不同程度慢性腎功能不全對冠心病患者非體外循環冠狀動脈旁路移植術后早期療效的影響對比▲

徐 殊 陶登順 趙科研 王 強 賀元辰 歷 志 王輝山

(中國人民解放軍北部戰區總醫院心血管外科，遼寧省沈陽市 110016，電子郵箱：frankie_xushu@163.com)

研究表明，慢性腎臟病與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的關系密切[1-2]。冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)是治療重度冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的有效外科手段。多項研究結果顯示，慢性腎臟病是影響CABG術后患者長期療效和病死率的獨立危險因素[3-6]。既往研究主要關注CABG術前重度腎功能不全患者與腎功能正常患者術后療效的差異[3,7]，而關于不同程度慢性腎功能不全對心臟不停跳非體外循環冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)術后療效的影響研究較少。OPCABG作為目前被廣泛應用的手術方式，與傳統體外循環下CABG術相比，避免了體外循環對患者機體血液及各臟器的影響，具有創傷小、術后恢復快等明確優點。本研究觀察術前不同程度慢性腎功能不全冠心病患者行OPCABG治療后短期療效及術后腎功能的變化的差異。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2009年1月至2019年11月期間在解放軍北部戰區總醫院心血管外科行OPCABG治療的66例冠心病合并慢性腎功能不全患者的臨床資料。納入標準：(1)均經冠狀動脈造影確診為冠心病；(2)術前符合慢性腎功能不全診斷標準(血肌酐>133 μmol/L)[8]；(3)首次接受OPCABG治療，且既往無心外科手術史。排除標準：伴有惡性腫瘤、重度心力衰竭、重度慢性阻塞性肺疾病等嚴重疾病的患者；術中行體外循環輔助的患者。根據術前慢性腎功能不全的程度[8]分為輕度慢性腎功能不全組(A組，包括無癥狀期和失代償期，血肌酐水平133～442 μmol/L)53例和重度慢性腎功能不全組(B組，包括腎衰竭期和尿毒癥期，血肌酐水平≥442 μmol/L)13例。除心功能分級外，兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 收集患者的基本資料、術中資料、術后資料等臨床資料。(1)基線資料包括年齡、性別、體重、體質指數、吸煙情況、心功能分級、既往高血壓病史、既往糖尿病病史、腦血管病病史、頸動脈狹窄、急性心肌梗死的患病情況、經皮冠狀動脈介入治療情況、入院血肌酐水平、心臟超聲射血分數、肺動脈收縮壓、術前IABP使用情況等。(2)術中資料包括橋血管數(術中移植血管遠端吻合口的數目)、乳內動脈使用率(除乳內動脈長度不足、血流量不足或前降支狹窄遠端血流量大于乳內動脈的特殊情況外，均應盡量使用乳內動脈)、術中IABP使用率(術中若出現主動脈血壓下降、肺動脈血壓明顯增高、循環難以維持等情況，均應使用IABP)等。(3)術后資料包括住院死亡例數、二次開胸止血次數、呼吸機使用時間、ICU停留時間、術后住院時間、住院費用、室顫發生率、低心排發生率、腦卒中發生率、圍術期心肌梗死發生率、術后IABP使用率(使用標準同術中)、術后腦血管病發生率、連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)(術后出現急性腎衰竭、少尿、高鉀、炎性介質無法清除的情況，均可考慮使用CRRT)、累計引流量、是否輸血(血紅蛋白低于90 g/L時可考慮輸注紅細胞；失血量較大，血容量不足或凝血功能障礙等情況可考慮輸注血漿)、紅細胞使用量、血漿使用量，以及入院時、術后1 d、出院時的血肌酐水平。

1.3 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以頻數和百分率表示，比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher精確概率法；非正態分布計量資料以中位數和四分位數[M(P25，P75)]表示，比較采用非參數Mann-Whitneyu檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術中資料的比較 兩組患者術中IABP使用率、橋血管數及乳內動脈使用率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者術后資料的比較 兩組患者住院死亡率、二次開胸止血率、呼吸機使用時間、ICU停留時間、術后住院時間、總住院時間、累計引流量、是否輸血及血漿使用量比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，但B組住院費用、術后CRRT使用率及紅細胞使用量均高于A組(均P<0.05)，見表3。兩組患者均無術后腦血管并發癥、圍術期心肌梗死，術后未使用IABP。

表3 兩組患者術后資料的比較

2.3 兩組患者不同時間點血肌酐水平的比較 兩組的血肌酐水平比較，差異有統計學意義(F組間=226.763，P組間<0.001)，兩組的血肌酐水平均有隨時間延長而變化的趨勢(F時間=11.661，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=5.966，P交互=0.003)。其中，A組患者各時點的血肌酐值均低于B組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血肌酐水平的比較(x±s，μmol/L)

3 討 論

既往有研究表明，慢性腎功能不全會降低CABG術后患者的血管通暢率和生存率，影響CABG中長期療效[9]。但慢性腎功能不全對CABG術后患者住院期間死亡率等各項指標的影響尚存在爭議[8,10-14]。多數臨床醫生判斷重度慢性腎功能不全患者的CABG手術適應證時較為謹慎，擔心增加患者術后死亡率及愈后不良。本研究結果顯示，兩組患者的住院死亡率、二次開胸止血率、呼吸機使用時間、ICU停留時間、術后住院時間、總住院時間、累計引流量、是否輸血及血漿使用量比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，說明不同程度的慢性腎功能不全對接受OPCABG手術治療的冠心病患者短期療效的影響較小，組間的死亡率、二次開胸止血率等主要療效評估指標差異無統計學意義，其原因可能為：(1)慢性腎功能不全患者病程普遍較長，病情相對穩定，機體處于代償狀態；(2)OPCABG術式對患者機體腎臟及其他臟器功能的影響小于體外循環下CABG，不易破壞機體平衡狀態；(3)OPCABG術后心肌供血充沛，機體循環狀態較術前明顯改善，腎臟也同時獲益；(4)本院已開展OPCABG手術20余年，近年來年均OPCABG手術例數超1 500例，手術技術及圍術期配套的治療體系相對成熟。我們的經驗是：術前規律給予口服保腎藥物；術中盡量提高腎臟灌注壓，避免腎臟缺血；圍術期適當堿化尿液，避免使用損傷腎功能的藥物；術后保證機體容量和腎臟灌注，避免腎前性腎損傷；如肌酐水平持續增高、尿量減少，說明腎功能失代償，在符合指征的前提下積極、盡早進行透析治療；成功的心臟手術會明顯改善心臟功能，降低血管活性藥物使用量，這本身也是對腎功能的保護。本研究中，B組患者年齡略低于A組，但差異無統計學意義(P>0.05)，考慮到重度慢性腎功能不全患者基礎疾病較多且偏重，行OPCABG手術治療風險較高，故高齡患者應謹慎選擇該治療方案。

本研究結果顯示，重度腎功能不全組的住院費用、術后CRRT使用率及紅細胞使用量均高于輕度腎功能不全組(均P<0.05)，分析原因可能為：(1)雖然輕度與重度腎功能不全的冠心病患者OPCABG術后都經歷肌酐水平從升高到下降的過程，但重度腎功能不全患者因腎功能失代償，上升下降周期較長，可能會延長患者的住院時間；(2)多數重度腎功能不全患者術前即伴有貧血，故圍術期紅細胞使用量偏高；(3)重度腎功能不全患者腎功能失代償，少數患者無法自行調整，術后需行CRRT治療，輕度腎功能不全患者仍處于代償期，術后絕大部分患者的腎功能可自行恢復至接近術前水平。

長期以來，血清肌酐一直被用作評價腎功能的指標[8]。本研究結果顯示，兩組患者的血肌酐水平均有隨時間變化的趨勢，輕度腎功能不全患者各時點的血肌酐水平均低于重度腎功能不全患者(均P<0.05)，說明不同程度的慢性腎功能不全冠心病患者在OPCABG圍術期不同時間節點的血肌酐水平存在差異，考慮為術前慢性腎功能不全程度不同導致，而且兩組患者均呈先增高后下降的趨勢，表明OPCABG雖然對機體影響相對較小，但特大外科開胸手術所致的創傷和炎癥、氧化應激的機體反應仍可影響患者術后短期的腎功能。

綜上所述，不同程度慢性腎功能不全的冠心病患者接受OPCABG手術治療對短期療效的影響差異較小，但重度慢性腎功能不全會明顯增加患者的住院費用、術后CRRT使用率及紅細胞使用量，且不同程度慢性腎功能不全的冠心病患者在OPCABG圍術期不同時間節點的血肌酐水平存在差異。但本研究為回顧性單中心研究且病例數較少，研究結論有待進行多中心、前瞻性隊列研究予以驗證。