不典型消化道穿孔1例報告

丁蒙福，盛華嵩，劉學停

（武警安徽省總隊醫院 普外一科/ 全國武警腹腔鏡外科應用中心，安徽 合肥 230041）

1 病例資料

患者女，52歲，主因“上腹部疼痛1天”入院。患者1天前正常飲食后3小時出現上腹部脹痛不適，呈持續性，伴肛門停止排氣排便，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱，無腰背部放射痛，疼痛漸進性加重，無嘔血、黑便。既往史無特殊。月經史：15歲，4-5/30d，現經期第一天，量大，無痛經。查體：腹部彭隆，未見明顯胃腸型，上腹部壓痛（+），局部肌緊張，反跳痛（+），未觸及明顯包塊，Murphy Sign（-），叩診鼓音，腸鳴音2次/分，移動性濁音（-）。行腹部立位片：結腸糞氣影及明顯腸管擴張。腹部CT平掃：胰腺上方可見片狀絮狀滲出影，盆腔積液。血常規：WBC：21.13×109/L、N%：83.6%、RBC：3.66×1012/L、HGB：107 g/L。血鉀2.9 mmol/L、鈉132.2 mmol/L、氯95.9 mmol/L、鈣1.91 mmol/L。血淀粉酶：68 U/L，ALB：29.25 g/L。CEA、CA19-9均陰性。糞常規：黃色、隱血+。予以胃腸減壓、禁食水、抗感染、抑酸、營養支持、糾正水電解質紊亂等綜合對癥治療。病程中腹部癥狀、體征間斷性好轉。入院第4天，腹痛再次加重，復查腹部立位X線：右下腹散在腸管內液氣平。腹部CT平掃：兩側胸腔積液伴局限性肺不張，腹水、盆腔積液，腹部實質臟器未見明確占位病變，兩側腹股溝區及盆腔多發稍大淋巴結。復查血常規WBC：18.71×109/L、N%：90.6%、RBC：3.02×1012/L、HGB：89 g/L。行腹部穿刺見穿刺液呈渾濁黃色，診斷不典型消化道穿孔可能。鑒于該患者保守治療無效，遂行剖腹探查術，術中見胃前壁一穿孔點約3 mm×2 mm大小，與肝圓韌帶稍粘連，證實：胃穿孔，術中行穿孔修補術。術后第7天開始流質飲食，術后10天正常出院。

圖1 腹部X線立位平片

圖2 腹部X線立位片

注：圖1腹部X線立位平片見腸管擴張，術前96時；圖2腹部X線立位片右下腹散在腸管液平，術前5小時；圖3腹部CT片見局部可疑不游離包裹性氣體，術前96時；圖4術中見胃前壁一穿孔點與肝圓韌帶粘連。

圖3 腹部CT片

穿圖孔4點術與中肝見圓胃韌前帶壁粘一連

2 討論

消化道穿孔是消化道潰瘍的嚴重并發癥，是常見的外科急腹癥。一般起病急、病情重、變化快，常在夜間空腹或飽食后突然發生，表現驟起上腹部刀割樣劇透，迅速波及全腹，早期為消化液引起的化學性腹膜炎，后繼發細菌感染引起細菌性腹膜炎，伴隨發熱、惡心嘔吐，腹脹，查體為全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈“板樣”強直，尤以右上腹最明顯，腸鳴音減弱或消失。典型的消化道穿孔具有明確的臨床癥狀、腹部體征，伴隨感染的加重、胃腸氣體的彌散，以腹部X線立位、腹部CT表現腹腔氣腹予以診斷為主，立位時膈下可見游離新月型氣體影，對具有典型影像學表現的患者診斷并不困難。但消化道穿孔X線氣腹陽性率有報道僅達72.1%[1]。對表現有腹痛、腸鳴音減弱或消失、腹肌緊張等臨床癥狀典型，但氣腹確表現陰性的不典型消化道穿孔，腹部立位X線呈現無明確膈下游離氣體，多因穿孔小、食物殘渣堵塞穿孔點、腹腔組織粘連包裹穿孔點所致，消化液及氣體不易進入腹腔[2-3]，限制了影像學檢查診斷的陽性率，對明確診斷帶來困難，甚至造成誤診漏診，延緩了有效的手術治療時機。此時需結合更多有效的輔助檢查來幫助診斷。在文獻報道多排螺旋CT在診斷不典型消化道穿孔具有重要價值，表現散在少許不游離的包裹性氣體位于穿孔周圍[4]。CT早期直接征象：局部胃腸道壁連續性中斷；間接征象：胃腸壁積液、周圍小范圍脂膜炎。CT對不典型消化道穿孔的診斷率可達到85.7%。本次病例腹部CT片見局部可疑不游離包裹性氣體。對不典型者還可經胃腸減壓排空胃液，在此基礎上使用400-600ml造影劑注入胃腔內，繼而可有效觀察消化道穿孔患者體內是否存在造影劑腹腔外泄或者造成氣腹，在X線下提高診斷率[5-6]。消化道穿孔早期患者腹腔滲出量主要局限在上腹部，右膈下、右下腹相對較少，難以通過腹腔穿刺診斷，伴隨滲出量增大，B超定位下在肝臟外側緣、右下腹麥氏點周穿刺可抽出消化液，結合消化液色澤、有無腥臭、淀粉酶的檢測判斷穿孔的位置，對下一步手術切口選擇提供參考。胃鏡下檢查上消化道潰瘍、穿孔點，診斷率較高，但對穿孔點小、已經粘連包裹局限、保守治療有效者，胃鏡下經胃腸道充氣可造成包裹破裂、消化液繼續滲漏、病情加重的風險。對不典型消化道穿孔，通過各項檢查仍不能明確診斷但高度可疑者，筆者認為可行腹腔鏡探查術，結合探查結果做出更直接有效的手術治療方案。因此，對無明顯腹腔氣體、影像學表現陰性、臨床高度懷疑不典型消化道穿孔的患者，可通過相關檢查予輔助確診。

對本病例的診治，患者因急腹癥入院，經與急性胰腺炎、異位高位闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻等疾病鑒別后，予禁食水、胃腸減壓、灌腸通便、抗感染、糾正電解質紊亂、改善內環境、能量支持等治療后，癥狀一過性好轉，患者入院第4天腹痛再次加重，兩次腹部立位X線均未見明顯氣腹征、階梯樣腸管氣液平，腹部CT見胃前壁可疑包裹性不游離散在氣體影，后急診行床邊腹腔穿刺，穿刺見黃色渾濁液體，無臭，考慮上消化道消化液，與患者家屬溝通病情后，急診行剖腹探查術，術中見胃前壁穿孔，穿孔點與肝圓韌帶稍粘連致氣體不易移出，術中證實為不典型消化道穿孔。

總之，對于表現急腹癥的患者，即使沒有明確典型的X線氣腹征表現，在排除其他疾病后，需考慮消化道穿孔，結合腹部CT、腹腔穿刺、消化道造影、胃鏡檢查甚至腹腔鏡探查術等檢查，予及時明確診斷及做出有效的治療，避免誤診及嚴重的并發癥風險。