隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)結(jié)合超聲引導下泡沫硬化劑注射治療隱靜脈合并GV功能不全的療效觀察

董陽民 王林君 王松茂 蔣煥樂 孟路陽 田坤

Giacomini靜脈（Giacomini vein，GV）是 1873年 Giacomini醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的，有流行病學調(diào)查顯示GV在人群中存在的比例為2.5%～86.0%[1-3]。GV是由小隱靜脈發(fā)出，從后內(nèi)側(cè)向前上匯入大隱靜脈、股靜脈、大腿肌肉間靜脈，常被認為是溝通大隱靜脈與小隱靜脈的靜脈血管。有研究認為其病理學機制可能是將大隱靜脈的反流傳導至小隱靜脈，或者將隱腘交界的反流上行傳導至大隱靜脈[1-2]。另有研究報道人群中有將近14%的小隱靜脈直接通過GV匯入大隱靜脈[4-5]。目前臨床上對GV功能不全的研究不多，國外有文獻報道使用腔內(nèi)激光熱力閉合術(shù)或泡沫硬化劑注射治療GV功能不全[5-6]。本院采用超聲引導下泡沫硬化劑注射治療GV功能不全，并與點式剝脫術(shù)治療效果進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2019年12月在杭州市第三人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的隱靜脈合并GV功能不全患者64例（共64條患肢），其中男27例，女37例；年齡 30～81（56.32±11.6）歲；下肢慢性靜脈病變的臨床-病因-解剖-病理生理（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級為 C2～C4 級。所有患者接受常規(guī)隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療，對于GV功能不全，采用超聲引導下泡沫硬化劑注射治療36例（觀察組），點式剝脫術(shù)治療28例（對照組）。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、CEAP分級、隱靜脈功能不全情況等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過，所有患者知情同意。

表1 兩組患者臨床資料比較[例（%）]

1.2 手術(shù)方法 （1）隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)：患者取仰臥位，全麻妥當后消毒鋪巾，于常規(guī)隱靜脈體表投影作切口（大隱靜脈取腹股溝切口，小隱靜脈取腘窩下方切口），游離并結(jié)扎隱靜脈屬支，高位結(jié)扎隱靜脈主干，使用靜脈剝脫導絲（北京普益盛濟科技有限公司）完成隱靜脈主干內(nèi)剝脫，小腿曲張淺靜脈予以點式剝脫術(shù)處理。（2）超聲引導下泡沫硬化劑注射治療：使用2支5 ml注射器分別裝有1 ml 1%聚多卡醇注射液（規(guī)格：2 ml∶20 mg，批號：H20140116，德國 Chemische Fabrik Kreussler&Co.GmbH）與4 ml空氣，采用Tessari法經(jīng)三通器混合制成1∶4泡沫硬化劑5 ml[7]，在超聲引導下進行注射，當整條GV充盈硬化劑后結(jié)束注射，縫合手術(shù)切口，患肢壓力繃帶加壓包扎并維持1周，拆除壓力繃帶后使用抗血栓彈力襪繼續(xù)壓力治療。（3）點式剝脫術(shù)：沿GV走形作數(shù)個小切口，予以曲張靜脈點式剝脫，縫合手術(shù)切口，患肢壓力繃帶加壓包扎并維持1周，拆除壓力繃帶后使用抗血栓彈力襪繼續(xù)壓力治療。

1.3 觀測指標 采用彩色多普勒超聲檢查評估GV及隱靜脈反流情況，采用順行性下肢靜脈造影檢查評估下肢深靜脈通暢及髂靜脈受壓情況，采用CEAP分級法評估下肢靜脈功能。反流評定標準：隱靜脈反流時間＞0.5 s，GV反流時間＞0.5 s。記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、GV閉合率、靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間及費用比較 64例患者均成功完成手術(shù)。觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者住院時間、住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、住院時間及費用比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后VCSS比較 兩組患者術(shù)后3個月VCSS較術(shù)前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；術(shù)前或術(shù)后兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。兩組患者術(shù)后GV閉合率均為100.0%。

表3 兩組患者手術(shù)前后VCSS比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后發(fā)生感染0例，對照組發(fā)生感染1例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3 討論

在下肢淺靜脈系統(tǒng)中，GV生理病理相關(guān)研究較少。部分研究者認為GV可以將大隱靜脈近心端的反流傳導至小隱靜脈，或反向傳導隱腘交界的反流至大隱靜脈[3]，所以很難判斷大、小隱靜脈功能不全合并GV功能不全患者的始發(fā)病變血管。因此，臨床上常將GV功能不全誤認為是隱靜脈曲張表現(xiàn)中的一部分[7]。關(guān)于GV功能不全的治療，有學者采用血流動力學治療策略治療GV功能不全，并取得了良好的效果[8]；Park等[9]使用腔內(nèi)熱力閉合治療GV功能不全，同時給予泡沫硬化劑注射，以輔助治療周邊的曲張靜脈。Guzelmansur等[10]比較了泡沫硬化劑注射與腔內(nèi)熱力閉合治療GV功能不全的效果，結(jié)果顯示兩種治療方式遠期治療效果差異不明顯，但泡沫硬化劑組出現(xiàn)了1例術(shù)后GV再通患者，接受二次硬化劑注射后未見GV再通。然而，我國尚無法實現(xiàn)靜脈腔內(nèi)熱消融導管的醫(yī)保覆蓋，大部分患者仍選擇常規(guī)開放手術(shù)治療下肢靜脈曲張；此外，由于超聲引導下泡沫硬化劑注射的經(jīng)濟與安全性，目前被國內(nèi)外廣泛用于大、小隱靜脈主干及分支的閉合治療[11-13]。本研究比較了泡沫硬化劑注射與點式剝脫術(shù)治療GV功能不全的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲引導下泡沫硬化劑注射治療的手術(shù)時間明顯短于點式剝脫術(shù)，提示超聲引導下泡沫硬化劑注射治療能明顯縮短手術(shù)時間。由于本研究為回顧性分析，缺乏術(shù)后不良反應(yīng)的相關(guān)臨床資料，故不能進一步討論縮短手術(shù)時間對圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生是否有影響。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者在臨床癥狀改善及GV閉合率等方面差異均無統(tǒng)計學意義，提示泡沫硬化劑注射治療GV功能不全的效果與點式抽剝術(shù)相當。

綜上所述，隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)結(jié)合超聲引導下泡沫硬化劑注射治療隱靜脈合并GV功能不全是一種經(jīng)濟、安全可行的治療方案。根據(jù)對GV的現(xiàn)有認知，血管外科醫(yī)師在制定下肢靜脈曲張治療方案時，特別是手術(shù)干預方案，應(yīng)注意對GV功能進行評估，避免遺漏。