上海市某三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)師績(jī)效考核評(píng)估指標(biāo)探索

徐曉波，陳國(guó)強(qiáng)，程純，焦翔，張少明

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)一處，上海 200011；2.海南西部中心醫(yī)院[上海第九人民醫(yī)院集團(tuán)(海南)儋州醫(yī)聯(lián)體]，海南 儋州 571700

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的主體，臨床醫(yī)師是醫(yī)院中最為重要的群體，如何合理有效地做好臨床醫(yī)師績(jī)效考核，對(duì)調(diào)動(dòng)醫(yī)師積極性、提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率有著極其重要的意義。近年來(lái)，國(guó)務(wù)院相關(guān)文件中對(duì)醫(yī)師薪酬和績(jī)效考核明確提出新的要求[1-2]，在公立醫(yī)院診療模式變化、支付方式變化、醫(yī)改不斷深化的新形勢(shì)下，制定新的、系統(tǒng)的、科學(xué)的醫(yī)師考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，合理客觀的評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師的勞動(dòng)付出，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)院綜合實(shí)力，以達(dá)到更好地為患者服務(wù)的最終目的。本研究旨在通過(guò)平衡記分卡原理，建立一套科學(xué)、合理的三級(jí)公立醫(yī)院臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 本研究借鑒平衡計(jì)分卡的原理和思想確立醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)體系。平衡計(jì)分卡作為一種績(jī)效管理及評(píng)價(jià)工具，將評(píng)測(cè)指標(biāo)分為財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)成長(zhǎng)四個(gè)測(cè)評(píng)維度。與傳統(tǒng)體系相比，它更能讓醫(yī)院持續(xù)關(guān)注本身的戰(zhàn)略發(fā)展方向，符合醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)。

1.2 研究?jī)?nèi)容 分析上海某三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)師績(jī)效考核的主要手段，建立臨床醫(yī)師績(jī)效考核指標(biāo)庫(kù)；篩選績(jī)效考核指標(biāo)；確定指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)；試運(yùn)行該體系，根據(jù)專家建議，調(diào)整和完善該績(jī)效考核指標(biāo)體系。

1.3 研究方法

1.3.1 文獻(xiàn)評(píng)閱法 通過(guò)學(xué)習(xí)研究上級(jí)行政部門(mén)醫(yī)療管理文件精神，查閱醫(yī)院醫(yī)師績(jī)效考核相關(guān)文獻(xiàn)，收集臨床醫(yī)師績(jī)效考核的相關(guān)指標(biāo)和遴選方法，結(jié)合現(xiàn)有考核體系，建立初始績(jī)效考核指標(biāo)庫(kù)。

1.3.2 知情人訪談法 確定醫(yī)師績(jī)效考核指標(biāo)體系模型，篩選調(diào)整指標(biāo)。對(duì)職能部門(mén)人員和臨床科室各職級(jí)醫(yī)師進(jìn)行訪談。根據(jù)訪談結(jié)果，依照平衡計(jì)分卡原理歸類，形成一級(jí)維度、二級(jí)維度、三級(jí)維度的臨床醫(yī)師績(jī)效考核指標(biāo)庫(kù)。

1.3.3 德?tīng)柗品?由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和科主任成立咨詢專家小組，開(kāi)展兩輪專家咨詢調(diào)查，確立臨床醫(yī)師績(jī)效考核指標(biāo)體系的各級(jí)各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3.4 層次分析法 指標(biāo)確定后，由專家咨詢小組對(duì)各指標(biāo)重要性進(jìn)行比較打分，用層次分析法測(cè)算每項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。專家的積極性用有效問(wèn)卷回收率表示，專家可靠性用專家權(quán)威系數(shù)表示，專家對(duì)各指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示，專家意見(jiàn)一致性用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗(yàn)，以P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢基本狀況 本研究共咨詢專家83人，其中高級(jí)職稱占88.0%，研究生導(dǎo)師占70.0%，正副科主任占39.8%，行政管理人員占37.3%。問(wèn)卷有效回收率為78.3%，專家權(quán)威系數(shù)0.73。

2.2 指標(biāo)篩選 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合樣本醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)師和科室績(jī)效考核指標(biāo)體系建立初始指標(biāo)庫(kù)，形成具有代表性的4 個(gè)一級(jí)維度、12 個(gè)二級(jí)維度、33 個(gè)三級(jí)維度績(jī)效考核指標(biāo)，其中5個(gè)指標(biāo)適用于外科醫(yī)師考核，3個(gè)指標(biāo)適用于內(nèi)科醫(yī)師考核。明確各項(xiàng)指標(biāo)的定義和數(shù)據(jù)來(lái)源、考評(píng)部門(mén)。將以上指標(biāo)設(shè)計(jì)形成專家調(diào)查問(wèn)卷，邀請(qǐng)專家進(jìn)行評(píng)判，根據(jù)結(jié)果，確定支持率大于70%的21個(gè)三級(jí)指標(biāo)的指標(biāo)庫(kù)，分別屬于4個(gè)一級(jí)維度和7個(gè)二級(jí)維度，見(jiàn)表1。兩輪專家咨詢后獲得4個(gè)一級(jí)維度指標(biāo)，均值4.75，標(biāo)準(zhǔn)差0.36，變異系數(shù)0.08；7 個(gè)二級(jí)維度指標(biāo)均值4.53，標(biāo)準(zhǔn)差0.45，變異系數(shù)0.10；21個(gè)三級(jí)維度指標(biāo)均值4.08，標(biāo)準(zhǔn)差0.51，變異系數(shù)0.12；一級(jí)維度指標(biāo)肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)0.54 (P＜0.01)，二級(jí)維度指標(biāo)肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)0.50(P＜0.01)，三級(jí)維度指標(biāo)肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)0.48(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表1 臨床醫(yī)師績(jī)效考核指標(biāo)

表2 指標(biāo)變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)和一致性檢驗(yàn)結(jié)果

表3 內(nèi)科醫(yī)師的三級(jí)考核指標(biāo)權(quán)重

表4 外科醫(yī)師三級(jí)考核指標(biāo)權(quán)重

2.3 權(quán)重確定 以上指標(biāo)確定后，根據(jù)專家給出重要程度比較結(jié)果，構(gòu)建判斷矩陣，運(yùn)用層次分析法分析結(jié)果數(shù)據(jù)，計(jì)算出各級(jí)各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，構(gòu)建臨床醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)體系。根據(jù)專家反饋意見(jiàn)，對(duì)考核指標(biāo)調(diào)整修訂。因信息數(shù)據(jù)收集原因去除“多學(xué)科協(xié)作診療開(kāi)展”指標(biāo)，最終形成內(nèi)科醫(yī)師的三級(jí)考核指標(biāo)15個(gè)和外科醫(yī)師三級(jí)考核指標(biāo)17個(gè)及權(quán)重。其中，終末指標(biāo)權(quán)重較大的為患者滿意度(0.13)、患者投訴率(0.11) 、住院均次費(fèi)用(0.10)、出院人次(0.10)、醫(yī)療事故差錯(cuò)次數(shù)(0.09)、病史質(zhì)量(0.09)，見(jiàn)表3 和表4。評(píng)估指標(biāo)體系確定后，聯(lián)合績(jī)效辦、醫(yī)務(wù)、院辦等部門(mén)，明確各指標(biāo)評(píng)定方法、考核部門(mén)、目標(biāo)值設(shè)定和數(shù)據(jù)來(lái)源途徑考核。選取4個(gè)科室試運(yùn)行績(jī)效考核指標(biāo)體系，證實(shí)各項(xiàng)指標(biāo)可測(cè)，評(píng)估體系具有可操作性。

3 討論

3.1 建立科學(xué)績(jī)效考核體系的意義 在醫(yī)改不斷深化的新形勢(shì)下，公立醫(yī)院始終應(yīng)當(dāng)把社會(huì)效益放在辦醫(yī)理念的首位，醫(yī)師績(jī)效考核不再是簡(jiǎn)單的效益產(chǎn)出計(jì)算，科學(xué)績(jī)效考核越來(lái)越凸顯其重要性[3]。有效的進(jìn)行臨床醫(yī)師績(jī)效考核，合理體現(xiàn)醫(yī)師勞動(dòng)價(jià)值，可以作為醫(yī)院發(fā)展的指揮棒，起到調(diào)整醫(yī)療結(jié)構(gòu)、改善醫(yī)療服務(wù)的目的[4]。

3.2 建立合理有效的績(jī)效考核體系 傳統(tǒng)績(jī)效考核方式往往較多關(guān)注財(cái)務(wù)指標(biāo)，而平衡計(jì)分卡在一定程度上避免了該項(xiàng)缺陷。平衡記分卡原理從財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)四個(gè)維度進(jìn)行指標(biāo)評(píng)估，部分解決了分配公平性問(wèn)題[5]，能篩選出更多客戶滿意和個(gè)人發(fā)展方面指標(biāo)，使整個(gè)考核體系更符合公益性，更具有積極意義，該方法已在醫(yī)院績(jī)效考核中得到應(yīng)用[6]。

3.3 醫(yī)師績(jī)效考核關(guān)注的新的重點(diǎn)考核指標(biāo) 本研究篩選的部分考核指標(biāo)與傳統(tǒng)的績(jī)效考核指標(biāo)稍有不同內(nèi)容，主要在體現(xiàn)在以下指標(biāo)：

3.3.1日間手術(shù)日間手術(shù)模式通過(guò)優(yōu)化服務(wù)流程，提供一站式服務(wù)，達(dá)到縮短住院時(shí)間、提高醫(yī)療資源使用率、降低醫(yī)療成本的目的，從而改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，部分解決看病難問(wèn)題[8]。上海申康中心積極推進(jìn)日間手術(shù)工作[7]，建議將日間手術(shù)的量作為臨床醫(yī)師績(jī)效考核，以推動(dòng)日間手術(shù)在醫(yī)院的發(fā)展，提高醫(yī)師的參與積極性。

3.3.2 多學(xué)科協(xié)作診療 多學(xué)科協(xié)作診療模式能為疑難復(fù)雜疾病患者提供優(yōu)質(zhì)的精細(xì)化服務(wù)，確定個(gè)性化治療方案，提升就醫(yī)效率和服務(wù)滿意度[9]，也是上海申康醫(yī)院發(fā)展中心所倡導(dǎo)的疾病診療模式。多學(xué)科協(xié)作模式以科室層面開(kāi)展，由醫(yī)師之間自由聯(lián)系組團(tuán)，結(jié)構(gòu)相對(duì)松散。臨床醫(yī)師常常會(huì)因?yàn)槭中g(shù)、教學(xué)、科研的忙碌，而沒(méi)有時(shí)間參加多學(xué)科協(xié)作診療活動(dòng)，或是常常需要加班加點(diǎn)完成此項(xiàng)工作。由醫(yī)院全局管理，提供資金支持和績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，能有效地保障該模式的可持續(xù)發(fā)展。本項(xiàng)指標(biāo)因數(shù)據(jù)抓取問(wèn)題最終未納入本次評(píng)價(jià)體系，預(yù)期在改善信息數(shù)據(jù)系統(tǒng)后，再次加入體系。

3.3.3 臨床路徑入徑率 臨床路徑作為一種病種管理模式，通過(guò)制訂標(biāo)準(zhǔn)化流程，有助于在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同醫(yī)師之間規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，減少差錯(cuò)，提高效率。此外，臨床路徑與疾病診斷相關(guān)分組(DRGS)付費(fèi)制度有許多共同特點(diǎn)，兩者相結(jié)合，相輔相成，可以達(dá)到控制費(fèi)用和指導(dǎo)醫(yī)院評(píng)價(jià)工作的目的[4]。推進(jìn)臨床路徑的優(yōu)勢(shì)很明顯，但是臨床實(shí)際操作中，入徑管理會(huì)增加醫(yī)師的時(shí)間精力成本，增加額外的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)，又會(huì)限制醫(yī)師的個(gè)人醫(yī)療行為，因此醫(yī)院的總體入徑率普遍不高。為了引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑診療，將臨床路徑入徑率作為醫(yī)師個(gè)人績(jī)效考核內(nèi)容，可以發(fā)揮指揮棒效應(yīng)，以期推動(dòng)臨床路徑的開(kāi)展。

3.3.4 三四級(jí)手術(shù)例數(shù)、重點(diǎn)病種收治例數(shù) 三、四級(jí)手術(shù)反映醫(yī)院收治患者的難度水平，重點(diǎn)病種在難度的基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院的學(xué)科專業(yè)特色，兩者對(duì)調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療結(jié)構(gòu)有重要作用。然而高難度的手術(shù)對(duì)醫(yī)師而言，需要花費(fèi)更多的精力。由績(jī)效給予一定傾斜，有助于增加醫(yī)師收治有難度患者的意愿，有助于強(qiáng)調(diào)三級(jí)公立醫(yī)院對(duì)疑難重癥患者的診治。

3.3.5 病史質(zhì)量 目前臨床存在重科研、手術(shù)能力，輕病歷書(shū)寫(xiě)的現(xiàn)象，迫切需要提高醫(yī)師對(duì)病史質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)。病史質(zhì)量是醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)，任何診斷治療的醫(yī)療行為都應(yīng)該反映在患者的病歷中。近年來(lái)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求不斷提高，維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，實(shí)事求是、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v記錄既是患者醫(yī)療質(zhì)量的保證，也是醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療行為的有力支撐。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生政策的不斷完善和醫(yī)改的不斷深化，公立醫(yī)院醫(yī)師績(jī)效考核體系也在探索中不斷改進(jìn)。公立醫(yī)院的臨床醫(yī)師績(jī)效考核體系，應(yīng)當(dāng)以公益性為核心導(dǎo)向，兼顧社會(huì)公共效益與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，使廣大人民群眾滿意。