腹腔鏡輔助直腸癌根治術與傳統開腹手術的臨床療效對比研究

訾代貴

（興山縣人民醫院 普外科，湖北 宜昌 443700）

0 引言

當前我國結腸癌發病率逐漸增高，每年以4.2%的速度上升，其中直腸癌發病率已上升為胃腸道腫瘤的第3 位[1]。臨床中常用手術切除治療直腸癌，但有研究顯示，傳統開腹手術造成的創傷等因素導致預后生存率低于60%[2]。近年來隨著腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡輔助直腸癌根治術在臨床中逐步得到推廣應用，但其能否成為直腸癌治療的“金標準”仍存在較大挑戰，尤其是腹腔鏡輔助直腸癌根治術后腫瘤的復發轉移和安全性備受爭議。過往雖有不少關于傳統開腹手術和腹腔鏡輔助治療效果的研究報道，但多是關注近期療效，對遠期療效和術中、術后安全性的研究較少，基于此隨訪3 年展開對比研究，現將具體內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取興山縣人民醫院2015 年1 月-2016 年9 月收治的92 例直腸癌患者，采用電腦抽簽法將其分為實驗組和對照組。實驗組46 例患者中男27 例，女19；年齡40～74 歲，平均（60.17±9.27）歲；病程0.3～4.1 年，平均（1.5±0.8）年；TNM 分期：I 期13 例，II 期17例，III 期15 例，IV 期1 例。對照組46 例患者中男29 例，女17 例；年齡41～75 歲，平均（59.42±10.14）歲；病程0.4～4.2 年，平均（1.6±0.7）年；TNM 分期：I 期13 例，II 期18 例，III 期14 例，IV 期1 例。兩組患者治療前年齡等資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。納入標準：①術前均經過全結腸鏡檢查、病理活檢證實為直腸癌者；②腫瘤TNM 分期標準均符合美國癌癥聯合委員會（AJCC）第7 版[3]；③年齡40～75 歲，病例資料無缺失者；④無手術、麻醉禁忌證者；⑤無嚴重心臟、肺、肝腎等臟器損傷，可耐受手術治療者；⑥本研究在醫院倫理會審核批準下進行。排除標準：①存在嚴重精神疾病，治療過程中無法進行正常溝通者；②既往有腹部手術史、腫瘤病史者；③晚期腫瘤患者行姑息切除術者；④腹腔鏡輔助術中轉開腹術者；⑤術前進行過化療或放療治療者。

1.2 方法

實驗組患者行腹腔鏡手術，取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾。手術操作者位于患者左側，扶鏡者位于患者兩腿之間，助手位于患者右側。采用五孔法插入5個套管鞘，臍下緣10～12cm 為觀察置入腹腔鏡為觀察孔，左鎖骨中線下緣1～2cm 為副操作孔，下3cm 為主操作孔，右側對應點及右上、右下為助手操作孔。鏡下順序探查壁腹膜、肝臟、盆腔，了解有無腹水和遠處轉移，分離胃系膜及結腸系膜，顯露腸系膜中動脈根部，處理腸系膜中血管的根部連同淋巴結一并清除干凈，鈦夾閉合。繼續用超聲刀沿直腸固有筋膜和盆壁筋膜間隙進行銳性分離，在腫瘤下2cm 處用切割器離斷直腸，根據腫瘤對應體表皮膚位置取5～6cm 切口，取出腫瘤標本，術后送病理檢查。乙狀結腸和直腸于腹壁外行端端吻合，4 號絲線間斷、內翻縫合腸管，檢查無活動性出血，腸管血運良好后，解除氣腹，沖洗盆腔后放置引流管，清點紗布、器械無誤后，關腹。對照組行開腹手術，患者取仰臥位，常規術區消毒、鋪巾。在下腹部正中取長度約15cm 手術切口，逐層切口組織，進腹探查壁腹膜、肝臟、盆腔。確定腫瘤位置，切開胃結腸初帶，游離乙狀結腸系膜、降結腸系膜，結扎相應的腸系膜血管，對淋巴結進行徹底清掃。于距腫瘤兩端約10cm 處，切斷乙狀結腸，完整地切除標本并移出，術后送病理檢查。兩端結腸作端端吻合，1 號線間斷縫合關閉結腸腸系膜。生理鹽水沖洗腹腔，無活動性出血后，放置引流管，清點紗布、器械無誤后，逐層關腹。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者手術情況，包括切口長度、手術時間、術中失血量和淋巴結清掃數目。

（2）隨訪患者至2019 年9 月，記錄其預后復發和生存情況，被計算并比較兩組有效率、復發率和生存率。臨床療效判斷標準[3]：①顯效：臨床癥狀消失，病灶消失，無嚴重并發癥；②有效：臨床癥狀減輕，病灶基本消除，出現輕微并發癥；③無效：未達到上述標準。總有效率=顯效率+有效率。

（3）記錄兩組患者Th1、Th2、Th17 和Treg 水平差異，于術前和術后一天取兩組患者空腹狀態下外周血5mL，使用BD FACSCanto II 流式細胞儀檢測患者的Th1、Th2、Th17 和Treg 細胞比例。

1.4 統計學分析

本次研究中所有數據采用SPSS 19.0 統計軟件包處理，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料通過率/構成比描述，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組患者手術時間、淋巴結清掃數目相當，無統計學差異（P>0.05）；實驗組患者皮膚切口長度、術中出血量明顯優于對照組（P<0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（）

表1 兩組患者手術情況比較（）

2.2 兩組患者療效比較

兩組患者均隨訪3 年，實驗組1 年、3 年生存率明顯高于對照組（P<0.05）；兩組患者治療有效率、復發率比較無顯著差異（P>0.05）。詳見表2。

2.3 兩組患者治療前后免疫功能水平的比較

術前兩組患者Th1、Th2、Th17 和Treg 水平差異不大（P>0.05），術后兩組患者Th1 水平降低，Th2、Th17 和Treg 水平升高，且實驗組Th1 升高幅度和Th2、Th17、Treg 降低幅度明低于對照組，差異顯著（P<0.05）。詳見表3。

表3 對比兩組患者治療前后免疫功能水平（）

注：組間比較，aP<0.05。

2.4 兩組并發癥情況比較

兩組術中并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=1.045，P=0.307），實驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.998，P=0.025）。詳見表4。

表4 對比兩組患者并發癥發生情況[n（%）]

接表4

3 討論

近年來，我院直腸癌的新增病例逐漸年上升，其發病率和死亡率近年來呈上升趨勢[4]。1992 年Kockerling 首次成功運用腹腔鏡完成第一例直腸癌根治術，我國于1993 年完成了國內首例腹腔鏡乙狀結腸癌根治術，取得了良好的療效[5]。從此，腹腔鏡技術逐漸應用于直腸手術治療當中，其良好的近期和遠期療效得到臨床證實。

臨床大量文獻報道證實，腹腔鏡輔助結直腸癌根治術有手術損傷小、患者恢復快的特點[6]，本研究結果也發現兩組患者近期有效率相當，但實驗組患者皮膚切口長度、術中出血量明顯優于對照組，可知腹腔鏡輔助術創傷小，可縮短住院恢復時間。分析兩組預后發現，兩組患者3 年復發和轉移情況比較無顯著差異（P>0.05），但實驗組1 年、3 年生存率明顯高于對照組（P<0.05）。本研究得出腹腔鏡輔助手術可一定程度的改善患者預后，提高生存率，這可能與該手術有益于軀體功能盡快恢復，可促進患者形成良好的心理狀態相關。高鵬飛[7]在其研究中報道，腹腔鏡直腸癌根治術患者的5 年累積生存率高于開腹術患者，與本研究結果基本一致。但本研究因選取病例數少、隨訪時間短，同時未排除輔助化療等影響因素的干擾，可能會一定程度的對結果數據造成，后續研究需據此改進以縮小誤差，提高結果準確性。Th1、Th2、Th17和Treg 細胞比例變化可反映免疫功能的變化，本研究中，實驗組患者術前術后的Th1、Th2、Th17、Treg水平變化程度比對照組更少，說明腹腔鏡輔助術對患者免疫功能水平的影響較小，有助于患者身體恢復。實驗組術后并發癥發生率低于對照組，尤其是切口感染、腸粘連明顯低于對照組。由于腹腔鏡手術對腹腔內臟擾亂小，可減少對腹腔的刺激和污染，故術后腸粘連情況較少，腸功能刺激小、恢復快，基本沒有切口脂肪液化、切口感染的情況[8]。

綜上所述，腹腔鏡輔助直腸癌根治術與傳統開腹手術都具有較好的近期臨床療效，但前者的手術指標、遠期生存率和對免疫功能水平的影響更具優勢。