電擊、高墜合并主動脈夾層破裂的法醫學死因鑒定

馮成賜

（廣東廣正司法鑒定所，廣東 深圳 518000）

1 案例資料

1.1 簡要案情。徐某某，男，50歲，于10月11日在工作時突然從人字梯上摔下倒地致傷，當天送達醫院時確認已死亡，現場勘查施工過程中有漏電可能，于10月18日進行法醫病理學尸體解剖。

1.2 尸表檢驗。冰凍保存解凍后成年男性尸體一具，尸斑成紫紅色；雙眼球、瞼結膜蒼白；上、下唇粘膜蒼白。額面部、左肩部散在小片狀挫擦傷；十指指甲重度紫紺；左中指見小片狀角質層增厚，質硬色白，邊界清楚，余無特殊。

1.3 尸體解剖。頭頸部：雙側顳骨巖部出血，余無特殊。胸腔：左第5肋鎖骨中線處骨折伴周圍肌肉小片狀出血。心包呈藍色飽滿膨脹外觀，“Y”字型打開心包后見心包內大量積血（圖1），量約575.0 mL。心臟：重490.0 g，左心室壁厚1.9 cm，右心室壁厚0.6 cm，室間隔1.3 cm，于主動脈根部見一長為1.5 cm破裂口（圖2），破裂口方向與主動脈長軸走向一致，動脈壁向外伸展，并攏后破裂口長1.5 cm，破裂口處動脈外膜見一小囊狀改變；主動脈弓處（距離主動脈根部6.5 cm）漿膜下見一5.0 cm×1.0 cm血腫；主動脈壁粥樣硬化明顯，心臟表面未見明顯外傷或病灶改變。肺臟：左肺558.0 g，右肺641.0 g，右肺外膜見胸膜粘連，右肺中上葉肺葉間粘連，雙肺肺膜光滑，色暗紅，切面色暗紅，呈淤血、水腫改變。余無特殊。

1.4 組織病理學檢查。皮膚：左手中指皮膚局部變薄，表皮變性，局部表皮與真皮輕度分離，局部基底層細胞核拉長，柵欄狀或漩渦狀排列，呈極性化表現（圖3）；汗腺及毛細血管內皮細胞亦可見極性化現象；真皮腫脹，均質紅染，局灶出血。其余手指皮膚結構基本正常。

圖1 心包積血

圖2 主動脈夾層破裂口

肺臟：兩肺大部分肺泡腔內見水腫液及少量破碎的紅細胞；彌漫可見肺泡融合成大泡；肺泡周毛細血管擴張充血。腦：軟腦膜血管擴張充血，其中小腦表面多灶見紅細胞聚集，大腦及小腦實質未見明顯病變。

主動脈壁：動脈內膜下見粥糜樣物質沉積，局灶動脈中層分離（圖4）。

圖3 手部皮膚電流斑

圖4 主動脈夾層

心：主動脈根部破裂口周主動脈見動脈中層分離，夾層內充滿血細胞；左冠狀動脈前降支內膜下見粥糜樣物質沉積，致管腔狹窄約70%，右冠狀動脈內膜下見粥糜樣物質沉積，致管腔狹窄約70%。

1.5 法醫病理學診斷

（1）左中指電流斑。

（2）小腦硬膜下血腫，蛛網膜下隙出血。

（3）左第五肋骨折伴胸壁出血。

（4）胸腹部病變。①心包積血。②主動脈壁粥樣硬化，主動脈根部夾層動脈瘤形成，主動脈夾層動脈瘤破裂。③主動脈弓漿膜下血腫。④心臟：心臟肥大，左冠狀動脈前降支動脈粥樣硬化，管腔狹窄Ⅳ級、右冠狀動脈動脈粥樣硬化，管腔狹窄Ⅳ級。⑤肺淤血、肺氣腫、肺水腫。

2 結論

被鑒定人徐某某符合主動脈夾層破裂、心包填塞致急性心功能障礙致死，其自身疾病為根本死因，機械性損傷為輔助死因，電擊為死亡誘因。

3 分析討論

3.1 結合案情介紹及尸體檢驗，被鑒定人徐某某頭面部見多處皮膚挫傷，但顱骨未見骨折，僅有小腦硬膜下血腫、蛛網膜下隙出血，余顱腦未見明顯外傷或疾病改變，腦組織結構無明顯異常和改變，且死亡過程與腦損傷所致死亡明顯不符，故分析認為可排除因顱腦外傷或顱內疾病致死。

3.2 根據案情介紹、尸檢所見及組織病理學檢查結果，被鑒定人左手中指皮膚局部變薄，表皮變性，局部表皮與真皮輕度分離，局部基底層細胞核拉長，柵欄狀或漩渦狀排列，呈極性化表現，符合“電流斑”所致損傷的病理學改變，分析認為被鑒定人左手符合生前曾遭受電擊損傷。

3.3 主動脈夾層動脈瘤，又稱主動脈夾層。主動脈內膜因各種病變發生破裂，主動脈內血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離。常見原因由高血壓、動脈硬化或損傷造成[1]。結合本例分析，死者心臟肥大，左、右心室壁明顯增厚，主動脈內膜見多處粥樣硬化斑塊，冠狀動脈狹窄嚴重（狹窄約70%），主動脈、冠狀動脈粥樣硬化嚴重；尸檢發現主動脈根部有一縱行長1.5 cm破裂口，破裂口外膜可見囊狀改變，結合鏡下見主動脈破裂口中層分離，其形態及病理學改變符合主動脈根部粥樣硬化夾層動脈瘤形成及破裂。主動脈粥樣硬化夾層動脈瘤是被鑒定人自身疾病發展、惡化的結果。

3.4 解剖發現被鑒定人心包膨隆，心包內大量積血達575 mL（正常心包內有少量積液，大約30-50 mL，急性心包積液150-200 mL可引起急性心包填塞死亡[2]，因此被鑒定人死因系主動脈夾層動脈瘤破裂、急性心包填塞，急性心衰死亡。主動脈夾層動脈瘤破裂是其根本死因。

3.5 本例可見左側第五肋骨前肋骨折伴周圍胸壁出血，解剖見主動脈弓有一小血腫，說明外傷較重，且損傷部位毗鄰心臟，因此分析認為胸部所受的機械性損傷是其主動脈夾層破裂的外因，在死因中起輔助作用，是輔助死因。

3.6 人體遭受電擊后電流主要影響心臟致心室纖顫、心臟驟停等[3]，死者生前曾遭受電擊，解剖見心包內大量積血，與心臟驟停死亡的病理變化明顯不符，因此可排除電擊致死的可能性。但電擊是導致被鑒定人從人字梯上摔跌倒地的誘因，因此電擊是死亡的誘因。

4 體會

對于多種損傷、疾病共同參與導致死亡的案例，要逐個分析各個死亡機制的區別，并且明確最終死因及死亡機制，從而區分各類損傷、疾病在死因中的關系。