麻黃連翹赤小豆湯加減治療糖尿病合并掌跖膿皰病的體會

王金玲

（北京中醫醫院延慶醫院，北京 102100）

0 引言

掌跖膿皰病是手掌、足跖反復發作的紅斑上出現無菌性的小膿皰，可伴角化和脫屑，具體病因尚不清楚，現代醫學治療多以維A酸、皮質類固醇激素口服，配合外用藥膏，但該病對多種治療均抵抗，反復發作、纏綿難愈，嚴重影響患者的工作生活。《傷寒論》記載麻黃連翹赤小豆湯由麻黃、生梓白皮、生姜、連翹、杏仁、赤小豆、甘草、大棗等組成，筆者應用麻黃連翹赤小豆湯加減治療糖尿病合并掌跖膿皰病1例，收到滿意療效，匯報如下。

1 病因病機

中醫沒有掌跖膿皰病的病名，因臨床癥狀與“瘑瘡”相似，大都以“瘑瘡”論治。“瘑瘡”最早在東晉葛洪的《肘后方.治卒得瘑癬疥瘡方第四十九》[1]，書中記載：“瘑瘡常對在兩腳”、“腰腳以下名為瘑”。

中醫認為“瘑瘡”主要的核心病機是濕熱蘊阻中焦、復感外邪，內因多為恣食辛辣厚味或飲不節，傷及脾胃；外因為感暑濕火毒等。[2]糖尿病在中醫屬于“消渴”范疇，飲食不節是糖尿病的主要誘發因素之一，過食肥甘醇酒厚味，中焦脾胃運化失常，積熱內蘊、化燥傷津而成。同時，皮膚感染性疾患又是糖尿病常見并發癥，因此治療糖尿病合并掌跖膿皰病時不同于沒有基礎病的患者，既要清熱解毒，又要顧護脾胃。

2 治療方法

張仲景的《傷寒論》中第262條：“傷寒，熱瘀在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”，麻黃連翹赤小豆湯有解表散邪、清熱、利濕、退黃之效，與瘑瘡病的病機相符，方中連翹苦寒，既能清心火利尿通淋，又能消散癰腫；桑白皮性寒入肺而清熱；麻黃解表發汗，使風寒濕邪從外而散、氣暢而血行；杏仁宣降肺氣，由內而外，緩開腠理、發散表邪；麻黃和杏仁這兩味藥一宣一降，肺表開、水道通，使濕熱之邪從汗、小便排，給邪以出路，符合“開鬼門、潔凈府”之意；赤小豆清熱解毒利濕，活血祛瘀通絡。《神農本草經》記載：“（赤小豆）主下水，排癰腫膿血”[3]；生姜、大棗既可調和營衛，同時顧護脾胃；生甘草清熱解毒、調和諸藥。全方協同可解表散邪，內泄濕熱，兼以散結和營。

3 病例介紹

初診日期：2019年11月2日，患者姓名：程某，性別：女，年齡：58歲，主訴：手掌、足底膿皰2月，病史：既往糖尿病10年，目前口服降糖藥治療，血糖控制差，空腹血糖10～15 mmol/L，餐后2小時血糖12-18 mmol/L，近2月手掌大魚際、足底起皮疹，開始為單個紅色皰疹、逐漸增多成片，且化膿成皰、嚴重時膿破流出，口干，飲食好，大便日行1次、開始稍干，尿不黃，夜眠可，曾到皮膚病專科就診，診斷為：掌跖膿皰病，予以中藥口服及外用藥物治療，效差，來診要求口服中藥治療。中醫四診：舌質淡紅有裂紋苔薄，脈沉細數。診斷：

西醫：①掌跖膿皰病；②糖尿病；中醫：皮膚病類（瘑瘡）（氣陰兩虛證、濕熱瘀毒），處方：麻黃連翹赤小豆湯加味：蜜麻黃6 g、連翹15 g、赤小豆15 g、蜜桑白皮15 g、丹參15 g、天花粉15 g、敗醬草15 g、大棗6 g、蒲公英15 g、牡丹皮15 g、黃芪（生）30 g、杏仁9 g、生薏苡仁30 g、干石斛15 g、白芷9 g、生姜6 g、大棗6 g。7劑水煎服，一次400 mL，日兩次。飲食清淡，禁食辛辣肥甘厚味，保持皮疹局部皮膚清潔，見圖1。

二診日期：2019-11-11，患者服前方時局部未用藥物涂搽，手足膿皰明顯減輕，自查空腹血糖8.6 mmol/L，餐后2小時血糖10.4 mmol/L，口不干，飲食好，大便日行1次、成形，尿不黃，夜眠可，舌質淡紅有裂紋苔薄根部稍厚，脈沉細數，前方去天花粉，加澤瀉9 g，7劑水煎服，一次400 mL，日兩次；

圖1 治療前足跎膿皰病圖示

三診日期：2019-11-18，患足底膿皰消失、膚色紅嫩，左側大魚際少許膿皰，飲食、二便調，夜眠安，舌質淡紅苔薄，脈沉細。前方去澤瀉9 g加黑順片5 g先煎，14劑水煎服，一次400 mL，日兩次，見圖2。

圖2 治療后足跎膿皰好轉圖示

隨訪日期：2020年3月10日患者服完中藥后手掌、足底膿皰完全消失，手部皮膚如常，足底皮膚稍紅，自查空腹血糖7.5 mmol/L，餐后2小時血糖9.7 mmol/L，囑其糖尿病飲食，加強運動，檢測血糖，保持皮膚清潔。分析：患者既往糖尿病10年，口干，舌質淡紅有裂紋，久病耗氣傷陰致氣陰兩虛，脾虛、運化失職，水谷不得常化積濕生熱，《黃帝內經》指出：“熱勝則肉腐，肉腐則為膿”。《外科啟玄》云“脾主四肢，因脾中有濕熱，故能腐諸物是也”，故手掌、足底見膿皰。治以麻黃連翹赤小豆湯清熱利濕，敗醬草、蒲公英、白芷清熱解毒排膿外出，黃芪益氣脫毒，天花粉、石斛養胃陰，后期膿消加少許黑順片溫陽以防寒涼之藥傷及脾陽。諸藥合用，標本同治，療效顯著。

4 討論

麻黃連翹赤小豆湯集“發”“清”“養”三法于一體，《傷寒論》記載麻黃連翹赤小豆湯由麻黃、杏仁、連翹、甘草、赤小豆、生姜、生梓白皮、大棗等組成，是治療風濕熱邪郁蒸不解的代表方劑[4-7]，屬表里雙解劑，方中麻黃、杏仁、赤小豆宣肺利水，可以用于內科的急、慢性腎小球腎炎、黃疸性肝炎，皮膚科的濕疹、蕁麻疹、痤瘡、蕁麻疹[8-12]。而掌跖膿皰病屬于皮膚科疑難之證，尤其合并糖尿病患者，病機總屬本虛標實，氣陰兩虛為本，濕熱壅盛為標，治則上標本兼顧，既要清熱解毒又不能過于苦寒傷及陽氣，筆者認為麻黃連翹赤小豆湯清熱除濕、調和營衛，祛邪而不傷正，適用于有基礎病變的各種皮膚疾病治療。臨床上針對水腫病，膿毒甚者，當重用紫花地丁、蒲公英清熱解毒；濕熱糜爛者，加土茯苓；風盛者，加白鮮皮；血熱而紅腫，加丹皮；大便不通者，加大黃、芒硝；癥見尿痛、尿血，如石韋、大薊、薺菜花等。筆者根據自己的臨床經驗對麻黃連翹赤小豆湯加減治療糖尿病合并掌跖膿皰病的體會進行了分享總結，還有許多不足之處。