經皮微創接骨術聯合鎖定加壓鋼板固定術治療脛骨干中段骨折的療效及對膝、踝關節功能的影響

趙雪東，何久盛

（北京市順義區醫院創傷骨科，北京 101300）

脛骨干中段骨折是四肢骨折中較為常見的一種，脛骨軟組織覆蓋率較低，血管主要依靠于脛骨干骺端血管系統，而脛骨干中段骨折發生后，骨折部位的血供遭到破壞，傷口愈合較慢或出現骨不連[1]。切開復位內固定術（ORIF）是一種傳統治療方法，可以在直視下進行復位，療效確切，但手術過程中創傷較大，術后愈合時間較長，影響患者預后[2]。隨著微創技術的發展與應用，經皮微創接骨術（MIPO）的出現為臨床治療提供了新的思路，MIPO將間接復位技術與經皮鋼板置入技術的優勢有效融合，術中無需剝離骨膜與骨折周圍組織，通過間接復位來進行牽引固定；鎖定加壓鋼板固定術（LCP）具有創傷小、內固定牢靠等優勢，兩種方式聯合治療可使骨折固定更牢固，臨床療效更佳[3]。本研究旨在探討MIPO聯合LCP治療脛骨干中段骨折的優良率及其對患者圍術期指標及膝、踝關節功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月至2021年3月北京市順義區醫院收治的70例成人脛骨干中段骨折患者的臨床資料，按照手術治療方法的不同分為A組（33例）與B組（37例）。A組患者中男性20例，女性13例；年齡20~69歲，平均（36.38±5.26）歲；傷后至手術時間3~15 d，平均（8.79±2.64）d；左側16例，右側17例；損傷原因：高處摔傷9例，車禍11例，扭傷、跌傷8例，重物砸傷5例；開放性骨折3例，閉合性骨折30例；合并腓骨骨折10例。B組患者中男性23例，女性14例；年齡18~70歲，平均（36.45±5.31）歲；傷后至手術時間3~16 d，平均（8.84±2.71）d；左側18例，右側19例；損傷原因：高處摔傷10例，車禍12例，扭傷、跌傷9例，重物砸傷6例；開放性骨折5例，閉合性骨折32例；合并腓骨骨折12例。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《四肢骨折》[4]中脛骨骨折的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準且經X線檢測確診為脛骨干中段骨折者；術前不存在神經血管損傷者；年齡≥18歲者等。排除標準：脛骨陳久性骨折者；脛骨發育不全者；可疑病理性骨折者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 若患者骨折斷端移位明顯，可進行跟骨牽引，對骨折部位清創縫合，合理使用抗生素預防感染，并給予其脫水和理療，待骨折部位軟組織消腫后再進行手術。A組患者行ORIF治療，進行腰麻或硬膜外全麻，指導患者在可透X線手術臺上取平臥位，墊高同側臂下固定。將止血帶置于大腿上，小腿置于襯墊上。在骨折處行切口，逐層切開骨折部位組織，進行鈍性分離，露出脛骨骨折端，分離過程中盡量不要破壞踝關節囊，清理骨折部位淤血和壞死組織，進行解剖復位，骨折經過牽引復位，保證合理的長度和對線，在透視下看清接骨板方位，用點狀復位鉗將骨折塊復位，最后將透視對側健康肢作為基準物，用解剖鋼板固定。

B組患者行MIPO聯合LCP治療，進行硬膜外麻醉或全麻，在C臂機透視下進行手法復位，使用2 mm的克氏針與點狀復位鉗輔助復位。根據透視觀察情況，選用長度合適的鎖定鋼板并進行預彎，在骨折部位內側作1個小切口，縱向切口達到骨膜外，長3~4 cm，分離皮下筋膜和骨膜，形成隧道，從隧道遠端推入長度適宜的鎖定鋼板直至內側，置于脛骨內側中間部位，在透視下鋼板位置滿意后，用3~4枚螺釘將其固定。對骨折端有較大骨折塊時，用拉力螺釘進行復位，合并腓骨中段骨折者，復位后用4~6個孔的1/3管形接骨板固定。手術結束后留置負壓引流，清洗傷口并縫合，術后第2天拔除引流管。兩組患者均于術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①優良率。術后6個月根據《四肢骨折》[4]中的判定標準評估患者骨折恢復的，優：骨折完全愈合，踝、膝關節活動正常，肢體無縮短或畸形；良：骨折基本愈合，踝、膝關節活動良好，肢體恢復較好；可：骨折基本愈合，踝、膝關節活動部分恢復；差：骨折未愈合或踝、膝關節活動較差，走路需要人攙扶。總優良率=（優+良）例數/總例數×100%。②圍術期指標。記錄兩組患者術中出血量、手術時間、切口愈合時間、骨性愈合時間、住院時間并進行比較。③膝、踝關節功能。根據Rasmussen膝關節功能評分[5]與美國矯形外科足踝協會（AOFAS）[6]評分評估患者術后第7天與術后6個月的膝、踝關節功能的恢復效果：Rasmussen膝關節功能評分總分為30分，其中疼痛、膝關節活動度、穩定性、膝伸直缺失度及行走能力每項各6分，分值越高表示膝關節功能恢復越好；AOFAS評分總分為100分，包括疼痛、地面步行、前后活動、反常步態、后足活動等9個項目，分值越高表示膝關節功能恢復越好。④并發癥。記錄并比較兩組患者手術后并發癥的發生情況，主要包括骨折不愈合、骨折畸形愈合、踝關節疼痛、切口感染等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 術后6個月B組患者總優良率為91.89%，高于對照組的72.73%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 圍術期指標 B組患者術中出血量少于A組，手術時間、切口愈合時間、骨性愈合時間、住院時間均短于A組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較（±s）

表2 兩組患者圍術期指標比較（±s）

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2.3 膝、踝關節功能 與術后第7天比，術后6個月兩組患者的Rasmussen功能評分、AOFAS評分均升高，且B組高于A組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者功能評分比較(±s,分)

表3 兩組患者功能評分比較(±s,分)

注：與術后第7天比，＊P<0.05。AOFAS：美國矯形外科足踝協會。

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2.4 并發癥 B組患者并發癥總發生率為2.70%，低于A組的21.21%，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥比較[ 例(%)]

3 討論

脛骨干中段骨折是較為嚴重的骨折，常由重物擊打、高空墜落、車禍等原因所致，臨床治療難度較大。ORIF是一種傳統的治療方法，在直視下進行手術，操作簡單，但術中剝離骨膜對周圍軟組織損傷過大，影響患者骨折愈合速度，術后恢復慢，且并發癥發生率較高[7]。

MIPO技術的成熟和發展延續了橋接鋼板接骨術與微創理論，通過小切口經皮置入鋼板，最大限度地保護骨膜和軟組織免受損傷，利于維持骨折部位的血供，減少感染等并發癥的發生，促進患者術后恢復[8]。LCP具有牢固的穩定性，通過螺釘與鋼板進行固定，抗拉伸、抗旋轉能力較強，且不會增加對骨膜壓力，有效保護骨折端的血流灌注[9]。MIPO聯合LCP手術切口小，盡可能降低對骨折處血供系統的損傷，維持骨膜的完整，同時置入的鎖定加壓鋼板可起到內固定效果，骨骼與鋼板之間留存了一定的間隙，可降低對骨膜血供的壓迫，有助于骨折部位的愈合[10]。本研究結果顯示，B組患者總優良率高于A組，術中出血量少于A組，手術時間、切口愈合時間、骨性愈合時間、住院時間均短于A組，提示MIPO聯合LCP治療脛骨干中段骨折臨床療效確切，可有效縮短患者手術時間與住院時間，加快切口、骨性愈合。

MIPO是通過關節鏡引導的一種微創術式，僅需于骨折區遠端作一小切口，無需顯露骨折端，由骨膜外插入內固定鋼板，且無需剝離骨膜，對周圍組織損傷較小，同時可保護骨折部位血運，穩定性較好，防止術后膝關節內翻、外翻等情況，利于患者術后膝、踝關節功能的恢復[11]。MIPO聯合LCP術中不需要對LCP進行過多塑形，采用的鋼板較薄，附著于脛骨外側與脛骨遠端的解剖學更加吻合，提高了鋼板下緣和踝關節上緣之間的穩定性，利于患者踝關節功能的恢復[12]。本研究結果顯示，術后6個月兩組患者的Rasmussen膝關節功能評分、AOFAS評分均較術后第7天升高，且B組高于A組；B組患者并發癥總發生率低于A組，提示脛骨干中段骨折患者采用MIPO聯合LCP治療有助于其膝、踝關節功能的恢復，降低術后并發癥發生率，安全可靠。

綜上，MIPO聯合LCP治療脛骨干中段骨折患者療效確切，手術切口小，可有效縮短患者手術與住院時間，促進切口和骨折愈合，利于膝、踝關節功能的恢復，且術后并發癥發生率低，安全可靠，值得臨床推廣與應用。