經胸鎖乳突肌肌間入路行單側甲狀腺癌根治術的安全性及可行性分析

陳敏龍 鄭中秋 謝伯劍

近年來，隨著超聲及超聲引導下細針穿刺等技術的不斷發展，甲狀腺癌的診斷率明顯上升[1-2]。根治性手術目前仍是甲狀腺癌的主要治療方法。現代甲狀腺手術在追求腫瘤完整切除的同時，越來越注重手術微創及術后的美容效果和頸前區軟組織功能保護。傳統頸前正中入路手術方式具有易操作、離甲狀腺距離近、創傷小、安全性高等優點，但瘢痕隱蔽性差，美容效果欠佳，而且改變頸前原本解剖結構，易造成術后吞咽牽拉感和頸部壓迫感等不適[3]。胸乳入路、全乳暈入路、腋窩入路、腋乳入路等全腔鏡下甲狀腺手術可達到頸部完全無瘢痕，美容效果佳，但均存在手術路徑長、術后皮瓣區域疼痛等缺點，且對手術技巧要求較高，均要求腔鏡特殊器械，難以在基層醫院全面推廣。基于此，本研究旨在探討經胸鎖乳突肌肌間入路行單側甲狀腺癌根治術的安全性及可行性，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年1至6月浙江省臺州醫院收治的甲狀腺癌患者60例，均行甲狀腺癌根治術治療。納入標準：（1）術前甲狀腺B超檢查提示為單側甲狀腺癌或穿刺明確為單側乳頭狀癌；若存在對側結節，則對側結節考慮良性，且與患者及家屬溝通好當次手術暫不處理；（2）B超及CT檢查均未提示腫瘤腺外侵犯或側頸區淋巴結轉移。排除標準：（1）甲狀腺二次手術或局部復發患者；（2）雙側甲狀腺癌或單側甲狀腺癌需要同時處理對側甲狀腺結節患者；（3）有化療病史或頸部放療病史。其中30例患者采用傳統經頸前正中入路方式手術，為對照組；另30例患者采用經胸鎖乳突肌肌間入路方式手術，為觀察組。兩組患者性別、年齡、腫瘤最大徑比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、腫瘤最大徑比較

1.2 手術方法 觀察組經胸鎖乳突肌肌間入路，采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位。頭稍偏向健側，切口選擇胸骨切跡上方1～2 cm處，從胸鎖乳突肌胸骨頭外側向外弧形延伸約4～6 cm，依次切開皮膚及頸闊肌，向上下分離皮瓣，電刀分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭的自然間隙，分離肩甲舌骨肌內側，在頸內靜脈內側將頸前帶狀肌提起，拉鉤將肩甲舌骨肌向外上牽拉，游離顯露甲狀腺外側，離斷甲狀腺下極血管，超聲刀離斷甲狀腺峽部與對側腺葉連接處，將甲狀腺上極向外側牽拉，脫帽法游離甲狀腺上極，將腺葉向內下翻轉，尋找并顯露喉返神經，將甲狀腺腺體完整切除并清掃中央區淋巴結。

對照組經頸前正中入路，采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位。取胸骨切跡上方2～3 cm弧形切口，長約5～7 cm，根據術中情況適當調整切口長度，依次切開皮膚、皮下組織及肌肉，打開頸白線，首先游離甲狀腺外被膜，術中顯露甲狀腺后，首先游離甲狀腺上極及血管，超聲刀凝閉血管。然后將腺體側葉向內下翻轉，在入喉處尋找并顯露喉返神經。離斷下極及甲狀腺下靜脈，結扎靜脈斷端，最后切除腺體及峽部，并清掃中央區淋巴結。術中盡量保護喉返神經和甲狀旁腺。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者的手術時間、術后引流量、拔管時間、清掃淋巴結數目及手術并發癥發生情況。手術時間采用麻醉記錄單數據，術后引流量采用護理記錄單數據。術后3個月電話回訪，記錄患者主觀感受（是否有切口疼痛感、麻木感、吞咽異物感）及切口滿意度。切口滿意度評價采用自制量表，分為很滿意、基本滿意、一般、不滿意。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術過程均順利，臨床資料均完整記錄。觀察組26例患者接受回訪，對照組24例患者接受回訪。

2.1 兩組患者手術時間、術后引流量、拔管時間、淋巴結清掃數目比較 兩組患者術后引流量、拔管時間、淋巴結清掃數目比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），觀察組患者手術時間長于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術時間、術后引流量、拔管時間、淋巴結清掃數目比較

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 兩組患者術后并發癥發生情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者術后3個月主觀感受及切口滿意度優于對照組（均 P＜0.05），見表3～5。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例（%）]

表4 兩組患者術后主觀感受比較[例（%）]

表5 兩組患者術后切口滿意度比較[例（%）]

3 討論

傳統經頸前正中入路甲狀腺癌根治術目前仍是甲狀腺惡性腫瘤的最常用的手術方式[4]。經胸鎖乳突肌肌間入路由于從側方暴露甲狀腺腺體，操作器械無法跨過氣管，因此適用于單側甲狀腺手術。筆者所在科室自2020年1月開始施行經胸鎖乳突肌肌間入路單側甲狀腺癌根治術，本觀察組均是腫瘤最大徑在1 cm左右的確診甲狀腺癌患者，結果顯示，觀察組與對照組在年齡、性別、腫瘤最大徑、術后引流量、拔管時間、淋巴結清掃數目等比較差異均無統計學意義，提示兩種入路方式針對特定的甲狀腺惡性腫瘤能夠達到同樣的根治程度。在手術時間上，觀察組患者手術時間長于對照組，差異有統計學意義，但絕對值只相差7 min，這可能與術者的學習曲線有關。由于胸鎖乳突肌肌間入路手術是在胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間的自然間隙分離，手術結束后無需縫合，相對傳統入路減少了縫合頸白線的時間，相信隨著學習曲線的延長，手術時間還存在一定的縮短空間。

在手術并發癥方面，兩組患者無統計學差異。兩組均有1例出現淋巴漏，均在術后第1天發現，予對癥禁食、補液后自行停止，并分別于術后第4天、第5天拔除頸部引流管。對照組有3例、觀察組有2例患者在術后發現聲音嘶啞，在術后3個月回訪時僅觀察組1例患者仍存在輕度聲音嘶啞癥狀，但術中均全程暴露喉返神經，未發現喉返神經結構損傷，可能與術中牽拉或電刀熱灼傷引起神經功能暫時性損傷有關。

現代甲狀腺手術在追求腫瘤完整切除的同時，越來越注重手術微創、術后的美容效果及頸前區軟組織功能的保護。傳統頸前正中入路甲狀腺手術操作簡便，安全性高，但不可避免地破壞頸前解剖結構，造成頸白線與皮膚及氣管、頸前帶狀肌與皮膚及氣管的瘢痕粘連，會導致患者術后出現吞咽異物感、壓迫感、牽拉感等[3，5-6]。經胸鎖乳突肌肌間入路甲狀腺手術是傳統頸前正中入路術式基礎上的改良，其不僅保留傳統正中入路術式操作簡便性、微創性、徹底性及安全性，且從胸鎖乳突肌肌間自然腔隙側方入路手術，不破壞頸前帶狀肌及其前方的解剖結構，理論上不會造成術后吞咽動作牽拉頸前皮膚，可有效保護頸前區軟組織功能，且切口位于側方，便于衣領遮擋，美容效果更佳；同時頸部運動張力對側方切口影響較小，更有利于術后切口美容愈合。

綜上所述，經胸鎖乳突肌肌間入路行單側甲狀腺癌根治術具備傳統頸前正中入路手術的操作簡便性、微創性、徹底性及安全性，且美容效果更佳，可更好保護頸前區軟組織功能，患者滿意度高，值得臨床推廣。