基于每搏輸出量最大化的目標導(dǎo)向液體治療在斷指再植手術(shù)中的應(yīng)用

何小義 鄒學(xué)軍 劉格

三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院麻醉科（湖北宜昌443001）

目標導(dǎo)向液體治療（goal-directed fliud therapy，GDFT）是加速康復(fù)外科（ERAS）中重要的液體治療策略，該策略通過監(jiān)測血流動力學(xué)指標，根據(jù)患者全身情況和容量狀態(tài)進行個性化輸液，將患者的心輸出量和組織氧供提高到最佳狀態(tài)，維持血流動力學(xué)平衡［1］，改善手術(shù)患者的預(yù)后［2-3］，GDFT目前主要用于危重癥患者及全麻手術(shù)患者，在中小手術(shù)或區(qū)域阻滯中鮮有報道［4］。本研究將基于每搏輸出量最大化的目標導(dǎo)向液體治療應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯下斷指再植手術(shù)中，觀察其對患者血流動力學(xué)和炎性因子水平變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月至2020年3月本院在臂叢神經(jīng)阻滯下行斷指再植手術(shù)患者40 例，年齡16 ～60 歲，ASAⅠ-Ⅱ級，受傷時間6 h 以內(nèi)，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為兩組：常規(guī)補液組（C 組）和目標導(dǎo)向液體治療組（G 組），每組20 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者入室后開放靜脈，3 mL/min鼻飼氧，連接LIFEGARD ICG 無創(chuàng)心阻抗血液動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）等指標。應(yīng)用超聲儀在超聲引導(dǎo)下行肌間溝入路單次臂叢神經(jīng)阻滯，局麻用藥為1%利多卡因+0.5%羅哌卡因混合液20～25 mL。阻滯成功的標志為：患者訴麻醉側(cè)上肢麻木并且上肢抬起時沉重感直至上肢不能抬起，患肢表淺血管擴張，對疼痛刺激反應(yīng)消失，所有患者均由同一組麻醉醫(yī)生實施臂叢神經(jīng)阻滯。

1.3 圍術(shù)期容量管理方法所有患者入室后以3 mL/（kg·h）持續(xù)輸注靜滴乳酸鈉林格注射液。常規(guī)補液組：根據(jù)患者血壓、心率等血流動力學(xué)指標行常規(guī)液體治療，即：輸入液體總量＝術(shù)前及麻醉手術(shù)中生理需要量+圍術(shù)期液體再分布量+失血量。術(shù)前及麻醉手術(shù)中生理需要量根據(jù)“4-2-1”法則以平衡液補充。維持血壓（收縮壓90 ～120 mmHg/舒張壓60 ～75 mmHg）或不低于基礎(chǔ)值的20%。當(dāng)血壓低于基礎(chǔ)值的20%時給予快速補液治療，必要時給予血管活性藥物甲氧明治療。目標導(dǎo)向液體治療組：SV 為監(jiān)測指標，在5 ～10 min 內(nèi)給予約200 ～250 mL 的液體進行沖擊試驗，若SV 迅速升高超過10%，則表明患者的前負荷過低，容量不足，重復(fù)該實驗直至SV 的升高＜10%，此時即為患者容量的SV最大化。兩組患者術(shù)中均采用膠體液和晶體液聯(lián)合輸注，快速補液時使用膠體羥乙基淀粉（130/0.4），維持輸注時以晶體液為主。

1.4 觀察指標分別記錄入室后基礎(chǔ)值（T0）、手術(shù)開始即刻（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）共3 個時間點的MAP、SV、CO 值，在T1、T2兩個時間點各抽取橈動脈血兩管，一管立即檢測血乳酸值（BL），對另一試管的血液標本儲存在-80 ℃冰箱，1 周內(nèi)用ELISA法檢測IL-1β、IL-10 值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩樣本均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計數(shù)資料采用行列表的χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較G 組與C 組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)前禁食水時間及手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data between normal control group and goal-directed fluid therapy group±s

表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data between normal control group and goal-directed fluid therapy group±s

注：G 組與C 組比較，P ＞0.05

別（男性/別女） （年歲齡）體（質(zhì)kg）量 術(shù)時前間禁（食h）水 手（術(shù)mi時n）間組C 組G 組14/6 15/5 38.7±10.0 42.1±9.0 68.4±12.6 63.9±10.9 6.0±2.8 6.3±1.7 160.0±60.6 155.0±57.0

2.2 兩組患者術(shù)中晶體液膠體液用量比較G 組與C 組患者比較，術(shù)中晶體液輸入量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），G 組術(shù)中膠體輸注量明顯大于C 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中晶體液、膠體液用量比較Tab.2 Comparison of crystal liquid，colloidal liquid and dexmedetomide between normal control group and goaldirected fluid therapy group ±s

表2 兩組患者術(shù)中晶體液、膠體液用量比較Tab.2 Comparison of crystal liquid，colloidal liquid and dexmedetomide between normal control group and goaldirected fluid therapy group ±s

注：G 組與C 組比較，aP ＜0.05

別晶體液量（mL） 膠體液量（mL）組740±319445±156組C G 組725±166 770±115a

2.3 兩組患者的血流動力學(xué)指標比較組內(nèi)比較，與T0時刻比較，G 組患者T1、T2時刻MAP、SV、CO 明顯增加（P＜0.05）；組間比較，與C 組患者T1、T2同時刻比較，G 組MAP、SV、CO 明顯增加（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的血流動力學(xué)指標比較Tab.3 Comparison of hemodynamic index between normal control group and goal-directed fluid therapy group x±s

2.4 兩組患者動脈血Lac、IL-1β、IL-10 比較與T1時刻比較，C 組患者T2時刻Lac、IL-1β、IL-6 升高明顯（P＜0.05）。G 組患者T2時刻三項指標較T1時刻增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。G 組患者與C 組患者在T2時刻三項指標比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者動脈血Lac、IL-1β、IL-10 的比較Tab.4 Comparison of Lac，IL-1β，IL-10 between normal control group and goal-directed fluid therapy group x±s

3 討論

斷指再植技術(shù)目前已發(fā)展成手外科較成熟的技術(shù)之一，不斷提高斷指再植成活率是需要臨床醫(yī)師關(guān)注的問題［5］。影響再植成活率的因素較多，包括致傷特點及就診時間、再植手術(shù)及術(shù)后護理、患者的心理因素以及術(shù)中長時間止血帶應(yīng)用引起的肢體再灌注損傷等因素［6］。斷指患者在術(shù)前已經(jīng)存在失血、失液，有效循環(huán)下降，而且斷指的患者會出現(xiàn)不良的情緒，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮可引起外周血管收縮，微循環(huán)灌注不足［7］。圍術(shù)期過多或過少補液均會對患者造成不利影響［8-9］。

GDFT 是指通過監(jiān)測血流動力學(xué)等指標判斷患者對液體的需求，指導(dǎo)術(shù)中液體及血管活性藥物的應(yīng)用，達到最優(yōu)組織灌注，減少炎癥反應(yīng)及改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)中維持相對高水平的CO 有利于手指末梢的血液循環(huán)及保證充足的血供氧供，減少無氧代謝的發(fā)生［9-10］。上肢止血帶的應(yīng)用使骨骼肌產(chǎn)生大量的乳酸，通過監(jiān)測動脈血乳酸值，可了解缺血肢體微循環(huán)灌注不足情況，判斷患者預(yù)后［11-12］。

本研究將目標導(dǎo)向液體治療應(yīng)用于斷指再植術(shù)中，通過比較術(shù)前術(shù)后的動脈血乳酸，顯示常規(guī)補液組手術(shù)結(jié)束時乳酸明顯升高，而目標導(dǎo)向組手術(shù)結(jié)束時乳酸值和術(shù)前比僅略有升高，且和對照組比差異有顯著性，提示采用每搏量最大化的液體管理策略能動態(tài)優(yōu)化微循環(huán)灌注，減輕止血帶遠端缺血缺氧的表現(xiàn)［13］。IL-1β為一種促炎活性因子，能誘導(dǎo)T、B 淋巴細胞等多種細胞產(chǎn)生細胞因子IL-6、TNF-α等［14-15］。本組結(jié)果提示GDFT 用于斷肢再植手術(shù)中可以明顯抑制炎癥因子的表達水平。

因此，基于每搏量最大化的GDFT 應(yīng)用于斷指再植手術(shù)中，能維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，促進微循環(huán)灌注，抑制炎癥因子的產(chǎn)生，減輕止血帶引起的缺血再灌注損傷反應(yīng)。