子信息系統收集患者的以下資料：性別、年齡、居住地、申請會診原因、住院天數、精神科會診時間、精神科診斷(根據ICD-10做出診斷)、會診處理意見、在院期間是否使用精神科會診藥物干預、出院帶藥是否有精神科藥物、出院醫囑是否有建議精神科復診要求、出院后精神科復診情況。

1.3 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用Logistic回歸模型進行影響因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 申請會診原因和最終精神科診斷 166例患者的會診中，因患者存在難以解釋或治療效果欠佳的軀體癥狀而需要排除精神科疾病及有焦慮或抑郁表現，是最常見的兩種會診原因，分別占39.2%(65/166)、27.7%(46/166)；83.7%(139/166)患者最終診斷存在精神科疾病，其中軀體形式障礙及焦慮障礙的比例最高。見表1。

表1 166例患者的會診原因及最終精神科診斷[n(%)]

2.2 共病情況 功能性胃腸病、慢性胃炎、胃腸息肉是最常見的消化系統疾病，因此主要以這3種疾病進行分析，其他疾病均納入其他。其中，軀體形式障礙、焦慮障礙、睡眠障礙、抑郁障礙等精神科疾病與功能性胃腸病共病的比例均最高，其次為慢性胃炎，見表2。

表2 不同精神科疾病診斷的患者消化內科共病情況[n(%)]

2.3 精神科會診處理意見 31例患者給予單純非藥物干預(部分患者接受多項單純非藥物干預)，其余135例患者給予藥物干預(部分患者同時接受非藥物干預或接受多種藥物干預)，具體干預措施見表3。會診意見中要求所有患者出院后繼續門診復診。

表3 會診處理意見

2.4 出院后復診情況及影響因素 截至2019年6月31日，出院后，共16例(9.64%)患者至精神科復診，其余150例(90.36%)從未在精神科門診復診；僅復診1次7例，復診2次及以上9例。單因素分析顯示，出院帶藥包含精神科藥物者、出院醫囑有精神科復診要求者出院后復診率更高(P<0.05)，見表4。 將單因素分析中所有指標作為自變量，以出院后復診情況作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，賦值見表5；結果顯示，納入的因素均與患者出院后是否精神科復診無關(均P>0.05)，見表6。

表4 單因素分析結果[n(%)]

表5 變量賦值情況

表6 Logistic回歸分析結果

3 討 論

國內相關研究表明，近年消化系統疾病所涉及的社會心理問題居內科心身疾病首位，有45%～75%的消化系統疾病伴有心身因素，并有逐年升高趨勢[3]。消化內科疾病合并精神心理障礙表現為典型的心身疾病。本研究中大部分(83.7%)有精神科表現的消化內科患者最終明確診斷存在精神科疾病，即存在心身疾病。因此，內科醫師與精神科醫師需聯合協作才能給此類患者解決身心痛苦，為患者提供更好的治療模式。

功能性胃腸病是最具代表性的以軀體功能性病變為主的消化內科心身疾病[4]。研究表明，功能性胃腸病——腸易激綜合征與精神心理障礙共病的比例高達44%[5]，其合并焦慮狀態和抑郁狀態的比例均為38.6%[6]，而合并軀體形式障礙、驚恐障礙、藥物濫用及酗酒、惡劣心境的比例分別為25%、12%、8%、7%[7-8]。這提示腸易激綜合征共病精神科疾病的比例高，而且共病的病種多。此外，有學者指出慢性胃炎伴焦慮和(或)抑郁亦為心身疾病，可能和許多疾病共病[9]。在本研究會診的消化內科患者中，最常見的精神科疾病診斷為軀體形式障礙(31.3%)及焦慮障礙(24.1%)，而這兩種疾病與功能性胃腸病共病的比例也最高，其次為慢性胃炎。無論是功能性胃腸病抑或慢性胃炎，患者癥狀反復、療效欠佳，因此更易合并精神科表現。而在臨床中，消化科醫師普遍對患者是否有焦慮抑郁等表現的辨識度不高，對精神科疾病認識不足，因此應與精神科醫師加強聯系，以提高對精神科癥狀的辨識能力，以便更好地為患者提供診治服務及避免延誤診治時機，減少患者的住院費用。

美國消化科協會提出，對于功能性胃腸病，無論是否合并焦慮抑郁表現，都建議積極給予抗抑郁藥物治療[10]。而黛力新在處理功能性胃腸病、腸易激綜合征及潰瘍性結腸炎等疾病中均能發揮積極療效[11-13]。因此在精神科會診處理意見中，使用抗抑郁藥物及黛力新治療的病例數最多，共占82.5%。考慮到會診患者中大部分存在心身疾病，因此我們在會診時會花費更多的時間予以病情解釋、醫患溝通，并給予調整生活方式等建議，希望患者能在日常生活習慣上改變認知及行為以減少癥狀所造成的影響，從而提高生活質量及治療滿意度，增加依從性。消化內科心身疾病病程長、癥狀復雜多樣，患者對癥狀反復強調，但體征輕微或缺乏，既往就診經歷艱難曲折，而對治療期望值高，并具有敏感、多疑等人格特征，容易出現依從性差的情況[14]。因此，我們要求患者在出院后1周至1個月內門診精神科復診，絕大部分患者要求其2周內復診，以便了解患者服藥后療效、耐受性，并及時調整治療方案。

國內精神科聯絡會診心內科住院患者的復診率為7.8%[15]，而本研究中消化內科住院患者經精神科會診后的復診率也僅為9.64%，這可能與國人對精神科忌諱，不愿承認自己有心理精神問題及回避精神科就診有關。此類患者心理因素的治療情況影響其消化系統疾病的治療效果，心身同治才能取得良好的臨床療效[16]。本研究納入年齡、性別、居住地、會診處理意見、住院天數、入院至精神科會診的時間、精神科干預方法、在院期間是否使用精神科藥物、出院帶藥是否有精神科相關藥物及出院醫囑中是否有建議精神科復診要求等變量進行影響因素分析，結果顯示這些與患者出院后是否到精神科復診均無相關性(P>0.05)。而國內有研究顯示，出院帶藥是否有精神科相關藥物、出院醫囑是否有精神科復診要求與心內科住院患者出院后是否至精神科復診有相關性[15]。結果出現差異的原因可能與研究對象的人口素質有關，上述研究的納入對象來自北京市某三級甲等綜合醫院，而本研究中的患者主要來自廣西區內，廣西為偏遠地區，大部分患者可能對精神心理科了解甚少，接受程度低，病恥感及藥恥感更強烈，導致會診結束后精神科復診率低。同時這一結果也提示目前精神科會診工作仍不盡如人意，仍需做更多努力，完善更多措施以降低患者病恥感及藥恥感等，從而提高復診率。有學者提出，精神科醫師在會診過程中應更主動地給予一些相關的宣傳冊[17]，而我們在會診工作中也有發放自制的復診卡，但因未能統計發放數量而未能納入本研究中。除了藥物干預，非藥物干預也很重要，在今后的臨床工作中我們要加強非藥物干預措施，如提高醫患溝通技巧、生活方式干預、心理治療、行為管理等，進一步加強“生物-心理-社會的醫學模式”的轉變及健康理念的傳播。

綜上所述，精神科聯絡會診的消化內科住院患者合并精神科疾病的比例高，以軀體形式障礙、焦慮障礙最為常見，但出院后患者精神科復診率低。今后臨床工作中精神科可聯合消化內科及其他相關科室，開展前瞻性研究，為此類患者的臨床醫療工作提供更多循證證據，以便更好為患者服務。本研究存在一些不足之處：精神科診斷由精神科醫師會診時晤談得出，缺乏統一客觀資料；研究資料僅來源一家醫院，且樣本量較少。今后的研究需制定統一的研究用問卷、統一心理測量量表、擴大數據、增加臨床工作內容，以了解消化內科心身疾病的轉歸影響，為臨床醫師提供進一步參考。