擇期、急診腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性重癥膽囊炎的臨床對比

李兆云，徐彪炳

（安徽省舒城縣人民醫院，安徽 六安 231300）

0 引言

急性膽囊炎是普外科常見疾病，據調查顯示，成年人群中，存在膽結石的比例為15%，其中，4%左右的患者每年可出現急性膽囊炎癥狀，而在發達國家，其比例還要更高。在臨床治療上，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已經成為臨床治療的金標準，具有恢復速度快、住院時間短、術后疼痛程度輕等顯著特點。一般觀點認為，對急性膽囊炎患者可先采取保守治療，預防炎癥并發癥發生，6-8周后安排LC治療。在最初24-48 h內，70%以上的患者對藥物治療反應較好，但LC仍被認為是治療有癥狀的急性膽囊炎的最佳方案。有報道指出，早期行LC治療可減少術中組織黏連，術后疼痛更輕，康復進程更快[1]。但對于老年患者，就診多不及時，或內科保守治療效果不佳，易出現重癥膽囊炎，不得不手術干預。但此類患者多存在慢性基礎疾病，急診手術禁忌較多，難以獲得合適的手術條件。故在老年急性重癥膽囊炎患者手術治療的時機把握上，尚存在一定爭議。隨著“經皮膽囊穿刺造瘺術（PC）”的技術開展，本文將對老年急性重癥膽囊炎患者分別急診LC、急診PC+擇期LC治療，對比其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1月至2020年1月我院治療的120例老年急性重癥膽囊炎患者。根據其手術時機不同，將其分為兩組。急診組60例，男36例，女24例，年齡64～89歲，平均（72.92±4.04）歲，合并癥：高血壓5例，糖尿病14例，高血脂癥3例。擇期組60例，男37例，女23例，年齡63～87歲，平均（71.98±4.26）歲，合并癥：高血壓6例，糖尿病13例，高血脂癥4例。納入標準：①確診為重癥急性結石/非結石性膽囊炎；②年齡60周歲以上；③具備經皮膽囊穿刺造瘺術（PC）、LC指征；④已簽署知情同意書。排除標準：①免疫系統、內分泌系統、血液系統疾病患者；②惡性腫瘤患者；③其他重要臟器功能障礙患者；④合并膽總管結石、急性膽管炎患者；⑤存在彌漫性腹膜炎患者等。

1.2 方法。急診組患者采取急診LC治療，具體方法：采取仰臥位，在全麻狀態下手術，三孔法操作。首先于臍部作適當切口，建立人工氣腹，氣腹壓12～14 mmHg，置入腹腔鏡，探查腹腔。作相關操作孔，置入手術器械，松解黏連，進行膽囊減壓，對膽囊三角進行解剖，使膽囊動脈、膽囊管、肝總管等充分暴露。使用可吸收夾夾閉膽囊管和膽囊動脈并切斷。分離膽囊床，自漿膜下剝離膽囊，及時電凝止血。取出膽囊組織，使用生理鹽水反復沖洗腹腔，置入引流管關腹。擇期組患者采取急診PC+擇期LC治療，具體方法：患者采取仰臥位，進行局部麻醉，在B超引導下，進行定位、穿刺，路徑為經皮經肝路徑，在膽囊內置入8-Fr穿刺管，使用注射器回抽，見有膽汁流出后，將穿刺管妥善固定，連接引流袋。使用生理鹽水每日沖洗。6-8周后，安排LC治療，操作方法與急診組一致。

1.3 評價標準。①對比兩組的手術相關指標，包括手術時間、出血量、總住院時間。②對比兩組患者的中轉開腹率、膽囊壞疽率、死亡率。③對比兩組患者的術后并發癥情況。

1.4 統計學分析。采取SPSS 22.0進行數據處理，計數資料、計量資料分別使用（%）、（）表示，采取t檢驗。P＜0.05表示差異，有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標對比。擇期組患者的手術出血量明顯優于急診組（P＜0.05）；兩組患者手術時間、住院時間無明顯差異（P＞0.05）（擇期組以兩次治療總時間統計），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比（）

表1 兩組患者手術相關指標對比（）

2.2 中轉開腹率、膽囊壞疽率、死亡率對比。兩組患者中轉開腹率、ICU治療率、死亡率均差異明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者中轉開腹率、膽囊壞疽率、死亡率對比[n（%）]

2.3 術后并發癥對比。急診組術后并發癥率為45%，擇期組為26.67 %，差異明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥對比[n（%）]

3 討論

急性膽囊炎是一種常見急腹癥，在醫院腹痛患者中占比約為3%～10%，大部分患者為結石性膽囊炎[2]。研究發現，老年人群發生急性結石性膽囊炎的風險更高，具有較高的膽囊壞疽、穿孔等并發癥風險，死亡率相對較高。近年來，隨著腹腔鏡技術的成熟、設備的更新以及臨床經驗的積累，LC是治療急性膽囊炎的主要方案。有研究認為，一旦確診為急性膽囊炎后，應盡早開展LC治療，疾病初期膽囊管炎癥反應及膽囊水腫較輕，病變組織疏松，粘連較少，解剖結構清晰，更容易分離相關組織[3]。但對于老年患者等特定人群，由于對疼痛不敏感，就診時發病時間多超過48 h，甚至一周以上，肝膽三角區多形成致密粘連，造成手術難度增大，強行切除膽囊易造成膽道損傷。且該類患者常合并急、慢性內科疾病，就診時不具備急診手術條件，手術、麻醉風險較高，故目前在治療方式的選擇上存在一定爭議。有報道指出，急診LC治療老年重癥急性膽囊炎患者的死亡率高于擇期LC患者[4]。

在本次研究中，擇期組患者的手術出血量明顯優于急診組（P＜0.05）；兩組總住院時間、總住院時間無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者中轉開腹率、死亡率差異明顯（P＜0.05）；急診組術后并發癥率為45%，擇期組為26.67%，差異明顯（P＜0.05）。表明與急診LC相比，急診PC+擇期LC治療患者的手術風險更小，且術后并發癥更少。與急診LC相比，擇期手術可預留更多的時間進行術前檢查及準備，同時可避免手術創傷導致患者原有基礎疾病加重，造成嚴重后果[5]。通過急診開展PC治療，在低創傷的情況下及時進行膽汁引流減壓，從而迅速緩解患者炎癥反應，控制病情進展。在麻醉層面上相比較，急診LC需要在應急狀態下行全身麻醉，而急診PC只需在局麻下進行，對患者的影響小，明顯有利于降低手術風險[6]。

通過對比發現，對于老年急性重癥膽囊炎患者，急診PC+擇期LC明顯優于常規急診LC，可明顯降低麻醉與手術風險，減少并發癥發生率。