腦脊液寡克隆區(qū)帶分析中鏡像對(duì)稱條帶的臨床意義*

王金玲，王培昌

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100053

腦脊液寡克隆區(qū)帶(OCB)是神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病，是多發(fā)性硬化最具特征的診斷指標(biāo)之一，90%的多發(fā)性硬化患者腦脊液可檢測(cè)到OCB的合成[1-2]。OCB在神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病的診斷、鑒別診斷及其預(yù)后、轉(zhuǎn)歸方面具有重要臨床意義[3]。等電聚焦聯(lián)合免疫固定電泳是目前國(guó)際上公認(rèn)的檢測(cè)OCB的金標(biāo)準(zhǔn)，基于臨床意義的不同，電泳結(jié)果具有不同類型的條帶模式[4-6]。其中Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型條帶均呈不同類型的鏡像對(duì)稱條帶[7-8]，然而，由于等電聚焦電泳本身的高分辨率及過度合成的蛋白質(zhì)及其后期修飾的復(fù)雜性，Ⅳ型與Ⅴ型并不容易通過肉眼區(qū)分[9-10]；且在實(shí)際應(yīng)用中，由于鏡像對(duì)稱條帶模式并不常見，在解釋其發(fā)生機(jī)制及臨床意義方面仍存在很多差異，因此對(duì)于回報(bào)的異常條帶對(duì)臨床醫(yī)師的指導(dǎo)意義并未完全發(fā)揮。在本院檢驗(yàn)科，OCB分析已經(jīng)成為一項(xiàng)常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治的篩查項(xiàng)目。在過去的4年內(nèi)，本院共有5 892例不同病因的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者做了OCB分析，結(jié)果僅有12例患者條帶呈現(xiàn)鏡像對(duì)稱模式。考慮到鏡像對(duì)稱條帶可能與M蛋白有關(guān)，且血清免疫固定電泳常用于M蛋白的定性與分型，因此，本研究收集了該12例患者的臨床信息和實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)的數(shù)據(jù)，探索OCB分析中鏡像對(duì)稱條帶發(fā)生的蛋白來源、潛在的臨床意義及對(duì)疾病最終診斷的影響程度。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2018年12月以各類神經(jīng)系統(tǒng)疾病入住本院神經(jīng)內(nèi)科并且腰穿送檢的腦脊液與血液樣本OCB分析呈現(xiàn)鏡像對(duì)稱模式的12例患者作為研究對(duì)象。其中男7例、女5例，平均年齡(59.5±5.0)歲。

1.2方法

1.2.1血清/腦脊液清蛋白、總蛋白、IgG定量檢測(cè) 采用散射比濁法檢測(cè)12例患者的血清/腦脊液清蛋白、總蛋白、IgG水平。使用的儀器為美國(guó)貝克曼Immage-800全自動(dòng)免疫分析儀。清蛋白商值(QALB)=腦脊液清蛋白/血清清蛋白，用于評(píng)估血腦屏障的完整性，對(duì)于超過40歲的成年人，QALB×103>8代表血腦屏障通透性增高，數(shù)值越高，損傷程度越重；24 h鞘內(nèi)合成率檢測(cè)參照文獻(xiàn)[11-12]的方法，24 h鞘內(nèi)合成率>9提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)免疫反應(yīng)的發(fā)生。

1.2.2腦脊液OCB電泳 采用等電聚焦電泳結(jié)合免疫固定電泳的方法檢測(cè)患者配對(duì)的血清與腦脊液樣本，采用法國(guó)Sebia HYDRASYS 電泳儀進(jìn)行OCB分析，試劑盒采用Sebia配套的腦脊液電泳試劑盒，實(shí)驗(yàn)操作步驟完全依照試劑盒的說明進(jìn)行，泳道上出現(xiàn)了2條或者2條以上的條帶被認(rèn)為是OCB陽性[7]。

1.2.3血清免疫固定電泳 采用法國(guó)Sebia HYDRASYS 全自動(dòng)電泳系統(tǒng)進(jìn)行分析，應(yīng)用5種抗血清，在IgA、IgG、IgM重鏈與κ 和 λ輕鏈完成免疫電泳后，單克隆免疫球蛋白即M蛋白可被檢出，正常免疫球蛋白形成彌散條帶，單克隆免疫球蛋白出現(xiàn)“致密且狹窄”的條帶。

2 結(jié) 果

2.112例呈鏡像對(duì)稱條帶患者的各項(xiàng)檢測(cè)數(shù)據(jù)比較 12例患者中5例(1、3、5、11、12號(hào))表現(xiàn)為24 h鞘內(nèi)合成率的增加，同時(shí)伴隨有QALB的增高，提示該5位患者血腦屏障不同程度的受損，導(dǎo)致免疫球蛋白從外周血液進(jìn)入中樞，或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫系統(tǒng)被激活而自身合成免疫球蛋白。見表1。

2.212例患者的腦脊液OCB電泳及血清免疫固定電泳結(jié)果 12例患者中5號(hào)患者為條帶Ⅲ型，6號(hào)與11號(hào)樣本呈條帶Ⅳ型，其余9例樣本呈Ⅴ型條帶。12例患者中除3例(4、5、9號(hào))患者外，其余患者的M蛋白均為陽性。見圖1。

表1 12例呈鏡像對(duì)稱條帶患者的各項(xiàng)檢測(cè)數(shù)據(jù)比較

注： A均為每位患者腦脊液OCB電泳,其中C均為腦脊液樣本泳道、S均為血清樣本泳道；B均為每位患者血清免疫固定電泳，其中ELP為加用固定劑的對(duì)照泳道,G、A、M、K、L分別代表加入抗IgG、IgA、IgM、總κ、總λ 抗體的泳道。

2.312例患者的臨床首發(fā)癥狀及最終確診的疾病信息 8例患者(分別是1～5、7、8、11號(hào))均以外周神經(jīng)系統(tǒng)典型的脫髓鞘病起病(癥狀包括雙下肢麻木無力、走路不穩(wěn)、雙足灼燒感等)；另有4例患者(分別是6、9、10、12號(hào))癥狀不典型(包括發(fā)作性意識(shí)障礙伴肢體僵硬、記憶力降低、發(fā)作性嗜睡伴跌倒、發(fā)熱、意識(shí)模糊等)。7例患者(1～3、7、8、11、12號(hào))最終被確診為血液系統(tǒng)相關(guān)疾病(包括多發(fā)性骨髓瘤、POEMS綜合征、意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥MGUS)；5例患者(4、5、6、9、10號(hào))被診斷為神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括肌萎縮側(cè)索硬化、炎性介導(dǎo)脫髓鞘、病毒性腦炎、路易體癡呆、發(fā)作性睡眠障礙)。

3 討 論

根據(jù)McDonald多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦脊液OCB檢測(cè)是包括早期多發(fā)性硬化在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病重要的輔助診斷依據(jù)[13-14]，其中鏡像對(duì)稱條帶的出現(xiàn)常常是腦脊液OCB檢測(cè)過程中罕見且偶然發(fā)生的條帶模式。本研究對(duì)OCB分析呈現(xiàn)鏡像對(duì)稱模式的12例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)及臨床特征進(jìn)行了全面分析，旨在尋找其形成鏡像對(duì)稱條帶蛋白質(zhì)的可能來源及臨床意義。

12例樣本涵蓋了3種鏡像條帶模式。為探索形成此類條帶的蛋白質(zhì)來源，本研究采用免疫固定電泳技術(shù)分析了每例患者的血清樣本，結(jié)果證實(shí)，所有類型的條帶模式均與M蛋白有關(guān)。2例呈模式Ⅳ的樣本均為M蛋白陽性；9例呈模式Ⅴ的樣本中有7例M蛋白陽性；納入本研究中僅有1例樣本呈模式Ⅲ，此次檢測(cè)結(jié)果為M蛋白陰性。但僅此1例并不能排除模式Ⅲ與M蛋白的關(guān)系。 CHEN[15]報(bào)道結(jié)果顯示，呈模式Ⅲ的樣本同時(shí)合并M蛋白IgG-κ陽性。而本研究的發(fā)現(xiàn)證明了3種類型的鏡像對(duì)稱條帶均與M蛋白有關(guān)。這主要?dú)w因于等電聚焦電泳方法學(xué)的高分辨率，它能夠?qū)⒓词菇?jīng)過細(xì)微修飾過的單克隆蛋白區(qū)分開來。

12例患者最初均以神經(jīng)系統(tǒng)的各種臨床癥狀收治入院，其中8例是以典型的周圍神經(jīng)脫髓鞘損傷為臨床表現(xiàn)，這種表現(xiàn)與許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括多發(fā)性硬化、脊髓炎等相似，極易造成誤診。8例中有6例為M蛋白陽性，所有6例患者均被最終確診為血液系統(tǒng)相關(guān)疾病。單克隆免疫球蛋白相關(guān)的外周神經(jīng)病其病理機(jī)制被認(rèn)為是M蛋白對(duì)周圍神經(jīng)的直接損傷，從而引起一系列臨床表現(xiàn)。除此之外，在本研究中，有3例樣本(4、5、9號(hào))表現(xiàn)為M蛋白陰性的鏡像對(duì)稱條帶，M蛋白陰性的鏡像對(duì)稱條帶主要提示外周體液免疫反應(yīng)，原因如下：(1)它是一過性的免疫反應(yīng)，本身并無特殊意義；(2)嚴(yán)重的感染和炎癥，或者經(jīng)過免疫抑制劑治療后的自身免疫性疾病；(3)可能存在于某些先天或者后天的免疫缺陷性疾病。這3例樣本被診斷為肌萎縮側(cè)索硬化、路易體癡呆和炎性介導(dǎo)的脫髓鞘。然而，對(duì)于這種M蛋白陰性的鏡像對(duì)稱條帶的蛋白來源依然不明確，它的臨床意義目前依然不明確。

12例患者中，7例患者被診斷為血液系統(tǒng)相關(guān)疾病，兩例為POEMS綜合征，3例為意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥，2例多發(fā)性骨髓瘤。鏡像條帶的出現(xiàn)在很大程度上排除了多發(fā)性硬化的診斷，卻能夠?yàn)檠合到y(tǒng)疾患提供非常有力的診斷切入點(diǎn)。在血液系統(tǒng)疾患中，意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥是目前的一個(gè)研究熱點(diǎn)，意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥是血清中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，但尚缺乏診斷多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、淀粉樣變性或其他相關(guān)疾病的依據(jù)或特征。意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥在50歲以上白人人群的發(fā)病率為3%～4%，其中每年約有1%的意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥患者進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤或其他惡性腫瘤，被認(rèn)為是惡性漿細(xì)胞疾病的前期[16-18]。目前認(rèn)為所有多發(fā)性骨髓瘤患者均存在意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥階段，也稱為骨髓瘤前期狀態(tài)。一些骨髓瘤患者的意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥階段持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，使得這一前期狀態(tài)能夠被臨床醫(yī)師觀察到，而對(duì)于意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥階段持續(xù)時(shí)間較短的患者，臨床上往往無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，基于上述研究，對(duì)于電泳檢測(cè)到鏡像對(duì)稱條帶及M蛋白陽性患者但短期內(nèi)并未診斷為血液系統(tǒng)疾病患者(例如本研究中的6號(hào)和10號(hào)患者)都應(yīng)有規(guī)律地進(jìn)行隨訪。本研究結(jié)果并不是為了解決多發(fā)性硬化、意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤及其他外周神經(jīng)病的鑒別診斷上的困難，而是為臨床醫(yī)師在相關(guān)疾病診斷上提供及時(shí)的、正確的診療思路。