2015-2019年耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥性分析*

曹身云，劉 晶，李 震，張志軍，姜梅杰，趙書平△

泰安市中心醫院：1.檢驗科；2.學科建設辦公室，山東泰安 271000

肺炎克雷伯菌(KP)是臨床感染中最常見的病原菌之一，可引起呼吸系統、泌尿系統、血液系統及傷口感染等。碳青霉烯類藥物是治療KP引起感染最有效的藥物，近年來在臨床上使用增加，在藥物的選擇性作用下，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)在全球范圍內出現并不斷增多[1-2]。在我國CRKP的分離率也呈逐年上升趨勢[3]。CRKP常呈多重耐藥甚至泛耐藥，患者病死率高，給臨床抗感染治療帶來巨大挑戰。同時CRKP的耐藥基因可通過質粒在細菌間進行快速傳播[4]，導致醫院感染的暴發流行。本研究回顧性分析泰安市中心醫院2015-2019年臨床分離的CRKP的標本來源、臨床科室分布及耐藥性變遷，以期為臨床治療CRKP感染選取有效抗菌藥物和醫院感染控制提供理論依據。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集泰安市中心醫院2015年1月1日至2019年12月31日臨床各種標本(痰液、血液、尿液、分泌物、穿刺液、肺泡灌洗液等)分離培養出的KP和CRKP。CRKP定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任何一種藥物耐藥的KP[5]。剔除同一患者多次培養出的重復菌株。

1.2菌株鑒定和藥敏試驗方法 細菌分離、培養、鑒定、藥敏嚴格按照文獻[6]進行操作。菌株鑒定和藥敏試驗采用美國貝克曼Microscan WalkAway 96plus全自動微生物鑒定藥敏系統，部分藥敏試驗采用紙片擴散法補充(頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、環丙沙星、左氧氟沙星)。藥敏結果按照2019年美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)[7]推薦的標準判讀。頭孢哌酮/舒巴坦的判斷折點參照頭孢哌酮。替加環素的判讀標準參照文獻[8]。儀器法檢測出的碳青霉烯耐藥菌株，均采用紙片擴散法予以復核驗證。

1.3質量控制 質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，來源于國家衛生健康委員會臨床檢驗中心，質控結果在控。

1.4統計學處理 采用WHONET5.6軟件統計菌株分布及耐藥率，檢出率及耐藥率的比較采用SPSS23.0統計軟件進行分析，行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1CRKP的檢出情況及變化趨勢 2015-2019年共檢出KP 3 905株，其中CRKP 326株，檢出率為8.35%。各年度CRKP檢出率依次為6.83%(44/644)、6.85%(45/657)、9.60%(75/781)、10.29%(98/952)、7.35%(64/871)。2015-2018年CRKP檢出率呈逐年上升趨勢，2017年檢出率升高明顯，2019年檢出率明顯下降，差異有統計學意義(χ2=11.321，P=0.023)，見圖1。

圖1 CRKP檢出率變化趨勢

2.2CRKP的標本來源分布 326株CRKP主要來源于痰液(67.48%)和尿液(15.34%)，其次為血液(7.06%)、分泌物(4.29%)、穿刺液(3.37%)。各年度CRKP的標本來源分布見表1。

2.3CRKP科室來源分布 326株CRKP主要分布科室為各重癥監護室病房，包括重癥醫學科、兒科監護室、神經外科監護室、急診科監護室、呼吸重癥科，其次為老年病科。各年度CRKP的科室來源分布見表2。

表1 2015-2019 年CRKP的臨床標本來源分布[n(%)]

2.4CRKP的耐藥性 本研究中326株CRKP對絕大多數臨床常用抗菌藥物耐藥率較高，對頭孢類耐藥率為100.0%，對酶的抑制劑和氨曲南耐藥率大于95.0%，對喹諾酮類耐藥率大于75.0%，對氨基糖苷類和復方磺胺甲噁唑耐藥率為62.0%～72.0%，其中阿米卡星耐藥率相對較低，5年來耐藥率一直小于75.0%，對替加環素和多黏菌素B耐藥率最低。從5年間耐藥率的變化趨勢來看，頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢西丁、氨芐西林/舒巴坦、厄他培南9種藥物5年間耐藥率均為100.0%，哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南、環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。復方磺胺甲噁唑的耐藥率呈下降趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。妥布霉素和阿米卡星的耐藥率均呈現出先下降后上升的趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。各年度CRKP對常用抗菌藥物的耐藥率比較見表3。

表2 2015-2019 年CRKP的臨床科室分布[n(%)]

表3 2015-2019 年CRKP對常用抗菌藥物的耐藥率比較(%)

3 討 論

2015-2019年本院共檢出非重復CRKP 326株，檢出率為8.35%。各年度檢出率分別為6.83%、6.85%、9.60%、10.29%、7.35%。前4年CRKP檢出率總體呈現上升趨勢，其中2017年檢出率顯著升高，2018年檢出率繼續上升，2019年檢出率則明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。這與本院及時采取了一系列有效措施密不可分，包括定期舉辦微生物室、藥學部和臨床科室的多學科協作會議；實行抗菌藥物分級管理制度，使臨床用藥更加規范；院感科室加大對CRKP的主動監測力度。與同期CHINET中國細菌耐藥性監測結果相比[3,9-12]，本院各年度CRKP檢出率均低于全國平均水平，但2015-2017年本院CRKP檢出率略高于范會等[13]研究結果，明顯高于王珊珊等[14]報道的結果。因此，不同地區、醫院CRKP檢出率各不相同，同一地區不同時間CRKP檢出率也有差異。

本院CRKP主要分離自痰液標本，其次是尿液和血液，與其他研究結果報道一致[14-15]。CRKP作為醫院重要的條件致病菌可引起呼吸系統感染、泌尿系統感染和血流感染。但痰液標本細菌定植率和污染率相對較高[16]，患者留取痰標本時應注意規范操作。微生物室工作人員應該利用痰涂片的顯微鏡檢甄別定植菌和污染菌，提高痰液培養結果的可靠性。同時臨床應提高無菌部位標本送檢率，如血液、穿刺液等。

本院CRKP主要分布在各重癥監護室病房，包括為重癥醫學科、兒科監護室、神經外科監護室、急診科監護室、呼吸重癥科和老年病科等，與國內三級醫院細菌耐藥監測結果一致[12]。監護室的患者多存在住院時間較長、抗菌藥物使用較多、免疫功能低下、氣管插管、機械通氣、留置導尿管、合并多種基礎疾病，且多為老年患者或兒童。有研究表明各種侵入性操作、老年、免疫力低下是多重耐藥菌感染的高危因素[16]。

本院CRKP對臨床常用抗菌藥物的耐藥率較高，呈現多重耐藥甚至泛耐藥，頭孢菌素類、酶的抑制劑和氨曲南的耐藥率均大于95.0%，喹諾酮類、氨基糖苷類和復方磺胺甲噁唑的耐藥率大于60.0%，替加環素敏感性較好，耐藥率低于5.0%。除2019年檢出1株多黏菌素B耐藥的菌株，其余菌株對多黏菌素B均敏感。本院CRKP對喹諾酮類、氨基糖苷類和復方磺胺甲噁唑的耐藥率低于王珊珊等[14]和徐紅云等[17]的研究結果，與姚興偉等[18]報道的耐藥率基本一致。臨床醫師在經驗性治療CRKP引起的感染時應避免選擇耐藥率較高的藥物，如頭孢菌素類和酶的抑制劑，并及時根據藥敏報告合理使用抗菌藥物。對于泛耐藥的CRKP可以選擇聯合用藥，有研究表明聯合用藥的治療效果優于單藥治療，并可提高患者生存率[19]。聯合用藥主要包括替加環素、多黏菌素、磷霉素和碳青霉烯類之間的聯合，對于產金屬酶的CRKP可以選擇氨曲南和頭孢他啶/阿維巴坦的聯合、氨曲南和阿莫西林/克拉維酸的聯合用藥。

腸桿菌目細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要機制為產碳青霉烯酶、外膜蛋白缺失、主動外排系統活躍等，其中最重要的是產碳青霉烯酶，CRKP中常見的碳青霉烯酶有KPC、NDM、IMP、VIM、OXA等。陳東科等[20]研究發現我國的CRKP主要為攜帶KPC-2基因的ST11型。張志軍等[21]曾對本院2014年檢出的13株CRKP進行耐藥基因的檢測和多位點序列分型，結果13株CRKP均攜帶KPC-2基因且均為ST11型。碳青霉烯酶耐藥基因可通過質粒在菌種間進行水平傳播，因此，醫護人員應注意手衛生，加強環境衛生學監測，防止CRKP在院內的暴發流行。

綜上所述，本院CRKP檢出率較高，對常用抗菌藥物高度耐藥，主要來源于各監護室病房，以痰標本檢出率最高。臨床醫師要及時關注本院本病區細菌耐藥監測報告，選取耐藥率低的藥物作為經驗用藥，并根據藥敏結果及時調整用藥方案。對于泛耐藥的CRKP的治療，可以選擇兩種或3種藥物的聯合用藥。另外醫院也要加強CRKP感染的防控。