股前外側皮瓣修復口腔惡性腫瘤切除術后缺損的臨床療效分析

魏卓， 郭駿， 黃怡， 費偉，， 羅建峰

1. 川北醫學院口腔醫學院，四川 南充（637000）； 2. 四川省醫學科學院·四川省人民醫院口腔科，四川 成都（610072）；3. 電子科技大學醫學院，四川 成都（610054）

近年來，口腔頜面部惡性腫瘤發病率不斷提高且逐漸低齡化，該疾病的主要治療方式是手術治療，術后通常伴隨頜面部組織嚴重缺損和繼發畸形，導致吞咽、言語和咀嚼等功能喪失，甚至影響呼吸。隨著修復重建外科的發展，同期游離皮瓣移植術修復腫瘤切除后遺留的組織缺損成為頭頸部腫瘤術后重建軟、硬組織大缺損的主要技術［1?2］。股前外側皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）具有皮瓣成活率高、血管蒂長、管徑粗、變異性低、修復面積范圍較大、柔韌性及可塑性大、可制備帶有神經支配的感覺皮瓣等眾多優勢［3?5］，是國內口腔頜面部缺損最常用的游離軟組織皮瓣。皮瓣存活是ALTF 修復術后的關鍵，且為了保證皮瓣存活，前期常需要頭頸部嚴格制動、絕對臥床，但可能會出現一系列并發癥。因此，本文回顧性分析四川省醫學科學院·四川省人民醫院2017 年6月至2019 年2 月收治的136 例口腔頜面部缺損同期行ALTF 移植修復患者病例資料，探究其臨床療效及常見術后并發癥發生情況，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年6 月至2019 年2 月四川省醫學科學院·四川省人民醫院收治的136 例行ALTF 修復口腔惡性腫瘤切除術后缺損患者的臨床資料（表1），其中男性80 例，女性56 例，年齡29～88 歲，平均（62.16 ± 11.61）歲，住院時間14～25 d，平均（18.81 ± 2.12）d。皮瓣切取面積：4 cm ×3 cm～17 cm × 8 cm。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經術前活檢或術中冰凍病理確診為口腔頜面部惡性腫瘤并同期行股前外側皮瓣修復移植術；②術前均行CT 或MRI 等評估腫瘤大小、范圍；③手術均由同一個手術團隊進行，并具有一致的術后用藥及護理計劃；④臨床及隨訪資料完整。

排除標準：①患者腫瘤出現遠處轉移；②腫瘤侵犯大血管和神經；③術前曾接受過頭頸部放射治療；④臨床或隨訪資料不完整。

表1 股前外側皮瓣修復術臨床資料Table 1 Clinical data of anterolateral thigh flap repair n

1.3 手術方法

所有患者均經鼻插管全身麻醉。手術分兩組人員同時進行，一組行原發腫瘤根治術及同側或雙側頸淋巴清掃術，于病變組織外約2.0 cm 正常組織內完整切除病變組織并送檢，并且在行淋巴結清掃術時注意分離并保留頸外動脈分支及頸內靜脈作為受區血管備用；另一組行股前外側游離皮瓣制備，術前超聲多普勒檢查明確穿支血管位于髂前上棘至髕骨外側緣的連線中點附近。根據缺損大小，以該點為中心設計及切取皮瓣。腫瘤組手術完成后斷蒂，將皮瓣移植至組織缺損區，采用血管縫線顯微手工或吻合器端端吻合動脈和靜脈，待皮瓣血運恢復后修剪皮瓣與手術邊緣及術區，大腿供區縫合。

1.4 觀察指標及評價標準

①觀察并記錄皮瓣成活率、術后術區及全身并發癥發生情況。②術后1 年隨訪，根據口腔頜面部腫瘤軟組織缺損修復重建后的臨床療效評估表對患者術后語言功能、張口度、吞咽功能進行評分，評分越高，患者功能恢復越好［6］。③供區切口愈合及恢復情況評估。

1.5 術后隨訪

術后3、6、12 個月復查雙側頜下彩超和頭頸部CT 或MRI，以后每半年隨訪1 次，檢查腫瘤有無復發。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，采用卡方檢驗分析；計量資料滿足正態性和方差齊性，用均數± 標準差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 皮瓣成活率

136 例患者中10 例（7.4%）出現皮瓣危象：6 例靜脈血栓，2 例動脈血栓，2 例動脈和靜脈血栓。其中6 例皮瓣經過有效手術探查成功搶救，4 例皮瓣發生壞死，最終失敗4 例。皮瓣移植成活率為97.1%（132/136）。糖尿病、手術時間與游離股前外側皮瓣失活有關（P ＜0.05，表2），有糖尿病與手術時間＞280 min 的患者皮瓣危象率高。

2.2 并發癥發生情況

術后共91 例（67.0%）患者發生并發癥，術區并發癥有38 例（27.9%），其中術區出血或血腫、傷口感染發生率較高，分別為15.4%和13.2%；12 例發生術后傷口感染的患者中5 例患者同時合并糖尿病。全身并發癥有53 例（40.0%），其中肺部感染發生率最高（28.6%）。

表2 游離股前外側皮瓣存活的因素分析Table 2 Factor analysis of survival of anterolateral thigh flap

2.3 術后相關功能指標

術后1 年進行相關功能評估，52 例（38.2%）患者語言功能評分為10 分；58 例（42.6%）患者張口度評分為10 分；82 例（60.3%）患者吞咽功能評分為10 分。舌和口咽部缺損的語言功能評分低于下頜骨和頰部（P＜0.05）；頰部缺損的張口度評分低于上、下頜骨和口咽部、舌部（P＜0.05）；口咽部、舌部缺損的吞咽功能評分低于下頜骨和頰部（P＜0.05，表3）。

2.4 術后隨訪

本組病例均隨訪1 年以上，整個隨訪期內，2 例患者術后因術區原發灶復發，4 例因同側或對側頸部淋巴結轉移再次收治入院行手術治療，其余均未見腫瘤復發轉移。所有病例患者大腿供區傷口均一期愈合，下肢感覺、負重和行走不受影響，無明顯功能障礙。

2.5 典型病例

患者，女，56 歲，因“發現左上頜后牙區牙齦潰爛半年，影響進食兩月”入院，查體：左上頜后牙區牙齦潰爛伴局部出血，唇腭側骨質捫診無乒乓感，有壓痛，無上唇麻木，雙側頸部未捫及確切腫大淋巴結。術中徹底切除病變組織后，術區缺損面積約為10.0 cm × 5.0 cm，于左側大腿設計12.0 cm×6.0 cm的一蒂雙島型股前外側皮瓣，蒂長約8.0 cm，將皮瓣轉移覆蓋創面，吻合血管，供區直接拉攏縫合。術后病檢示：高?中分化鱗狀細胞癌，淋巴結未見癌轉移。術后3 個月隨訪，皮瓣一期存活，皮瓣外觀良好，色粉紅；術后6 個月隨訪，左上后牙區皮瓣及外形修復良好，無局部復發（圖1）。

表3 不同缺損部位術后相關功能指標對比Table 3 Comparison of the postoperative functional indexes of different defect sites ±s, score

表3 不同缺損部位術后相關功能指標對比Table 3 Comparison of the postoperative functional indexes of different defect sites ±s, score

1)：the scores of the language function of the oropharynx and tongue were statistically significant compared with those of the maxilla and mandible,buccal, and floor of the mouth (P ＜0.05); 2): the scores of the mouth opening degree of the buccal defect were statistically significant com?pared with those of the maxilla and mandible,oropharynx and tongue,and floor of the mouth(P ＜0.05);3):the swallowing function scores of the oro?pharynx and tongue were statistically significant compared with those of the maxilla and mandible,buccal,and floor of the mouth(P ＜0.05)

Defect site Number of cases Language function Mouth opening degree Swallowing function Mandible Buccal Tongue Floor of mouth Oropharyngeal Maxilla 18 28 56 8 18 8 FP 9.3 ± 1.3 9.4 ± 1.2 7.5 ± 1.21）8.5 ± 1.7 7.7 ± 1.21）8.5 ± 1.7 4.773 0.001 8.7 ± 2.8 7.6 ± 1.42）8.8 ± 1.1 9.0 ± 1.0 9.1 ± 1.4 9.5 ± 0.9 2.730 0.027 9.7 ± 0.6 9.8 ± 0.5 8.5 ± 0.93）9.3 ± 1.0 8.4 ± 0.83）9.6 ± 0.8 4.820 0.001

3 討 論

Figure 1 Reconstruction of a maxillary defect using an anterolateral thigh flap圖1 股前外側皮瓣修復上頜骨缺損

ALTF 包括股前外側脂肪筋膜皮瓣、股前外側肌皮瓣、嵌合組織瓣等［7?8］。ALTF 的血供通常由旋股外側動脈的降支提供，血管直徑大于2 mm，蒂的長度在8～16 cm 之間，走形于股直肌和股側肌肌間，沿途發出2～5 個分支。但臨床上也存在血管解剖變異，其血供可能來源于傾斜分支、橫向分支、升支、股深動脈等［9］。對于穿支缺失或受損的皮瓣，可選擇闊筋膜張肌皮瓣、股前內側皮瓣、皮瓣內行血管吻合術設計皮瓣或探查對側大腿［10］。該組136 例患者在制備皮瓣時，大部分由下降分支提供血供，小部分由下降分支和傾斜分支提供。對于后者，手術中切斷斜支再以常規方式完成皮瓣切取。此外，越來越多研究表明使用游離ALTF 和帶血管的股外側皮神經（vascularized lateral femoral cutaneous nerve，LFCN）聯合修復神經和軟組織缺損可獲得良好的功能重建。如面神經鞘瘤術后面神經和外耳道重建［11］。近年來ALTF在口腔頜面外科的應用也越來越多，廣泛用于舌、口底、口咽、頰等部位缺損的修復重建。

據報道ALTF 修復術皮瓣存活率平均在90%以上，最高可達98%，本次報道中皮瓣移植成活率為97.1%，這表明ALTF 修復頜面部缺損效果是肯定的。本研究還發現游離股前外側皮瓣的存活與糖尿病、手術時間有關。手術損傷的程度是導致術后并發癥的重要因素，手術時間可被認為是評估手術損傷程度的替代標志。手術時間過長容易引起皮瓣的缺血再灌注損傷，進而增加微循環血栓形成的風險［12?13］。糖尿病患者的血管中可出現基底膜增厚等異常，會引起微血管病變和免疫缺陷，可能會影響游離皮瓣重建修復結果［14］。本組病例中出現10 例皮瓣危象，其中6 例皮瓣經探查成功搶救，4 例皮瓣壞死患者中2 例患有糖尿病。皮瓣壞死多為術后24 h 之內發生，科室醫務人員對皮瓣危象認識不足，延誤了最佳搶救時機；吻合了存在血管變異的非優勢靜脈［15］。

由于頜面部血運豐富，此類手術范圍大、時間較長，且患者多為高齡合并慢性?。恍g后抗凝劑的使用；口腔自潔能力下降等原因易引起術區出血或血腫、感染等并發癥。對于較常見的后頰癌、晚期舌癌患者，手術切除腮腺、翼內肌、口底部分肌群后形成口底、面頸部廣泛的組織缺損，修復不足會在術區邊緣產生死腔并增加傷口感染的風險。此時股外側肌肉嵌合的ALTF 穿支皮瓣就是比較好的選擇，其不僅能維持面部側面的輪廓，還能減少傷口感染的發生率［16?17］。傷口感染的原因包括：①年齡較大（＞60 歲）合并糖尿病的患者，手術和麻醉會加劇胰島素缺乏和胰島素抵抗，高血糖癥的后果是傷口愈合和白細胞功能受損以及對感染的敏感性增加［18］，其中5 例出現術區感染的患者有長期糖尿病史且血糖控制不佳；②與患者的體質有關，營養不良（如貧血和低蛋白血癥）引起的白蛋白濃度的急性變化可能表明無效的修復反應，對傷口愈合產生負面影響，增加感染的風險［19］；③術式復雜、手術時間延長、術區引流管放置不當或放置時間過長也是誘發感染的重要因素。術區出血或血腫的發生可能與術后引流不通暢，患者長期高血壓病史及術后不耐受疼痛容易躁動有關。口咽瘺是另一少見并發癥，其發生的原因眾多，本研究中出現2 例口咽瘺考慮可能與晚期病變，患者營養狀態較差并合并慢性疾病有關。本研究病例各術區并發癥通過探查止血、局部加壓、直接縫合及抗感染后預后良好。

本研究病例還出現了肺部感染、下肢深靜脈血栓等全身并發癥，其中肺部感染最多，可能與氣管切開或插管、臥床時間、年齡（60 歲以上）、吞咽障礙等有關［20］。長期臥床又是下肢深靜脈血栓形成的重要誘發因素。因此應在病情允許的情況下鼓勵患者早日下床活動。

136 例病例中大多數患者術后張口度及吞咽功能恢復較好，而語言功能評分稍低，原因可能與以下因素有關：①本組病例中舌癌占41.2%且大多為晚期，術后缺損更為明顯，修復皮瓣較厚使殘余舌頭柔韌性及活動度降低，影響語言功能的恢復；②術中未做股外側肌皮神經移植導致術后同期修復舌缺損后皮瓣無收縮、卷舌等功能；③術后接受放療的患者皮瓣的過度收縮可能也會影響其語言和吞咽功能［21］。頰癌術后張口度降低，舌及口咽癌術后吞咽功能下降，可能與以下因素有關：①固有的解剖部位及毗鄰組織結構復雜；②切除范圍過大引起吞咽過程生理紊亂；③術區愈合纖維化和瘢痕的形成；④皮瓣生理性萎縮；⑤皮瓣下垂及術后早期功能鍛煉依從性差［22］。術后隨訪期內2 例舌部腫瘤復發，其病變病理類型為低分化鱗狀細胞癌（IV 期伴同側多個淋巴結轉移），其復發可能與患者腫瘤分型、臨床分期、陽性淋巴結比過大有關。

綜上所述，股前外側游離皮瓣移植術是修復口腔頜面部軟組織缺損有效且可靠的方法。皮瓣成活率高，但影響口腔惡性腫瘤術后游離皮瓣存活的因素較多，積極合理控制血糖以及盡可能有效縮短手術時間有助于提高皮瓣存活率。該皮瓣對術后相關功能恢復的影響較少，臨床效果較為滿意。然而術后并發癥發生率較高，提示醫護人員除密切監測皮瓣外，要加強對病人圍手術期管理以及并發癥相關危險因素的認識，通過實施積極有效的術前、術后干預，減少術后并發癥的發生率，增強臨床效果，改善預后。

【Author contributions】Wei Z processed and analyzed the data,wrote the article. Guo J, Huang Y revised the article. Luo JF directed the data collection and analysis. Fei W designed the study. All authors read and approved the final manuscript as submitted.