磁共振成像評估舌鱗狀細胞癌浸潤深度的準確性分析

李明， 南欣榮， 原振英， 唐瞻貴

1.中南大學湘雅口腔醫院，湖南 長沙（410000）； 2. 山西醫科大學第一醫院口腔科，山西 太原（030001）

舌組織缺乏解剖屏障，富含血管和淋巴組織，因此舌鱗狀細胞癌具有較強的侵襲性和頸淋巴轉移傾向。據報道，舌鱗狀細胞癌頸淋巴轉移率為31%～58%，早期舌鱗狀細胞癌常發生隱匿性頸淋巴轉移［1?3］。大量研究證實腫瘤厚度是預測舌鱗狀細胞癌頸淋巴轉移的重要的獨立因素［4?6］。據文獻報道，大于4 mm 的浸潤深度可作為臨床頸淋巴結陰性的舌鱗狀細胞癌患者行預防性頸淋巴清掃的參考標志［7］。浸潤深度的測量定義最初由Jung等［8］提出，隨后由美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）完善并新增入第八版口腔癌TNM 分期中T 分類指標，其最新定義是指腫瘤與其兩側最鄰近的正常黏膜基底膜交點的連線至腫瘤浸潤最深處的垂直距離，較腫瘤厚度能更好地反映腫瘤靠近血管和淋巴管的程度。術前對浸潤深度的評估不僅有助于舌鱗狀細胞癌的臨床分期，也有助于頸清選擇和手術切緣的確定。臨床浸潤深度的評估有觸診以及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）等影像檢查，其中MRI 是理想的軟組織檢查方法，較觸診具有可重復性。然而目前對于具體的MRI 測量序列仍有爭議，因此本項研究主要比較了MRI 中T1、T2 加權序列測量的舌鱗狀細胞癌浸潤深度的準確性，以期為舌鱗狀細胞癌術前TNM 分期、手術切緣的設計和頸淋巴轉移的預測提供影像參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性研究，選取2018 年1 月至2020 年9 月在山西醫科大學第一醫院和中南大學湘雅口腔醫院就診的舌鱗狀細胞癌患者，其中包含原發舌部，波及口咽、口底等鄰近軟組織的舌鱗狀細胞癌病人。納入標準：經病理證實為舌鱗狀細胞癌的患者；術前均未行放、化療；患者無全麻及手術禁忌癥；既往無舌腫瘤史。排除標準：對MRI 檢查有禁忌癥；口腔內有金屬義齒或大面積牙內金屬充填材料不愿去除的患者；未接受手術治療或切緣陽性者。

共納入73 例患者，其中男性43 例，女性30 例，年齡32～83 歲，平均年齡（58 ± 12）歲。依據第七版口腔癌TNM 分期，T1 分類舌鱗狀細胞癌患者10例（14%），T2 分類舌鱗狀細胞癌患者23 例（31%），T3 分類舌鱗狀細胞癌患者19 例（26%），T4 分類舌鱗狀細胞癌患者21 例（29%）。以第八版口腔癌TNM 分期中的T 分類為標準，pT1（浸潤深度≤5 mm，最大徑≤2 cm）患者5 例（7%），pT2（5 mm＜浸潤深度≤10 mm，最大徑≤4 cm 或浸潤深度≤5 mm，2 cm＜最大 徑≤ 4 cm）患 者18 例（24%），pT3（浸潤深度＞4 mm或最大徑＞4 cm）患者29例（40%），pT4（腫瘤浸潤鄰近的其他組織，但不包括頦舌肌、舌骨、腭舌肌和莖突）患者21例（29%）。

1.2 研究方法

納入的患者于手術前10 d 內完成MRI 檢查，檢查期間患者呈平臥位，頭后仰且位于正中位，不偏斜、不吞咽和不說話。

使用的MRI 設備均為3?Tesla（T）場強（美國GE，Signa HDxt；荷蘭Philips，Achieva 3.0T TX）和八通道正交頭頸部線圈，獲得軸向和冠狀自旋回波T2 加權成像（TR/TE，3 000?4 000/80 ms）和橫斷位和冠狀T1 加權成像（TR/RE，500?600/15 ms）。均采用薄層掃描，層厚1～1.25 mm，層距1 mm；視野（FOV）180 mm 或220 mm。經靜脈注射對比劑Gd?DTPA（0.1 mmol/kg），分別在T1 和T2 加權序列上行橫斷面、矢狀面和冠狀面掃描。

1.2.1 影像測量 影像圖片以DICOM 格式導入syngo.via 軟件后，影像科評估者分別測量核磁T1、T2 加權成像中腫瘤的最大浸潤深度，測量方法為：連接腫瘤與其最鄰近的正常黏膜交點的連線，測量該連線至腫瘤浸潤最深處的垂直距離（圖1）。對于MRI 上無腫瘤顯示的病例浸潤深度記為0 mm。1.2.2 病理測量 將手術標本沿冠狀位或橫斷位間隔3～5 mm 切開或正中切開，隨后冰凍切片機中連續切片選取腫瘤浸潤最深部分制作病理切片。采用75 mm × 60 mm 規格的載玻片（江蘇南通，求精實驗耗材商城），經蘇木精、伊紅（HE）染色后在顯微鏡下測量。因標本黏膜表層常不完整，因此測量時以黏膜基底膜為基線，測量方法如圖2 所示：顯微鏡下確定腫瘤與其兩側最鄰近的正常黏膜基底膜的交界點以及腫瘤細胞的浸潤最深點并用記號筆在載玻片下標記，隨后連接的標記點并測量腫瘤的最大浸潤深度。

Figure 2 Schematic diagram measuring the pathological infiltration depth of tongue squamous cell carcinoma圖2 舌鱗狀細胞癌病理浸潤深度的測量示意圖

1.3 統計學處理

采用統計軟件SPSS 22.0 分析數據，K?S 檢驗分析測量的數據是否符合正態分布，Levene 檢驗方差齊性，若方差齊則采用配對樣本t 檢驗計算MRI 與病理測量的浸潤深度差異及95%可信區間（confi?dence interval，CI）。采用Bland?Altman 散點圖中95%一 致 性 界 限（95% limits of agreement，95%LoA）展示MRI 各加權序列與病理測量結果的一致性。采用Pearson 相關分析MRI 各序列測量的舌鱗狀細胞癌浸潤深度與病理測量結果的相關性。

2 結 果

73 例患者中，鏡下病理切片測量的浸潤深度為（14 ± 7.1）mm，T1 加權成像測量的浸潤深度為（15.1 ± 7.9）mm，T2 加權像測量的浸潤深度平均為（16.2 ± 8.9）mm。配對樣本t 檢驗表明T1 加權成像測量的舌鱗狀細胞癌浸潤深度較病理平均高估1.11 mm（95%CI＝0.51～1.70，t＝3.72，P＜0.001）；T2 加權成像測量的浸潤深度平均高估2.17 mm（95%CI＝1.32～3.02，t＝5.10，P＜0.001）。

Bland?Altman 散 點 圖 顯 示 了MRI 中T1、T2 加權成像與病理測量的舌鱗狀細胞癌浸潤深度的一致性（圖3）；核磁T1 加權像與病理測量的浸潤深度相關系數r＝0.95，P＜0.001；T2 加權成像與病理測量的浸潤深度相關系數r＝0.92，P＜0.001（圖4）。

Figure 3 BlandAltman map of the infiltration depth of tongue squamous cell carcinoma by T1? and T2?weighted imaging and pathologic measurements圖3 T1、T2 加權成像與病理測量的舌鱗狀細胞癌浸潤深度的BlandAltman 圖

Figure 4 Correlation between T1? and T2?weighted MRI and the depth of invasion measured by pathology圖4 MRI 中T1、T2 加權成像與病理測量的浸潤深度相關性

3 討 論

口腔鱗狀細胞癌是全球第12 位常見癌癥，也是排名第8 位的癌癥死亡病因，其中舌鱗狀細胞癌發病率在全球范圍內不斷上升并趨于年輕化［9?10］。已有研究表明，與腫瘤部位、體積和寬度等因素相比，腫瘤的浸潤深度是影響舌鱗狀細胞癌頸淋巴結轉移的最重要因素［11］。AJCC 提出的第八版口腔癌TNM 分期指南中浸潤深度的定義與Jung［8］提出的浸潤深度概念略有不同，其表面參考線由腫瘤兩側最鄰近的正常黏膜交點連線修改為腫瘤與兩側最鄰近的正常黏膜基底膜的交點的連線，并分別以5 mm 和10 mm 為界來區分腫瘤的T1 與T2、T2 與T3 分類［12］。AJCC 第八版口腔癌TNM 分期使腫瘤的T 分類由腫瘤最大直徑和浸潤深度共同決定，并且當臨床或病理評價中如存在疑問時，應采取較低（或深度較淺）的T 分期。第八版口腔癌TNM 分期的改變使本研究中原第七版TNM 分期里的T1 分類患者和T2 分類患者中各5 名患者分別變為新版TNM 分期中的T2、T3 分類病人。

Lodder 等［13］認為對早期的舌鱗狀細胞癌（cT1?cT2），口內超聲可獲得較清晰的腫瘤成像，但超聲測量的是腫瘤厚度，無法有效并直觀獲取腫瘤的浸潤深度。MRI 是理想的軟組織成像方法，采用脂肪抑制進一步提高軟組織中腫瘤與炎癥的鑒別能力［14］。本研究中T1 加權成像對正常組織顯像呈較高或等信號影，邊界范圍顯像較T2 加權成像清晰。T2 加權成像較周圍組織呈高信號影，對晚期舌鱗狀細胞癌或血管生成豐富的舌鱗狀細胞癌成像信號強，腫瘤邊界常呈不規則信號影［15?16］。本研究MRI 中T1 加權成像測量的舌鱗狀細胞癌浸潤深度較病理結果平均高估1.11 mm，與病理結果的相關系數為0.95；T2 加權成像平均高估2.17 mm，與病理結果的相關系數為0.92。大量的影像學觀測發現核磁T2 加權像較T1 加權像不易區分腫瘤浸潤邊緣，更易高估腫瘤的浸潤深度。Mao 等［17］評估了核磁T2 加權成像對舌鱗狀細胞癌浸潤深度測量的準確性，較病理平均高估2.32 mm；而Goel 等［18］采用了T1 加權成像中，測量的舌鱗狀細胞癌浸潤深度較病理平均高估1.62 mm。本研究同時檢測了T1、T2 加權序列并發現T1 加權像較T2 加權像與病理測量結果有更好的一致性和相關性。Jung等［8］和Yesuratnam 等［19］研 究 認 為，T2 加 權 成 像 較T1 加權像更易混淆舌鱗狀細胞癌與其表面的水腫和炎癥而造成高估。這些研究結果均表明T1 加權成像更適合作為術前判斷舌鱗狀細胞癌的浸潤深度的方法，與本研究發現一致。

本研究中MRI 設備均采用1 mm 層厚的薄層掃描，以防止過大的掃描厚度錯失影像中腫瘤的最大浸潤深度而使測量的準確性變差。此外，大部分先前的研究中核磁場強為1T 或1.5T，本研究中MR 設備采用3T 場強。Preda 等［20］認為采用高的核磁場強度可提高MRI 成像分辨率，提高測量的準確性。此外，同樣有研究表明高的磁場強度會產生高的信噪比、磁化對比度和光譜分辨率，從而獲得更好的MR 成像質量［21?23］。本研究為了避免腫瘤在成像至手術間隔內的浸潤生長所帶來的的誤差，所有病人的影像檢查和手術時間間隔均小于10 d（腫瘤指南為31 d）。值得注意的是，患者的術前活檢可能會影響病理測量的結果。MRI 檢查時間較長，尤其是T2 加權成像，檢查期間因患者舌移位和吞咽易導致成像模糊和偽影。因此，臨床醫生應在MRI 影像檢查前告知患者保持頭后仰不偏斜，避免吞咽和說話，以防止舌偏斜對測量差生誤差。此外，舌鱗狀細胞癌標本切除后會失血萎縮，可能是病理測量的浸潤深度均值低于MRI 的主要原因［24］，如何量化萎縮量有待進一步研究。

綜上所述，MRI 測量的舌鱗狀細胞癌浸潤深度較為準確，與病理測量結果相比有平均高估1～2 mm，其中T1 加權像是較為準確的影像參考。

【Author contributions】Li M wrote and revised the article. Nan XR,Yuan ZY analyzed the data. Tang ZG designed the study. All authors read and approved the final manuscript as submitted.