冷熱圈套器切除結直腸多發小息肉的安全性比較

胡林，朱勝，劉響宇，王建新，陸佳燕，錢靜珠

（江蘇省常熟市第五人民醫院，江蘇 常熟 215500）

0 引言

腸癌是我國最常見的惡性消化道腫瘤之一，且近年來發病率和死亡率不斷升高[1-2]。結腸息肉作為大腸癌的癌前病變，早期切除有助于降低大腸癌的發病率[3]。目前，腸鏡下切除結腸息肉的方法比較多，根據息肉的大小、形態及不同的病理組織學類型常選用的內鏡下切除方法有：冷熱活檢鉗鉗除術、氬離子凝固術、冷熱圈套切除術、內鏡下黏膜切除術、內鏡黏膜下剝離術等。結腸鏡檢查時最常見的息肉是結腸微小息肉（1～9mm），約占息肉的80%～90%。最新歐洲胃腸鏡學會（ESGE）指南提出，對所有結直腸微小息肉均可采用CSP 切除，且安全有效[4]。國外關于CSP 結直腸微小息肉的相關報告較多，而國內在這方面的報道較少。腸鏡下結腸息肉切除術的并發癥主要有出血和穿孔，并發癥的發生率主要跟息肉的大小、類型、部位及個數有關。本研究針對腸鏡檢查發現結腸多發（≥2 枚）小息肉（4～9mm）患者，隨機分別應用CSP 與HSP 方法切除，并進行對照分析，評估結腸多發小息肉行CSP 的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019 年6 月-2020 年12 月在常熟市第五人民醫院內鏡中心行腸鏡下結直腸息肉切除術的120 例患者為研究對象，所有患者均為作者本人操作，均進鏡至末端回腸，且退鏡觀察6min 以上，入組患者隨機采用CSP 方法切除60 例（155 枚）和HSP 方法切除60 例（160 枚）。納入標準：①高質量的腸道準備；②患者結腸鏡檢查發現有≥2 枚息肉且所有息肉直徑為4～9mm；③根據巴黎分型，息肉為隆起型（Ⅰ型）及淺表隆起型（Ⅱa 型）息肉；④患者愿意接受內鏡下息肉切除術（CSP 或者HSP）。排除標準：①患者腸道準備差影響觀察；②患者近6 個月內有急性心梗病史或其他情況不能耐受手術的；③合并有中重度炎癥性腸病、腫瘤性梗阻、家族性腺瘤性息肉病；④息肉為側向發育型腫瘤型（LST 型）息肉或者根據巴黎分型，息肉為淺表平坦型（Ⅱb 型）、淺表凹陷型（Ⅱc 型）；⑤目前服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物或者有凝血功能障礙的；⑥有息肉<4mm 或者>9mm；⑦疑似伴有癌變的病變。CSP 組男38 例，女22 例，平均年齡（51.7±7.4）歲；HSP 組男36 例，女24 例，平均年齡（50.7±7.9）歲。兩組患者一般資料比較差異未見統計學意義（P>0.05）。所有患者均簽署腸鏡檢查、息肉切除（CSP 或者HSP）手術知情同意書。

1.2 設備

OLYMPUSCV-260 系列電子結腸鏡；一次性息肉勒除器（波科M00561291）（同時具有冷切除及電切除功能）；HX-610-090 止血夾（OLYMPUS）；高頻電切裝置（德國馬丁）。

1.3 術前準備

①所有患者完善術前檢查：血常規、出凝血功能、肝功能、乙肝兩對半、電解質、心電圖等；②所有患者均為下午操作，檢查前1d 低纖維少渣飲食，檢查當天早上服用復方聚乙二醇電解質散直至大便呈清水樣。同時混合口服西甲硅油減少腸道氣泡，以利于內鏡下息肉檢出率和治療。

1.4 操作過程

所有患者均行芬太尼及丙泊酚靜脈麻醉。所有患者均為作者本人操作，均進鏡至末端回腸，且退鏡觀察6 分鐘以上。入組患者隨機采用CSP 或者HSP 方法切除息肉。CSP 組：用冷圈套器套取距息肉基底邊緣約1～2mm 的正常組織，直接收緊圈套器切除息肉，經活檢孔吸出息肉送病理，并用生理鹽水沖洗創面，觀察30～60s 直至確認創面無活動性出血，若有活動性出血，予鈦夾夾閉創面止血。HSP 組：用同款圈套器套取距息肉基底邊緣約1～2mm 的正常組織，完整套取息肉后收緊圈套器，上提病變，然后先略微松放圈套避免圈套器套取固有肌層造成穿孔，再收緊圈套并電凝電切切除息肉，切除息肉后同樣經活檢孔吸出息肉送病理，并用生理鹽水沖洗創面，觀察30～60s 直至確認創面無活動性出血，若有活動性出血或者創面較大較深有穿孔風險的，同樣予鈦夾夾閉創面。術后患者均囑半流質飲食2～3d，不需禁食及補液處理，囑休息，避免劇烈運動，嚴密觀察患者術后有無腹脹腹痛加劇、有無解鮮血便及發熱等癥狀。

1.5 觀察指標

①逐一記錄息肉的大小、類型、部位及數量；②術中鈦夾使用率及單個息肉切除時間；③術中出血率（指需要內鏡下止血干預的出血）、術后遲發性出血率，術中術后遲發性穿孔率；④息肉病理類型（管狀、絨毛狀、管狀-絨毛狀、增生性息肉等）。單個息肉切除時間從圈套器進入活檢孔開始，到息肉切除后觀察創面結束（包括鈦夾止血），由助手通過秒表測量。CSP因為沒有電凝，息肉切除后都會有少量滲血，但一般都能自凝，不需要內鏡下干預止血，若息肉切除后觀察創面60s 仍有活動性出血，則予內鏡下噴灑冰去甲腎上腺素生理鹽水沖洗創面，仍有出血，再予鈦夾夾閉創面止血；息肉切除后2 周內發生便血且需內鏡下干預止血的為遲發性出血。息肉切除后均予生理鹽水反復沖洗清潔創面，再用NBI 模式對創面側切緣進行仔細評估，如懷疑有殘留即追加切除，病理看標本邊緣是否有正常組織評估完整切除率。

1.6 統計學分析

采用SPASS 20.0 統計學軟件進行分析，χ2檢驗分析計數資料，采用均數±標準差（）分析計量資料。以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

CSP 組單個息肉切除時間為（157.71±43.30）s，HSP 組為（195.28±58.30）s，差異有統計學意義（P<0.05）。術中出血率CSP 組（1.9%，3/155）高于HSP 組（1.3%，2/160），差異無統計意義（P>0.05）。CSP 組術中鈦夾使用率（1.9%）低于HSP 組（21.9%），差異有統計意義（P<0.05）。遲發性出血率CSP 組（0%，0/60）低于HSP 組（6.7%，4/60），差異有統計意義（P<0.05）。兩組患者術中術后均未出現穿孔，有一例HSP 患者出現術后左腹持續性痛，腹部平片及腹部CT 平掃未見穿孔征象，考慮電凝綜合征，保守治療后好轉。兩組患者中出現術中術后遲發性出血均采用內鏡下鈦夾夾閉創面止血治療，無外科干預，HSP 組部分患者電切后因創面較大較深，予鈦夾預防性夾閉創面處理。兩組患者腸道準備評分、息肉大小、類型、部位、數量及病理分型比較差異未見統計學意義（P>0.05）。CSP 組和HSP 組的完整切除率（94.6%比95.2%）和息肉回收率（100%比100%）比較差異亦均未見統計學意義（P>0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般情況及息肉切除情況比較

3 討論

腸息肉是腸道黏膜上所有隆起性的病變總稱，起源于上皮組織的非黏膜下病變，人體消化道中以結腸和直腸息肉多見。腸鏡檢查時直徑<10mm 的結直腸息肉是最常見病變，且往往多發（同一患者有≥2 枚息肉）[5]。60%～80%的大腸癌是由結腸息肉進展形成。以往認為直徑為4～9mm 的息肉較小、癌變風險相對較低，但近年來研究發現此類小息肉進展成為腺瘤的概率為6.75%～8.70%。因此，早期切除結腸息肉，有助于降低大腸癌的發病率[3]。

結腸息肉內鏡下切除的并發癥主要有出血和穿孔，并發癥的發生率主要跟息肉的大小、類型、部位及個數等因素有關，一般息肉越大，數量越多，部位越難切的息肉，術中術后出現并發癥的風險越大[6]。本研究主要針對腸鏡檢查發現結腸多發（≥2 枚）小息肉（4～9mm）患者，分別應用CSP 與HSP 方法切除，觀察患者不同方法術后并發癥發生率。

CSP 是利用圈套器的純物理切割特性，將息肉及周圍1～2mm 的邊緣正常組織一起套取并勒除，其不像HSP 方法切除息肉，除了電切，同時具有電凝，所以CSP 方法切除息肉后創面往往會有滲血，但一般都是緩慢的毛細血管性出血，持續滲血一般不超過60s，不需內鏡下干預即會自行停止，只需用生理鹽水沖洗創面即可，即使部分滲血不能自行停止，亦可行內鏡下局部噴灑藥物止血，或者行內鏡下電凝、使用鈦夾夾閉創面等多種方法止血[7]。本研究CSP 組患者155 枚息肉中，有三枚有蒂型（IP 型）息肉CSP 術后出現持續性滲血，均予鈦夾夾閉創面止血處理。HSP方法切除息肉，除了電切同時具有電凝功能，切除息肉后術中創面滲血較少，本研究HSP 組患者160 枚息肉中，有一枚有蒂型（IP 型）和一枚亞蒂型（ISP型）息肉HSP 術后出現持續性滲血，亦均予鈦夾夾閉創面止血處理。雖然本研究中，術中出血率CSP 組（1.9%，3/155）高 于HSP 組（1.3%，2/160），但P>0.05，差異無統計意義。所有術后患者均囑半流質飲食2～3d，并隨訪觀察患者腹脹腹痛、便血及有無發熱等癥狀。CSP 組60 例患者術后無一例出現便血，最多一例患者同時CSP 切除了6 枚不同部位的小息肉，術后隨訪亦無便血癥狀，而HSP 組60 例患者中有4例患者出現便血，考慮術后遲發性出血，急診腸鏡觀察發現三例為創面結痂脫落出血，一例為鈦夾脫落后出血，均予內鏡下鈦夾夾閉創面止血處理。本研究中，遲發性出血率CSP 組（0%，0/60）低于HSP 組（6.7%，4/60），P<0.05，差異有統計意義。HSP 組遲發性出血率高可能跟HSP 電凝損傷黏膜下深層動脈血管有關，而CSP 往往只損傷黏膜下淺層血管，黏膜下淺層血管往往是一些較細的毛細血管，損傷后只會少量滲血，出血一般都能自行停止。同時，由于CSP切除組織比較表淺，一般不會導致穿孔，術后亦一般不需要鈦夾夾閉創面。而HSP 組切除息肉后，為預防術后出血穿孔，對一些較大較深的創面往往會預防性使用鈦夾夾閉創面，所以本研究中HSP 鈦夾使用率達21.9%，遠高于CSP 組1.9%。即使預防性使用鈦夾，HSP 組術后仍有6.7%患者出現遲發性出血，雖然沒有出現術后遲發性穿孔，但還是有一例患者術后出現腹痛，但檢查無穿孔征象，考慮電凝綜合征，予抗炎保守治療后好轉。雖然可以通過黏膜下預注射再電切等方法降低HSP 術后出血穿孔發生率，但不可避免增加了手術時間。本研究CSP 組單個息肉切除時間為（157.71±43.30）s，HSP 組為（195.28±58.30）s，CSP 組手術時間明顯縮短，一定程度上亦有利于減少術后并發癥發生率[8]。

綜上所述，相對于HSP，CSP 切除結直腸微小息肉術后遲發性出血風險更低，且操作簡單方便，特別對于多發息肉患者來說，明顯縮短手術時間，一定程度上亦降低了手術麻醉時間長等帶來的風險。同時CSP 對術后標本不會造成熱損傷，更利于病理評估息肉切除完整性。所以，對于結腸多發小息肉患者，CSP較HSP 具有一定優勢，值得臨床推廣。