新型冠狀病毒肺炎不同臨床分型間臨床及CT特征的對比研究

龍擁軍，李捷，嚴高武，蘇麗平，卓麗華，姚洪超，李宏偉，鄧利華★

（1.綿陽市第三人民醫院/四川省精神衛生中心 放射科，四川 綿陽 621000；2.綿陽四0四醫院 放射科，四川 綿陽 621000；3.遂寧市中心醫院 放射科，四川 遂寧 629000；4.重慶醫科大學附屬永川醫院 放射科，重慶 402160；5.內江市第一人民醫院 放射科，四川 內江 641000）

0 引言

根據國家衛健委公布的數據[1]：截止2020年10月10日24:00全國累計報道新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）確診病例85557例，該病已嚴重威脅到人類的健康，成為了國際社會共同關注和應對的突發公共衛生事件[2]。

COVID-19是由新型冠狀病毒（2019-nCoV）引起的一類傳染病，目前相關研究推斷其自然宿主可能是蝙蝠[3]。2019-nCoV感染人體后主要攻擊人類呼吸系統，形成COVID-19，并通過口液、飛沫、接觸等方式傳播，具有極強的傳播性[4]。核酸檢測受限于時效性、標本采集等因素，部分COVID-19患者早期多次核酸檢測可能呈陰性。CT檢查，尤其是高分辨薄層CT掃描（high resolution CT，HRCT）不僅能早期及時發現病灶，顯示病灶形態、大小、分布、范圍等特征，結合一些后處理方法還能對炎癥程度進行定量分析。因此本研究將對不同臨床分型COVID-19的CT特征和臨床表現進行探討，旨在提高對此病的認識，為臨床早期診斷、病程演變及炎癥程度評估提供重要的參考。

1 資料與方法

1.1 病例及臨床資料收集。收集自2020年1月1日至3月10日綿陽市第三人民醫院、內江市第一人民醫院、遂寧市中心醫院、重慶醫科大學附屬永川醫院及綿陽四0四醫院確診為COVID-19患者，納入標準：①COVID-19核酸檢測陽性；②行胸部HRCT掃描；③具有完整的相關臨床資料。排除標準：胸部CT圖像質量不佳患者。共入組53例（男32例，女21例），按新型冠狀病毒感染肺炎診療方案（試行第七版）將病例分為輕型4例、普通型41例、重型8例，無危重病例患者[5]。

1.2 CT檢查方法。采用Aquilion ONE TSX-301C（東芝）、SOMATOM Definition AS+（西門子）及Brilliance iCT（飛利浦）CT掃描儀進行CT掃描。患者采用仰臥位，頭先進，深吸氣屏氣掃描。掃描范圍肺尖至肺底。掃描參數：管電壓120 KV，自動毫安（30-80 ms），螺距0.76-1.39 mm，矩陣512×512，層厚5 mm，視野350 mm×350 mm。采用肺算法進行圖像重建，重建層厚1 mm。

1.3 CT圖像處理及分析。將圖像導入后處理工作站系統，由2名具有5年以上診斷經驗的放射科醫師單獨閱片，意見不一致時兩者經協商達成一致。CT表現按照病灶的一般影像學特征進行描述，包括：①病變分布：單肺、雙肺；單葉、≥2葉；②病變密度：單純磨玻璃密度、混合密度；③病變位置：胸膜下、胸膜下+支氣管血管束周圍；④其它影像學征象：網格影、條索影、充氣支氣管征；⑤肺外表現：有無胸腔積液及淋巴結增大；⑥肺部炎癥指數（pulmonary inflammation index，PII）：PII=（A+B）/C×100%

1.4 統計學分析。所有數據應用SPSS 23.0統計學軟件進行統計分析。不同臨床分型COVID-19患者之間的臨床、實驗室資料及CT特征比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。不同臨床分型COVID-19患者的肺部炎癥指數采用獨立樣本t檢驗比較。P＜0.05為具有統計學差異。

2 結果

2.1 臨床及實驗室資料。53例患者中男性（32例）占比多于女性，但年齡、性別均無明顯統計學差異。19例患者曾經居住或者途徑武漢，該類人群的臨床分型偏重，且差異具有統計學意義。臨床癥狀中發熱最常見，32例有不同程度發熱。另外，27例（50.9%）有咳嗽、6例（11.3%）有咳痰、6例（11.3%）有咽癢、7例（13.2%）有呼吸困難、9例（17.0%）有乏力、5例（9.4%）有全身酸痛及1例（1.9%）有腹瀉。全身癥狀，如呼吸困難、乏力，在重型患者重更常見，且差異有統計學意義。所有確診患者中，51例（96.2%）白細胞正常或降低，33例（62.3%）淋巴細胞降低；分別有31例（58.5%）及34例（64.2%）患者血沉及C反應蛋白升高，且在重型患者中比例均為100%。不同臨床分型COVID-19患者的臨床及實驗室資料見表1。

表1 53例COVID-19患者主要臨床及實驗室資料[n（%）]

2.2 影像學表現

2.2.1 普通型：COVID-19病灶（圖1）常表現為局限于胸膜下（28/41，68%）的單純磨玻璃密度影（21/41，51%）。

2.2.2 重型：COVID-19病灶（圖2）則表現為累及雙肺（8/8，100%）的混合密度影（7/8，88%），多位于胸膜下及支氣管血管束周圍（7/8，88%）；同時充氣支氣管征在重型COVID-19中更為常見（4/8，50%）。

2.2.3 炎性指數：重型患者炎癥指數明顯高于普通型（重型：53.4%±8.6%，普通型24.2%±15.9%），差異有統計學意義（P=0.000＜0.05），見表2。

表2 不同臨床分型COVID-19患者的CT特征分析[n（%）]

圖1 4例普通型COVID-19患者初診CT軸位肺窗圖像

圖1-A示右肺胸膜下單發結節樣磨玻璃密度影；圖1-B示右肺胸膜下單發小片狀磨玻璃密度影，其內見充氣支氣管穿行；圖1-C、D示雙肺胸膜下為主的病變。

圖2 重型COVID-19患者CT軸位及重建圖像

患者，女，48歲，發熱、咳嗽12天，武漢直接接觸史。圖2-A為CT軸位肺窗：雙肺散在多發斑片、肺段、肺葉分布磨玻璃及混合密度病灶；圖2-B為局部放大的冠狀位重建圖，胸膜下區域大片狀網格影（鋪路石征）；圖2-C、D為冠狀位肺窗及縱膈窗：雙肺多發病灶，左肺部分病灶內見充氣支氣管征，左肺下葉部分實變。

3 討論

目前對COVID-19患者最常用的確診方法為咽拭子核酸檢測，臨床上存在部分COVID-19患者在前期診斷中多次咽拭子核酸檢測陰性。影像學表現：X線平片對于發現早期病變及對比肺內病灶變化無優勢，僅在無CT掃描儀的基層單位及危重病人床旁攝片時采用；CT檢查對COVID-19患者診斷及治療具有重要指導意義。各型COVID-19患者影像表現略有不同，輕型COVID-19患者無影像學表現。總結本研究收集的53例普通型和重型COVID-19患者影像學特征如下：①病灶的分布及數量：普通型患者病變多為單、雙肺胸膜下區域單發或多發病變，病程進展快，短期復查病灶數量及范圍迅速擴展，常累及3個肺葉以上；而重型患者病變常呈雙肺多發病變，多同時累及多個葉段的胸膜下及支氣管血管束周圍。②密度：普通型及重型患者病變均可以表現為磨玻璃密度及混合密度影，但單純磨玻璃密度影在普通型更常見。③形態及邊界：主要表現為結節狀及片狀密度影，邊界常清晰，隨著病情進展邊界可逐漸模糊。④其它征象：網格影-部分COVID-19患者CT圖像胸膜下見磨玻璃密度影，其內有增多的血管影表現為網格狀，類似于“鋪路石征”，因為COVID-19病毒和其它病毒性肺炎相似，主要累及肺間質。條索影在COVID-19患者中亦常見，而實變及充氣支氣管征常見于進展期患者。⑤肺外表現：縱隔淋巴結腫大及胸腔積液均罕見。重型患者肺部炎癥指數明顯高于普通型患者，差異有統計學意義，說明在一定范圍內患者肺部CT炎癥指數越高，相應臨床分型越重。

綜上所述，COVID-19患者多具有明確的流行病學史及特征性的臨床癥狀，不同臨床分型之間存在差異；患者肺部炎癥病灶進展快速，且不同臨床分型CT特征不一，CT檢查對早期診斷、隨訪復查及指導臨床診療均有重要意義。