鉗夾復位聯合股骨近端防旋髓內釘內固定術對股骨粗隆間骨折患者的臨床療效觀察

糜 詠

（儀征市中醫院骨傷科,江蘇揚州 211400）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）在老年人群中最為常見，與老年人群骨質疏松密切相關，股骨粗隆部位血運豐富，骨折斷面大，極易導致髖內翻、骨折畸形愈合等。股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術是治療IFF的主流術式，其固定效果好，有助于促進骨折的愈合，而PFNA內固定術成功的關鍵在于骨折端能否達到解剖復位或接近解剖復位，良好的復位可減少內固定失敗率，縮短手術時間[1]。閉合復位PFNA固定術有生物力學和技術方面的優勢，但遇到經閉合復位骨折端對位不理想時，如果一味追求閉合復位，往往導致骨折端復位不良、畸形愈合等[2]。有研究表明，若行局部小切口切開并借助其他器械輔助復位，可達到最佳復位，取得良好的治療效果[3]。本研究旨在探討鉗夾復位聯合PFNA內固定術對股骨粗隆間骨折患者手術相關指標與髖關節功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月至2021年2月儀征市中醫院收治的67例IFF患者的臨床資料，按照手術方式分為A組（33例）和B組（34例）。A組患者中男性16例，女性17例；年齡56~87歲，平均（66.50±8.12）歲；骨折部位：左側骨折17例，右側骨折16例。B組患者中男性14例，女性20例；年齡58~87歲，平均（66.50±8.14）歲；骨折部位：左側骨折18例，右側骨折16例。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《實用骨科學(第4版)》[4]中IFF的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；X線片檢查確診者；無髖部手術史者等。排除標準：肝、腎功能障礙者；免疫系統、凝血機制障礙者；惡性腫瘤者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 A組采用PFNA內固定術：患者全麻，取仰臥位，患肢內收，與軀干呈15°角，在C型臂X線機透視下，以骨科牽引床牽引患者的骨折端進行閉合復位，復位成功后，于大轉子頂點向股骨近端作3~5 cm的切口，將皮膚、皮下組織依次切開，將部分髂脛束縱向破開；于股骨大粗隆頂點、稍偏外側5 mm前1/3、后2/3處，將導針鉆入，利用導針作股骨髓腔擴髓操作。手動旋轉PFNA主釘，使其鉆入至患者的髓腔內，進針時保證較合適的深度及角度，依據導針指引情況，以絞刀、將股骨大轉子下外側的皮質進行擴大，將螺旋刀片插入，并將其鎖定。于骨折的遠端擰入鎖定螺釘，將主釘進行鎖定，再次透視位置滿意及固定牢固后，對切口進行沖洗，并逐層縫合。B組患者采用鉗夾復位聯合PFNA內固定術：患者全麻，取仰臥位，患肢內收，與軀干呈15°角，在C型臂X線機透視下，以骨科牽引床牽引患者的骨折斷端進行復位，然后在股骨大粗隆頂點上方作一個5 cm左右的切口，切開皮膚和皮下組織，縱向破開部分髂脛束，將髕骨鉗置入患者的骨折部位，緩慢張開髕骨鉗，使鉗口跨過患者的骨折端，鉗夾復位骨折端，骨折端達到解剖復位后，后續操作同A組。兩組患者術后均定期隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者術后6個月臨床療效。顯效：骨折基本愈合，髖關節功能（Harris）[5]評分較術前減少＞ 90%，髖關節功能基本至正常狀態；有效：骨折線較為模糊，Harris評分較術前減少50%~90%；無效：骨折未愈合，Harris評分較術前減少 < 50%或較術前增加為無效[4]?？傆行?顯效率+有效率。②對比兩組患者的手術相關指標。手術相關指標包括手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后首次負重時間、術后引流量及住院時間。③對比兩組患者術前與術后6個月的Harris評分和日常生活活動能力（ADL）[6]評分，以Harris評分評估患者髖關節功能，總分100分，分值高低與患者髖關節功能呈正相關。采用ADL評價患者日常生活活動能力，總分100分，分值越高表明患者日常生活能力越強。④對比兩組患者術前與術后7 d的炎性因子水平。采集兩組患者肘靜脈血6 mL，其中2 mL采用血細胞分析儀檢測血小板計數（PLT）水平，再取2 mL抗凝處理后，以3 000 r/min的轉速分離15 min，取下層血漿，采用免疫比濁法檢測D- 二聚體（D-D）水平，其余血液樣本以3 000 r/min的轉速分離15 min，取上層血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）水平。⑤對比兩組患者的并發癥發生情況，包括螺旋刀片松動、髖內外翻畸形、壓瘡、感染、深靜脈血栓等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 術后6個月B組患者的治療總有效率顯著高于A組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 手術相關指標 B組患者手術時間、骨折愈合時間、術后首次負重時間、住院時間均顯著短于A組，術中出血量和術后引流量均顯著少于A組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較（±s）

表2 兩組患者手術相關指標比較（±s）

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2.3 Harris、ADL評分 與術前比，術后6個月兩組患者Harris、ADL評分均顯著升高，且B組顯著高于A組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者Harris、ADL評分比較(±s, 分)

表3 兩組患者Harris、ADL評分比較(±s, 分)

注：與術前比，*P<0.05。Harris：髖關節功能；ADL：日常生活活動能力。

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2.4 PLT、D-D、IL-6水平 與術前比，術后7 d兩組患者D-D、血清IL-6水平及B組患者PLT水平均顯著降低，且B組顯著低于A組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者PLT、D-D、IL-6水平比較（±s）

表4 兩組患者PLT、D-D、IL-6水平比較（±s）

注：與術前比，*P<0.05。PLT：血小板計數；D-D：D- 二聚體；IL-6：白細胞介素 -6。

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2.5 并發癥 B組患者并發癥總發生率顯著低于A組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

目前針對IFF患者，主要通過牽引、臥床等傳統保守治療方式，但患者臥床時間較長，可引發下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等并發癥。隨著醫療水平的不斷進步，PFNA內固定術逐漸成為了臨床治療的主要方式，其可避免因保守治療需要長期臥床而引起的一系列并發癥，且患者早期下床活動可促進骨折的愈合。PFNA是在傳統伽馬釘（Gamma釘）的基礎上改良的一種新型內固定材料，與股骨解剖結構及生理功能更加相符，且固定效果與防旋作用更好，但骨折解剖復位是股骨粗隆間骨折堅強內固定的基礎，但粗隆部周圍附著肌肉較多，骨折后髂腰肌牽拉可導致骨折遠端產生向內位移的趨勢，臀中肌、臀小肌等牽拉使骨折近端外展，牽引骨折遠端行閉合復位時常較困難，若一味采取閉合復位的方式可因反復復位導致手術和麻醉時間延長、骨折端畸形愈合等，甚至導致內固定失敗，因此，一般需有限切開并借助器械，骨折才能達到滿意的復位[7-8]。

鉗夾復位指在骨折部位外側作一小切口，切開皮膚、皮下組織等，分離至骨折處，持髕骨鉗鉗夾不能復位的骨折塊，使之解剖復位后行內固定術，可明顯降低骨折端移位的風險，確保螺旋刀片置入的更加準確，使螺旋刀片于股骨頸中的錨合力顯著加強，使內固定失敗的風險顯著降低；且該方式操作簡便，復位時間短、直接有效可維持，切口小，軟組織損傷小，出血少，達到解剖復位后有助于患者術后骨折的愈合，利于患者術后的恢復[9-10]。本研究結果顯示，術后6個月B組患者的治療總有效率及Harris、ADL評分均顯著高于A組，手術時間、骨折愈合時間、術后首次負重時間、住院時間均顯著短于A組，術中出血量和術后引流量均顯著少于A組，表明鉗夾復位聯合PFNA內固定術治療IFF患者的臨床效果更好，患者術后恢復較快，可提高患者髖關節功能和生活質量。

骨折術后愈合與骨折處血液流變密切相關，骨折及手術操作導致的創傷應激反應均可誘發機體處于高凝狀態，PLT、D-D等血液流變學指標在臨床常用于表征機體組織血液流動性、黏滯性及凝固性變化，PLT、D-D水平升高表明患者血液黏度升高，血流阻力增加，可誘發微循環障礙，導致骨壞死等不良并發癥，而IL-6由巨噬細胞、T淋巴細胞等細胞產生，可有效促進血管細胞黏附分子的局部釋放，降低內皮細胞的生物活性利用度，從而加速血管閉塞及血管炎癥反應，其水平降低有利于骨折患者病情好轉[11-12]。鉗夾復位可達到理想的骨折解剖復位，減小骨折部位間隙，增加骨接觸面積，利于骨折愈合，增加骨的支撐，使部分應力沿骨傳導，避免內固定承受應力過大而失敗，減少手術并發癥的發生風險，且骨折愈合良好可促進血液流動循環，不僅能夠促進骨膠原蛋白的形成，提高骨關節的靈活性，增強股骨機械性能，還能夠減輕局部水腫，抑制局部癥狀和腫脹，改善炎性因子水平，最終達到改善髖關節功能的目的。本研究結果顯示，術后7 d B組患者PLT、D-D、血清IL-6水平及術后并發癥總發生率均顯著低于A組，表明鉗夾復位聯合PFNA內固定術治療IFF，有助于改善患者術后凝血功能指標與炎性因子水平，降低其術后并發癥的發生風險，具有較高的手術安全性。

綜上，采用鉗夾復位聯合PFNA內固定術治療IFF，治療效果顯著，患者術后恢復較快，且可抑制手術應激反應，預防術后血栓的形成，可提高患者髖關節功能和生活質量，術后并發癥的發生風險較低，具有較高的手術安全性，值得臨床推廣應用。